郭佳麗 黃淳 陶子榮 彭伶麗

新型冠狀病毒感染(corona virus disease 2019,COVID-19)由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2) 引起,是我國自成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度極大的急性呼吸道傳染疾病[1]。當(dāng)前我國面臨著老齡化嚴(yán)重、醫(yī)療資源緊缺以及COVID-19導(dǎo)致老年急性呼吸衰竭病人大幅增加等一系列問題,迫切需要優(yōu)化呼吸支持策略,以降低老年病人的重癥發(fā)生率和病死率[2-3]。研究顯示,俯臥位通氣(prone position ventilation,PPV) 是一種對(duì)病人采取俯臥式體位的肺保護(hù)性通氣策略,使背部的肺泡開放,增加肺通氣和血流灌注,改善通氣-血流灌注比,從而有效改善氧合,促進(jìn)病人更好康復(fù),目前已在COVID-19病人中得到廣泛應(yīng)用[4-6]。其中經(jīng)典PPV在臨床應(yīng)用已久,清醒PPV近年來才被用于COVID-19病人[3]。但無論是經(jīng)典或清醒PPV,在實(shí)施過程中都未統(tǒng)一規(guī)范,多憑經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo),該技術(shù)操作不當(dāng),易導(dǎo)致壓力性損傷、面部水腫、骨折等并發(fā)癥[7],甚至引起心律失常、心搏驟停等不良結(jié)局[8]。因此,本研究分別系統(tǒng)檢索清醒PPV和經(jīng)典PPV管理的最佳證據(jù),以期在老年COVID-19病人中規(guī)范開展PPV,并為改善病人的治療效果提供循證護(hù)理實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 提出問題 采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問題開發(fā)工具,按照PIPOST模型[9]提出問題,P(population)為證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群:需要行PPV的新型冠狀病毒肺炎老年病人;I(intervention)為干預(yù)方法:PPV實(shí)施措施及管理;P(professional)為應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員:臨床醫(yī)護(hù)人員;O(outcome)為結(jié)局:PPV的治療效果,包括氧合改善情況[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、PaO2、PaCO2、SpO2等)]、插管率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等;S(setting)為證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所:重癥病房(經(jīng)典PPV)、病房(清醒PPV);T(type of evidence)為證據(jù)類型,包括臨床決策、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)等。

1.2 證據(jù)檢索 按照循證資源6S模型[10]自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索,在指南網(wǎng)中檢索時(shí),英文檢索詞為“prone position/prone ventilation/prone positional ventilation/prone oxygenation/awake prone position ventilation/mechanical ventilation in the prone position” “Corona Virus Disease 2019/COVID-19/2019 novel coronavirus/SARS-CoV-2”“clinical practice/best practice/recommend practice/evidence￣ s￣u￣m￣m￣a￣r￣y￣/￣g￣u￣i￣d￣e￣l￣i￣n￣e￣/￣s￣y￣s￣t￣e￣m￣a￣t￣i￣c review/Meta/consensus”;中文檢索詞為“PPV/經(jīng)典俯臥位/清醒俯臥位/新型冠狀病毒肺炎”“臨床決策/最佳實(shí)踐/證據(jù)總結(jié)/指南/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/系統(tǒng)綜述/薈萃分析/Meta分析/專家共識(shí)”。檢索的數(shù)據(jù)庫包括UpToDate、BMJ Best Practice、循證證據(jù)綜合知識(shí)庫(BMJ clinical evidence)、國際指南網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)網(wǎng)站、蘇格蘭學(xué)院指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國國家指南庫(US National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略護(hù)士注冊(cè)協(xié)會(huì)(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)、醫(yī)脈通、Cochrane Library、JBI CONNECT證據(jù)總結(jié)資料庫、英國胸科協(xié)會(huì)(British Thoracic Society,BTS)、美國胸科協(xié)會(huì)(American Thoracic Society,ATS)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)(European Respiratory Society,ERS)、PubMed、Web of Science、ProQuest、Embase、CINAHL、MEDLINE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普等。檢索時(shí)限為建庫至2023年1月23日。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為新型冠狀病毒肺炎病人;(2)研究?jī)?nèi)容為PPV;(3)文獻(xiàn)類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、推薦實(shí)踐、專家共識(shí);(4)語種為中文或英文。

