唐 瑩 ，王國燕 ，徐永超 ，胡秋蘭 ，王艷嬌

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院精神科;2）老年ICU，云南 昆明 650032）

近年，糖尿病發(fā)病率持續(xù)上升，已嚴(yán)重危害公眾健康，而2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是主要患病類型[1]。T2DM 表現(xiàn)為血糖持續(xù)升高，屬于無法根治的慢性病，需要患者控制血糖和監(jiān)測飲食、運(yùn)動(dòng)、心理情況，終身自我照顧[2]?？刂芓2DM 疾病進(jìn)展和預(yù)防并發(fā)癥的重點(diǎn)是提高患者自我照顧能力，很多研究者已經(jīng)嘗試了多種干預(yù)方法的，但干預(yù)效果的維持時(shí)間各異[3-4]。自助干預(yù)是指使用自助材料和借助自助途徑，完成自我管理，根據(jù)干預(yù)類型分為自我管理干預(yù)、單純自助干預(yù)和引導(dǎo)自助干預(yù)[5]。自我管理干預(yù)指僅采用自助材料，沒有專業(yè)人員參與；單純自助指專業(yè)人員指導(dǎo)患者使用自助材料，提供自助途徑，患者與專業(yè)人員的接觸時(shí)間通常控制在 1.5 h 以內(nèi)；引導(dǎo)自助在單純自助的基礎(chǔ)上接觸時(shí)間超過了1.5 h，并在干預(yù)過程中提供了鼓勵(lì)和反饋支持[6-7]。自助干預(yù)具有高可行性、高便利性、高私密性，低花費(fèi)等特點(diǎn)[5]。證據(jù)圖譜是通過評價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量并進(jìn)行二次整合，采用可視化的表格、圖形展現(xiàn)其研究現(xiàn)狀，能更直接的發(fā)現(xiàn)未來研究方向的一種證據(jù)綜述[8-9]。而自助干預(yù)運(yùn)用在不同人群、不同干預(yù)類型之間效果參差不齊，為了更好地了解T2DM 患者自助干預(yù)情況，筆者采用證據(jù)圖譜的方式對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行全面分析，以便為原始研究、系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析、指南等研究提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMBASE，檢索時(shí)間為建庫至2022 年11 月14 日。中文檢索詞：糖尿病、自助干預(yù)、自我管理干預(yù)、引導(dǎo)自助、自我護(hù)理、閱讀療法、網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)、App、智能設(shè)備、自助心理、基于認(rèn)知行為療法自助、基于正念自助、基于接納和承諾自助、音樂自助。英文檢索詞：type 2 diabetes mellitus、T2DM、self-help、selfadministered、pure self-help、guided self-help、Assistive Technolog*、Support Group*、self care*、bibliotherapy、internet*、online、telephone、video，并結(jié)合MESH 詞表。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲;（2）滿足世界衛(wèi)生組織制訂的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];（3）試驗(yàn)組干預(yù)方式滿足自助干預(yù)；（4）研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT）、系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析；（5）文獻(xiàn)語言：中文或英文；（6）公開發(fā)表。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表；（2）數(shù)據(jù)不完整；（3）無法獲取全文；（4）合并其他惡性疾?。喝鐞盒阅[瘤。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由2 名研究者根據(jù)文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，排除不相關(guān)研究后進(jìn)行全文篩選以確定最終納入的研究并制作文獻(xiàn)信息表，包括納入研究的第一作者、發(fā)表時(shí)間和國家、研究對象、設(shè)計(jì)類型、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評價(jià)

2 名研究者獨(dú)立使用以下2 個(gè)工具進(jìn)行評價(jià)，若存在分歧，則與第3 名研究者討論商榷。（1）RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具：Cochrane 手冊5.1.0 推薦的Risk of Bias，RoB[11]，共7 個(gè)條目，每一條目被劃分為“是”、“否”或“不清楚”；（2）系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)工具：AMSTAR-2[12]，共16 個(gè)條目，每一條目被劃分為“是”、“部分是”或“否”。

1.5 數(shù)據(jù)綜合和分析

基于《護(hù)理結(jié)局分類》（第3 版）NOC 護(hù)理結(jié)局指標(biāo)分類對納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分類和編碼[13]，見表1。該分類共包含7 個(gè)領(lǐng)域，領(lǐng)域下共設(shè)有31 個(gè)類別和330 項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，能夠充分評價(jià)護(hù)理措施的效果[14]，（根據(jù)納入研究的結(jié)局指標(biāo)實(shí)際情況，另外分出了血生化指標(biāo)、身體形態(tài)、其他的3 個(gè)類別，此3 個(gè)分類并不在NOC 護(hù)理結(jié)局指標(biāo)分類中）。采用氣泡圖呈現(xiàn)證據(jù)關(guān)鍵特征[8]，因一項(xiàng)研究可能包含2～4 個(gè)不同分類的結(jié)局指標(biāo)，所以一項(xiàng)研究可能包含2～4 個(gè)氣泡，不同氣泡顏色代表不同自助干預(yù)的途徑；氣泡大小代表RCT研究樣本量或系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析納入原始研究的數(shù)量；橫軸是研究結(jié)局指標(biāo)的分類；縱軸是結(jié)局效果和自助干預(yù)類型?！坝幸妗北硎窘Y(jié)局指標(biāo)在干預(yù)和對照組之間有差異；“可能有益”表示部分結(jié)局指標(biāo)在2 組之間則無明顯差異；“不影響”表示干預(yù)前后2 組的結(jié)局指標(biāo)無明顯差異[15]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

