李云峰 陳莉雅 楊業(yè)春

1 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,510515, 廣東 廣州;2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,510405 廣東 廣州

按病種分值付費(diagnosis-intervention packet, DIP)是運用廣州市歷史大數(shù)據(jù),基于統(tǒng)計學(xué)原理建立標(biāo)準(zhǔn)分值庫,通過患者病案首頁主要診斷和主要手術(shù)明確患者組別及對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)分值,標(biāo)準(zhǔn)分值的高低體現(xiàn)疾病的嚴重程度和資源消耗水平,用于醫(yī)保支付以達到控費目的。目前,DIP是廣州市醫(yī)保住院患者的主要支付方式,在醫(yī)?；稹翱傤~固定”的前提下,具有一定的費用控制效果;同時對于衛(wèi)生資源合理配置,引導(dǎo)醫(yī)療行為向標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的方向發(fā)展,提高成本效益和醫(yī)療質(zhì)量等也產(chǎn)生一定程度的效果。

目前,DIP已經(jīng)建立了住院醫(yī)療服務(wù)按病種付費的“度量衡”體系,較為客觀地擬合了成本并進行費用結(jié)算,實現(xiàn)了醫(yī)保支付方式的重要改革;但問題與成果并行,在實際運用過程中,DIP也存在一系列的問題,比如同一病組,由于患者合并癥和伴隨病的不同,診療的難度及對應(yīng)消耗的資源也不盡相同,用同一標(biāo)準(zhǔn)進行度量無疑存在一定的誤差。2020年,國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布的《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(DIP)技術(shù)規(guī)范》明確指出要進一步建立DIP疾病嚴重程度輔助目錄并發(fā)癥指數(shù)(CCI指數(shù)),這也是今后DIP實施的重點問題和研究方向[1]。

在廣州,2018年起推行“DIP”付費,實施效果平穩(wěn)良好,已經(jīng)形成較為穩(wěn)定的DIP主目錄,但輔助目錄(包括疾病嚴重程度輔助目錄、違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄等),有待進一步的研究和規(guī)則細化。2023年1月,廣東省醫(yī)療保障局發(fā)布了《廣東省“按病種分值付費”(DIP)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)》的通知,明確“建立輔助目錄分值調(diào)整機制”的要求,即要結(jié)合實際,在主目錄的基礎(chǔ)上,基于并發(fā)癥和伴隨病等因素對病組進行細化分型,確定輔助分型的調(diào)整系數(shù),對原始標(biāo)準(zhǔn)分值進行調(diào)整校正,提高“DIP”付費的準(zhǔn)確性和科學(xué)性[2]。

本研究以廣州市某大型三甲綜合醫(yī)院的“椎管狹窄”病組為研究樣本,基于決策樹等方法對疾病嚴重程度并發(fā)癥指數(shù)(CCI指數(shù))的建立流程及統(tǒng)計方法進行了探索性研究,以嘗試解決同一病組不同并發(fā)癥/合并癥患者醫(yī)保費用的差異性支付問題,以點帶面提高DIP支付的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

1 資料來源和方法

1.1 資料來源

樣本數(shù)據(jù)來源于廣州某大型三甲綜合醫(yī)院2020年1月1日至2022年12月31日出院并按廣州市DIP分組標(biāo)準(zhǔn)進入“椎管狹窄:腰椎椎體間融合術(shù),后入路”的患者的病案首頁數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn):主要診斷編碼M48.0,主要手術(shù)編碼81.0801,4 d≤住院時間≤29 d。分析字段主要包括性別、年齡、主要診斷、其他診斷、住院費用等。本研究將病案首頁“其他診斷”作為患者合并癥/并發(fā)癥的標(biāo)志字段,下文中提及的“并發(fā)癥”均指病案首頁“其他診斷”疾病名稱。

1.2 研究方法

使用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(病例入組信息庫、病例并發(fā)癥數(shù)據(jù)庫)?；凇安l(fā)癥”數(shù)據(jù)庫,剔除與“椎管狹窄”部位相近、機理相似的并發(fā)癥疾病,如“腰椎間盤突出”等;運用SPSS 26.0對各“并發(fā)癥”的出現(xiàn)頻次和頻率進行統(tǒng)計分析,相近的并發(fā)癥按ICD編碼分類原則進行歸納合并,篩選前10位“并發(fā)癥”作為主要研究對象。

以前10位并發(fā)癥為分組變量,分別對入組病例進行分組(有/無并發(fā)癥),根據(jù)住院總費用的正態(tài)分布情況,采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗分析2組病例住院總費用是否存在統(tǒng)計學(xué)差異,篩選影響費用的主要并發(fā)癥。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

運用分位數(shù)回歸分析進一步明確影響“椎管狹窄”病組病例住院總費用的主要并發(fā)癥。同時,以“主要并發(fā)癥”作為分類節(jié)點變量,采用決策樹建模,明確各并發(fā)癥對費用的影響權(quán)重系數(shù)。