1.3.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):(1)信息不全、無法獲取全文、重復(fù)發(fā)表或直接翻譯的文獻(xiàn);(2)已被更新的指南;(3)根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),被評(píng)估為質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。

1.4 證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南的評(píng)價(jià)采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ[11](appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ,AGREEⅡ),該系統(tǒng)有6個(gè)維度,23個(gè)條目,條目計(jì)分方式從“很不同意”到“很同意”計(jì)1～7分,按AGREEⅡ給出的公式計(jì)算各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分,通過計(jì)算領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分的個(gè)數(shù)將指南劃分為A、B、C 3個(gè)等級(jí),其中6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%為A級(jí)。專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量分別采用最新版澳大利亞喬安娜布里格斯循證中心(Joanna Briggs Institute,JBI)的專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)工具[12]及系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)工具[13]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 證據(jù)的評(píng)價(jià)過程 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名系統(tǒng)地接受過循證培訓(xùn)的護(hù)理碩士研究生獨(dú)立完成,若有爭(zhēng)議時(shí),通過協(xié)商或由本院循證小組進(jìn)行裁決。

1.6 證據(jù)提取及整合 由2名研究者獨(dú)立提取證據(jù),其他小組成員一起翻譯、整合證據(jù)。證據(jù)整合原則:(1)證據(jù)內(nèi)容一致時(shí),使用專業(yè)性強(qiáng)且語言表述簡(jiǎn)潔、清晰的證據(jù);(2)證據(jù)內(nèi)容互補(bǔ)時(shí),根據(jù)語言邏輯關(guān)系,將證據(jù)進(jìn)行合并;(3)證據(jù)內(nèi)容不一致時(shí),基于循證“6S”證據(jù)模型的優(yōu)先順序,優(yōu)先選用證據(jù)的順序?yàn)檠C證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、權(quán)威證據(jù)及最新發(fā)表的證據(jù)[14];(4)存在內(nèi)容獨(dú)立的條目時(shí),保留原始表述[15]。證據(jù)整合后,根據(jù)JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[9]對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。證據(jù)等級(jí)分為1～5級(jí),1級(jí)為最高等級(jí),5級(jí)為最低級(jí)別。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 根據(jù)制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入9篇文獻(xiàn),文獻(xiàn)篩選的流程見圖1,其中指南6篇,系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇,專家共識(shí)1篇,納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究中共納入6篇指南[8,16-20],均為A級(jí)推薦,其質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2;研究另納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21-22]和1篇專家共識(shí)[3],評(píng)價(jià)結(jié)果顯示文獻(xiàn)質(zhì)量高,均納入。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(n=6)

2.3 證據(jù)匯總 本研究從操作前評(píng)估、操作流程、預(yù)防并發(fā)癥3個(gè)方面匯總了11條清醒PPV證據(jù),見表3;從操作前評(píng)估、操作流程、預(yù)防并發(fā)癥、結(jié)束PPV時(shí)機(jī)、人員監(jiān)管和培訓(xùn)5個(gè)方面匯總了22條經(jīng)典PPV證據(jù),見表4。

表3 老年COVID-19病人清醒PPV管理最佳證據(jù)總結(jié)

表4 老年COVID-19病人經(jīng)典PPV管理最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 完善操作前評(píng)估是安全實(shí)施PPV的前提 本研究中分別總結(jié)了COVID-19老年病人實(shí)施清醒PPV和經(jīng)典PPV的適應(yīng)證、禁忌證以及相關(guān)危險(xiǎn)因素[3,16-7,19,22],多項(xiàng)證據(jù)推薦,醫(yī)護(hù)人員在操作前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面的病情評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果,選擇合適的PPV方式,保證PPV安全高效的實(shí)施。

