古麗波斯坦·阿布都肉蘇力 陳大鵬 查天明 桂波 丁夏皓

術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications,PPCs)是胸科手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥,老年人群因衰弱及全身重要臟器功能減退,PPCs發(fā)生率高達22.8%[1],導致住院時間延長,術(shù)后康復進程減緩,嚴重影響預后[2-3]。胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block,TPVB)安全性較高、鎮(zhèn)痛效果可靠,已廣泛應(yīng)用于胸科手術(shù)麻醉管理[4-5]。相關(guān)研究顯示,全麻聯(lián)合TPVB可降低成年病人胸腔鏡肺癌手術(shù)PPCs及術(shù)后房顫的發(fā)生率[6]。既往TPVB對老年病人胸腔鏡下肺部分切除術(shù)PPCs影響的研究樣本量小,證據(jù)力度較低[7]。因此,本研究基于傾向性評分匹配法,探討TPVB對胸腔鏡下肺部分切除術(shù)老年病人PPCs的影響,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為基于傾向性評分匹配的回顧性隊列研究,已獲本院倫理委員會批準(2022-SR-543)?；仡櫺允占驹?021年10月至2022年6月年齡≥65歲且全麻行胸腔鏡下肺部分切除術(shù)的老年病人資料。排除標準:術(shù)前合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙;圍術(shù)期資料缺失;急診手術(shù);既往胸科手術(shù)史。根據(jù)術(shù)前是否行TPVB,將入組人群分為TPVB組和非TPVB組。本研究最終納入818例病人,男387例,女431例,年齡65～89歲,平均(70.0±4.1)歲; 其中TPVB組186例,非TPVB組632例。

1.2 麻醉方案 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲,入室后開放上肢外周靜脈通路,監(jiān)測心電圖、SpO2,橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓。TPVB組病人在超聲引導下行患側(cè)TPVB,第4胸椎水平給予0.375%羅哌卡因15 mL,第7胸椎水平給予0.375%羅哌卡因20 mL。10 min后以冰鹽水測試病人感覺平面,證實目標區(qū)域阻滯有效后行全身麻醉。非TPVB組直接行全身麻醉后進行手術(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)采集 通過電子病歷數(shù)據(jù)庫、手術(shù)麻醉記錄系統(tǒng)及影像科圖像存儲與傳輸系統(tǒng),收集以下資料:術(shù)前一般情況(性別、年齡、身高、體質(zhì)量、合并癥)、術(shù)中信息(手術(shù)類型、手術(shù)時間、液體總出入量、術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥及止吐藥使用情況)、術(shù)后指標(術(shù)后7 d內(nèi)PPCs、平均體溫、補救性鎮(zhèn)痛比例、炎癥指標水平、心血管不良事件發(fā)生情況等)。

1.4 觀察指標 主要結(jié)局指標為老年病人術(shù)后PPCs發(fā)生情況。診斷PPCs是基于術(shù)后7 d內(nèi)病人臨床癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果,其定義為術(shù)后新發(fā)生的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,包括呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、氣胸、支氣管痙攣和吸入性肺炎,并單獨列出肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞作為個別不良事件[8]。肺炎診斷標準參照2015年歐洲聯(lián)合工作組發(fā)布的圍術(shù)期臨床結(jié)局指南,即術(shù)后應(yīng)用抗生素治療可疑感染,且出現(xiàn)以下一種或多種癥狀:新發(fā)咳痰或痰液性狀明顯改變,胸片檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)肺部陰影、實變和空洞,發(fā)熱,WBC>12×109/L[9]。非手術(shù)側(cè)肺發(fā)生胸腔積液或氣胸,才被診斷為PPCs[10]。

1.5 傾向性評分匹配 本研究以術(shù)前是否行TPVB為因變量,以年齡、性別、身高、體質(zhì)量、合并癥、手術(shù)類型為協(xié)變量,采用最鄰近匹配法,卡鉗值取0.1進行1∶1傾向性評分匹配。計算每個協(xié)變量標準化差值絕對值(ASD),評價匹配均衡性。若ASD<0.1,則認為組間基線協(xié)變量的平衡性是可接受的。

2 結(jié)果

2.1 2組基線特征比較 通過傾向性評分匹配法,186例TPVB組病人與186例非TPVB組病人配對成功。匹配前,TPVB組較非TPVB組男性病人比例(57.5%比 44.3%,P=0.002),身高[164.5 (159.0,170.0) 比162.0 (158.0,168.0),P=0.005]及體質(zhì)量[65.5(58.0,72.0)vs62.0(56.0,70.0),P=0.005]均較高。匹配后,2組間基線協(xié)變量的平衡性是可接受的(ASD<0.1),見表1。