由于住院總費用呈現(xiàn)偏態(tài)分布,將其取對數(shù)后再進行決策樹模型擬合。決策樹模型采用卡方自動交互檢驗(chi-squared automatic interaction detection,CHAID) ,模型參數(shù)設(shè)置為父/子節(jié)點最小樣本數(shù)100/50,最大樹深度3。通過變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)、總體變異減低系數(shù)(reduction in variation, RIV),對分組效能及合理性進行評價。變異系數(shù)等于住院費用標(biāo)準(zhǔn)差與均值之比,用于判斷組內(nèi)差異大小?？傮w變異減低系數(shù)等于總體離均差平方和與各子集離均差平方和之差比總體離均差平方和[3-4],用于判斷組間異質(zhì)程度大小,RIV越大,組間異質(zhì)性越大,反之則組間異質(zhì)性則越小。

并發(fā)癥指數(shù)(CCI指數(shù))是通過決策樹模型,擬合不同分類下病例的住院總費用隨不同并發(fā)癥的變化,計算并發(fā)癥組合的嚴重程度權(quán)重系數(shù)[1]。CCI指數(shù)=該細分DIP病組的平均住院總費用/所有病例的平均住院總費用。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共納入“椎管狹窄”入組病例1 610例,其中男性764例(47.45%),女性846例(52.55%);平均年齡(56.04±12.58)歲。1 610份病案首頁上有1 586份(98.51%)填寫了“其他診斷”;全部病例共有8 150條并發(fā)癥記錄,其中與“椎管狹窄”同部位相近似的并發(fā)癥記錄里有3 451條,占42.34%;并發(fā)癥疾病排在前10位的疾病見表1。高血壓、2型糖尿病、高尿酸血癥和泌尿系感染是最常見并發(fā)癥。

表1 全部病例前10位并發(fā)癥分布

2.2 前10位并發(fā)癥的費用差異

前10位并發(fā)癥中,具有高血壓、2型糖尿病、主動脈硬化、肺炎和泌尿系感染并發(fā)癥的病例相對于無該并發(fā)癥的病例,住院總費用相對較高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),可以認為高血壓、2型糖尿病、主動脈硬化、肺炎和泌尿系感染是影響“椎管狹窄”住院總費用的主要并發(fā)癥。見表2。

表2 前10位并發(fā)癥住院總費用的差異性

2.3 主要并發(fā)癥的住院費用分位數(shù)回歸分析

由于“椎管狹窄”入組病例的住院總費用為偏態(tài)分布,同時采用分位數(shù)回歸分析影響住院總費用的主要并發(fā)癥。選取住院總費用10%、50%和90% 3個分位數(shù)點[5-6],將前10位并發(fā)癥納入構(gòu)建分位數(shù)回歸模型。分析結(jié)果顯示:高血壓在3個分位點均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2型糖尿病在50%和90%2個分點位有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);泌尿系感染在90%分位點有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);肺炎則在50%分位點有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)。見表3。

表3 前10位并發(fā)癥住院總費用的分位數(shù)回歸分析結(jié)果

2.4 決策樹分析結(jié)果

結(jié)合以上統(tǒng)計結(jié)果,院內(nèi)咨詢脊柱骨科10名臨床專家意見(其中主任醫(yī)師3名、副主任醫(yī)師4名、主治醫(yī)師3名),最終選定高血壓、2型糖尿病、泌尿系感染和肺炎作為“椎管狹窄”病組的主要并發(fā)癥進行決策樹模型的數(shù)據(jù)擬合。結(jié)果顯示,只有高血壓、泌尿系感染和2型糖尿病進入了模型。見圖1。

圖1 “椎管狹窄”決策樹模型擬合的樹形圖

不同并發(fā)癥的DIP細分組,變異系數(shù)均在0.2左右,遠小于1,可以認為組內(nèi)各病例的住院總費用變異較小,組內(nèi)同質(zhì)性較好[7]。決策樹擬合模型的總體變異減低系數(shù)(RIV)51.09%(>40%),認為模型分組效果較佳,組間區(qū)分度大[8]。見表4。

表4 “椎管狹窄”決策樹模型擬合的不同并發(fā)癥DIP組細分結(jié)果

2.5 各并發(fā)癥細分DIP組的費用測算

由于納入病例中共有55例(3.42%)超限費用患者,超限費用累計占比5.36%,“高血壓組”“2型糖尿病組”“泌尿系感染組”的超限病例數(shù)分別為8例、1例和2例,分別占組內(nèi)病例總數(shù)的2.45%、1.64%和2.44%;以無并發(fā)癥的DIP4組超限病例最多,44例(3.86%)。4組超限費用分別占該組費用總額的4.04%、2.87%、4.23%和6.00%。