3.2 規(guī)范的實(shí)施流程是指導(dǎo)PPV的保障 經(jīng)典PPV已經(jīng)在COVID-19所致的急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome,ARDS)中應(yīng)用廣泛,清醒PPV近年來開始被用于COVID-19病人[23],但兩種PPV尚無統(tǒng)一的規(guī)范與流程,尤其是當(dāng)實(shí)施對(duì)象為COVID-19老年病人時(shí)。臨床可以參考COVID-19:插管成人的管理指南[17]中提供的操作視頻,組織相關(guān)培訓(xùn),編寫老年COVID-19病人PPV的操作流程。需要注意的是,老年COVID-19病人的清醒PPV操作流程較經(jīng)典PPV簡(jiǎn)單,但翻身后需要關(guān)注老年病人的自覺舒適性,可以采用軟枕協(xié)助病人的肢體擺放在合適的體位;對(duì)于部分因疾病因素致肢體感覺靈敏性下降的老年病人,需要在翻身前后仔細(xì)檢查有無并發(fā)癥的發(fā)生,如有無眼壓增加等癥狀[16]。老年COVID-19病人因高齡、基礎(chǔ)疾病等因素,實(shí)施經(jīng)典PPV時(shí)難度增加,建議在實(shí)施時(shí),選擇具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì),可以更好地保護(hù)病人,提高經(jīng)典PPV實(shí)施時(shí)的安全性[14,17];老年COVID-19病人經(jīng)典PPV中關(guān)于操作實(shí)施的證據(jù),在應(yīng)用過程中醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)結(jié)合病人個(gè)體之間的差異與臨床情境,制定規(guī)范化操作流程,以指導(dǎo)PPV的實(shí)施。

3.3 密切觀察病情,加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防是管控PPV風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn) 在實(shí)施PPV過程中,醫(yī)護(hù)人員需要密切觀察老年COVID-19病人的病情變化,主要包括翻身前、翻身中、翻身后3個(gè)階段,觀察要點(diǎn)為病人的生命體征、瞳孔意識(shí)、有無躁動(dòng)、管道通暢性、胃腸功能耐受及痰液引流情況,若病人出現(xiàn)病情變化,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,予以緊急處理;在經(jīng)典PPV期間,至少每2～4 h檢測(cè)1次動(dòng)脈血?dú)夥治?可根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整檢測(cè)頻次,清醒PPV期間至少每日1次動(dòng)脈血?dú)夥治?及時(shí)評(píng)估老年COVID-19病人的氧合改善情況[3]。

PPV易導(dǎo)致病人發(fā)生壓力性損傷,有研究顯示,其發(fā)生率為25.7%[24]。建議在PPV實(shí)施的過程中,避免拖、拽等增加摩擦力的動(dòng)作;并對(duì)病人的重點(diǎn)受壓部位預(yù)防性使用敷料,主要包括透明敷料、泡沫敷料、水膠體敷料;眼部可以使病人眼睛閉合并用紗布或貼膜保護(hù)[25]。除壓力性損傷之外,PPV還可能使病人發(fā)生顏面部水腫、管道移位或堵塞、胃內(nèi)容物反流或誤吸、血流動(dòng)力學(xué)紊亂等不良事件,存在較大的護(hù)理難度[26]。建議醫(yī)護(hù)人員充分了解PPV的操作復(fù)雜性,密切監(jiān)測(cè)病情變化,認(rèn)識(shí)到預(yù)防并發(fā)癥的重要性,合理利用證據(jù),減少不良事件的發(fā)生。

3.4 把握PPV操作的結(jié)束時(shí)機(jī) 本研究提供了結(jié)束PPV的時(shí)機(jī),主要取決于病人對(duì)PPV治療的反應(yīng),待評(píng)估病人的氧合指數(shù),病人病情恢復(fù)穩(wěn)定時(shí),即可停止該操作。需注意,當(dāng)PPV對(duì)病人的癥狀改善無效或出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時(shí),也應(yīng)該立即停止PPV,避免對(duì)病人產(chǎn)生繼發(fā)損害。

3.5 監(jiān)管和培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)成員 現(xiàn)有證據(jù)建議建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同合作可以保證病人PPV過程中的安全;同時(shí),需要對(duì)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行定期的培訓(xùn)和考核,規(guī)范成員的操作,提高病人的舒適度,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升[3,17]。

4 小結(jié)

本研究從操作前評(píng)估、操作流程、預(yù)防并發(fā)癥、結(jié)束PPV時(shí)機(jī)、人員監(jiān)管和培訓(xùn)5個(gè)方面總結(jié)了老年COVID-19病人經(jīng)典PPV和清醒PPV管理的最佳證據(jù),可為醫(yī)護(hù)人員提供參考。建議在臨床實(shí)踐過程中,醫(yī)護(hù)人員結(jié)合病人的病情及臨床具體情境選擇合適的操作。但國內(nèi)尚缺乏多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究,缺少PPV實(shí)施的具體細(xì)節(jié),以及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具等,未來可深入研究,從而提高PPV的安全性及治療效果。