表1 傾向性評分匹配后2組基線特征比較(n,%,n=186)

2.2 2組術(shù)中相關(guān)資料比較 匹配后,TPVB組病人術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥用量明顯低于非TPVB組病人(P<0.001),2組病人手術(shù)時長、液體總出入量、術(shù)中止吐藥使用率、肌松拮抗藥使用率及麻醉后恢復室滯留時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 2組術(shù)中相關(guān)資料比較

2.3 2組術(shù)后相關(guān)結(jié)局指標比較 匹配后,2組病人PPCs共發(fā)生91例(24.5%),其中TPVB組37例(19.9%)、非TPVB組54例(29.0%)。與非TPVB組相比,TPVB組病人PPCs發(fā)生率、術(shù)后補救性鎮(zhèn)痛比例及D-二聚體水平均較低(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后相關(guān)結(jié)局指標比較

3 討論

在本研究中,胸腔鏡下肺部分切除老年病人術(shù)前接受TPVB比例為22.74%,經(jīng)采用傾向性評分匹配分析法匹配2組老年病人,得到均衡的研究隊列。結(jié)果提示,術(shù)前行TPVB在降低PPCs的同時,減少胸腔鏡下肺部分切除術(shù)老年病人術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量以及術(shù)后補救性鎮(zhèn)痛比例,有效保障該類病人順利康復。

TPVB通過局麻藥作用于肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)背支及交感鏈,阻止疼痛信號傳導,抑制中樞敏化,從而緩解疼痛,降低機體應(yīng)激水平[11]。針對行胸腔鏡下肺部分切除術(shù)老年病人,術(shù)前焦慮、緊張情緒、手術(shù)操作、術(shù)后疼痛等因素均易引發(fā)老年病人產(chǎn)生強烈應(yīng)激反應(yīng),釋放炎癥因子,加重肺組織損傷,增加PPCs發(fā)生風險[12-13]。一項納入154例胸科手術(shù)老年病人的回顧性研究提示,TPVB可降低PPCs發(fā)生率、麻醉后恢復室期間補救性鎮(zhèn)痛比例及術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù),但接受TPVB老年病人僅34例,且分配并非隨機,結(jié)果可能存在偏倚[7]。本研究顯示,全身麻醉復合TPVB可減少老年病人術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥用量,降低老年病人術(shù)后補救性鎮(zhèn)痛比例。阿片類鎮(zhèn)痛藥物可增加老年病人PPCs發(fā)生風險,延長住院時間[14],而接受TPVB可有效減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量及其帶來的不良反應(yīng)。TPVB提供的有效鎮(zhèn)痛亦可緩解手術(shù)創(chuàng)傷刺激及疼痛所致的機體炎癥反應(yīng),減輕炎癥因子對肺組織的損傷[15],從而降低PPCs發(fā)生率。

本研究首次發(fā)現(xiàn)TPVB能夠降低胸腔鏡下肺部分切除老年病人術(shù)后D-二聚體水平。由于凝血系統(tǒng)的激活,肺癌病人是靜脈血栓栓塞癥(VTE)的高發(fā)人群,加上老年病人常合并糖尿病、心功能不全等基礎(chǔ)疾病,該類人群在接受胸腔鏡手術(shù)后VTE發(fā)生率顯著增加[16-17]。接受TPVB的老年病人術(shù)后D-二聚體水平顯著降低可能與TPVB提供的有效術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān),但尚需開展前瞻性研究進一步證實。

本研究尚存在以下不足之處。首先,本研究雖基于傾向性評分匹配以減少組間偏倚,但仍可能存在未排除的潛在偏倚因素,如缺少病人首次下床活動數(shù)據(jù)。其次,這是一項單中心研究,存在單中心偏倚及回憶偏倚,需開展多中心、大樣本、前瞻性臨床研究,進一步評價TPVB對胸腔鏡下肺部分切除術(shù)老年病人PPCs的影響。

綜上所述,術(shù)前行TPVB可降低胸腔鏡下肺部分切除術(shù)老年病人PPCs發(fā)生率,減少術(shù)中阿片類藥物用量,提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛,降低D-二聚體水平,更利于老年病人康復。