各并發(fā)癥細分DIP組的并發(fā)癥指數(shù)分別為1.04、1.08、1.04和0.98,CCI指數(shù)越高,說明具有該并發(fā)癥的患者消耗的醫(yī)療資源越多。為避免極端值的影響,DIP細分組的費用以住院費用中位數(shù)為控費標(biāo)準(zhǔn)參考值,以住院總費用75%分位數(shù)加1.5倍四分位數(shù)間距(P75+1.5Q)作為住院總費用標(biāo)準(zhǔn)上限[9-10],高于上限值表示醫(yī)療資源消耗過高。見表5。

表5 各并發(fā)癥細分的DIP組的標(biāo)準(zhǔn)費用及并發(fā)癥指數(shù)

3 討論

3.1 “椎管狹窄”病組的并發(fā)癥病種分布廣泛

本研究的納入病組“椎管狹窄”作為脊柱骨科常見的病組,共納入1 610例患者病案首頁信息進行數(shù)據(jù)分析,在一定程度上代表該病組的并發(fā)癥和伴隨癥情況。由并發(fā)癥病種的發(fā)生頻次看,“椎管狹窄”發(fā)生較多的伴隨病主要是高血壓、2型糖尿病、高尿酸血癥和泌尿系感染,但前10位并發(fā)癥累計僅占全部并發(fā)癥總數(shù)的18.92%,這說明并發(fā)癥的病種分布廣泛而分散。同時,首先每種并發(fā)癥在病例總數(shù)中的占比也較小,如發(fā)生頻次最高的并發(fā)癥“高血壓”,研究樣本中共有20.31%的患者發(fā)生此并發(fā)癥;其次有10.37%的病例存在“2型糖尿病”并發(fā)癥;再次是“高尿酸血癥”和“泌尿系感染”,僅有5.16%和4.35%的病例發(fā)生該并發(fā)癥。并發(fā)癥病種分散的情況可能是“椎管狹窄”病組的并發(fā)癥發(fā)生較少引起的;也可能是本研究中樣本量不足所致。因此,在下一步的研究中,需增加病組的研究樣本含量,進一步明確“椎管狹窄”常見并發(fā)癥的病種目錄,提高“并發(fā)癥指數(shù)”的測算精準(zhǔn)度。

3.2 DIP分組設(shè)置并發(fā)癥指數(shù)的必要性和科學(xué)性

DIP支付方式下,醫(yī)保費用與患者進入的DIP組直接相關(guān),醫(yī)院盈余有賴于降低醫(yī)療成本。但實際診療過程中,影響患者住院總費用的因素眾多,其中并發(fā)癥和伴隨病的影響更為顯著。如本研究的結(jié)果也顯示,具有“2型糖尿病”的“椎管狹窄”患者,其費用要比無該并發(fā)癥的同病組病例平均高出4 678.23元。因此,目前單一依賴主要診斷和主要手術(shù)確定病組標(biāo)準(zhǔn)費用的方法,較為粗略,忽略了患者本身的差異性,對于疑難患者收治比例較大的綜合性三級醫(yī)療機構(gòu)影響更為明顯。因此,如何細化DIP支付方案、完善標(biāo)準(zhǔn)分值庫將是未來DIP課題研究中的重難點。

同時,由于特殊診療的需求,會有小部分超限費用病例的情況發(fā)生。許志隆等[11]研究指出,超限病例的比例應(yīng)控制在5%以內(nèi),超限比例過高可能存在過度診療。本研究中“椎管狹窄”病組的超限費用病例共有55例,超限病例比例為3.43%,符合許志隆的研究結(jié)果。對于超限費用病例,醫(yī)保部分可根據(jù)實際情況因地制宜,限制超限病例的比例,防止過度醫(yī)療的發(fā)生。

3.3 運用決策樹模型進行并發(fā)癥指數(shù)測算可行性

以往決策樹在病種支付方面的研究主要集中在基于患者性別年齡、付費方式和住院天數(shù)等基本因素進行病組的細分,較少有研究采用決策樹進行基于并發(fā)癥的病組細分。本研究嘗試將決策樹模型運用于并發(fā)癥指數(shù)的測算,對決策樹運用于CCI測算的可行性和科學(xué)性進行探索性研究。同時,“椎管狹窄”的主要并發(fā)癥及并發(fā)癥指數(shù),為該DIP病組的醫(yī)保支付提供了更為具體的細分方案。本研究共構(gòu)建了“椎管狹窄”的4個細分組別,具有“高血壓”或“2型糖尿病”的病例,CCI指數(shù)均為1.04,即該細分DIP組的標(biāo)準(zhǔn)費用可提高為例均費用的1.04倍;有“泌尿系感染”的病例,CCI指數(shù)為1.08,即其標(biāo)準(zhǔn)費用可提高為例均費用的1.08倍。該研究結(jié)果可進一步進行實證研究,明確該細分方案的科學(xué)性和準(zhǔn)確性,以點帶面,為完善標(biāo)準(zhǔn)分值庫及CCI指數(shù)的計算提供參考。此外,本研究僅對單一并發(fā)癥進行了研究,對于同時存在2種以上并發(fā)癥病組的細分方案及CCI指數(shù)測算,將是下一步研究的重點和難點。