經(jīng)初步檢索，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)8 710 篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要和全文后，最終納入43 篇文獻(xiàn)，包括 41 篇RCT 和 2 篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Literature screening flow chart

2.2 納入研究的基本特征

41 篇RCT 研究中，中國發(fā)表研究最多，有22 篇（54%），美國發(fā)表6 篇（15%），荷蘭發(fā)表2篇（5%）；在干預(yù)類型方面共分為自我管理干預(yù)3篇（7%），單純自助19 篇（46%），引導(dǎo)自助19 篇（46%）；干預(yù)場所有住院21 篇（51%）、社區(qū)7 篇（17%）；有32 篇（78%）以血糖水平為結(jié)局指標(biāo)，見表2。2 篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析，中國和美國各占1 篇，干預(yù)類型為單純自助和引導(dǎo)自助，見表3。

表2 納入RCT 的基本特征（n=41）（1）Tab.2 Basic characteristics included in the RCTs（n=41）（1）

表3 納入系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析的基本特征（n=2）Tab.3 Basic characteristics included in the systematic review/Meta-analysis（n=2）

2.3 質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

RCT 中，39 篇為“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”，1 篇為“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”，1 篇為“不清楚偏倚”，見圖2。

圖2 RCT 質(zhì)量評價(jià)Fig.2 Quality assessment of RCTs

系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析中，根據(jù) AMSTAR-2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，1 篇為“低質(zhì)量”，另外1 篇為“中等質(zhì)量”，見圖3。

圖3 系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析質(zhì)量評價(jià)Fig.3 Quality assessment of Systematic review/Meta-analysis

2.4 證據(jù)呈現(xiàn)

利用氣泡圖的形式表現(xiàn)T2MD 自助干預(yù)研究中干預(yù)類型和自助方法的差異，氣泡圖包括RCT的樣本量或系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析納入研究的數(shù)量、干預(yù)類型、自助途徑或方法、結(jié)局指標(biāo)和效果評價(jià)。

2.4.1 干預(yù)措施-結(jié)局架構(gòu)納入的41 篇RCT 主要研究結(jié)局包括：日常活動(dòng)、血糖水平、心理狀況、糖尿病自我護(hù)理和管理、生活質(zhì)量、血生化指標(biāo)、身體形態(tài)等；采用的自助方法或途徑包括：知識手冊、互聯(lián)網(wǎng)、短信、視頻等；3 種自助干預(yù)的類型均涉及，但自我管理干預(yù)研究的類型少見；結(jié)局評價(jià)僅1 篇被歸類為“不影響”，見圖4。納入的2 篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析結(jié)局指標(biāo)包括心理狀況、糖尿病管理、生活質(zhì)量、血生化指標(biāo)；采用的自助方法或途徑包括：知識手冊、視頻、短信；干預(yù)的類型是單純自助和引導(dǎo)自助；兩篇結(jié)局評價(jià)都?xì)w類于“可能有益”，見圖5。

圖4 自助干預(yù)的證據(jù)圖（RCT）Fig.4 Evidence mapping for self-help interventions（RCT）

圖5 自助干預(yù)的證據(jù)圖（系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析）Fig.5 Evidence mapping for self-help interventions（Systematic review/Meta-analysis）

2.4.2 干預(yù)時(shí)間及干預(yù)強(qiáng)度對納入的 41 篇RCT 有19 篇（46%）的干預(yù)時(shí)間在6 個(gè)月，有12篇（29%）的干預(yù)時(shí)間小于6 個(gè)月，且有10 篇（24%）提出隨著時(shí)間的推移，干預(yù)效果將會受到影響。

3 討論

3.1 研究發(fā)現(xiàn)

分析最終納入的41 篇RCT 和2 篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析發(fā)現(xiàn)，RCT 大多數(shù)在中國和美國進(jìn)行，干預(yù)類型主要集中在單純自助和引導(dǎo)自助，較常見的自助干預(yù)方法或途徑為自助手冊、手機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)平臺，研究人群主要集中在醫(yī)院和社區(qū)，干預(yù)時(shí)間主要在 ≤ 6 個(gè)月，41%的研究結(jié)論被歸類為“有益”，“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”的研究高達(dá)95%。在納入的2 篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析被評為中、低質(zhì)量。

從研究的結(jié)果效益來看，通過手冊、視頻、會議、講座與互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)等設(shè)備結(jié)合的自助材料和途徑，對提高T2MD 患者自我管理能力和自助能力是有效的，但較少把心理照顧、情緒健康、人文關(guān)懷融入到自助材料或途徑中，隨時(shí)間的增加，干預(yù)效果逐漸不顯著。從研究的干預(yù)類型來看，目前對于完全自助、手機(jī)化和系統(tǒng)自動(dòng)化的自我管理干預(yù)研究較少且效果不明顯，研究建議需要根據(jù)研究對象量身定做自助材料，在隨訪過程中采用自我評估工具來驗(yàn)證自助材料對患者的影響[16]。自助干預(yù)沒有專業(yè)的人參加和引導(dǎo)，干預(yù)效果將會大打折扣[17]，在面對繁重、復(fù)雜的臨床工作和人力、物力資源缺乏的醫(yī)療環(huán)境，構(gòu)建更具實(shí)施性的自助干預(yù)方案是迫切的[18-19]，但如何平衡患者的自助能力和專業(yè)人員介入、引導(dǎo)的程度，還需要進(jìn)一步研究明確。對納入的系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，目前沒有出現(xiàn)新的自助材料和途徑能夠幫助患者長期維持主動(dòng)性，減少脫落率，保持高水平的自助能力。

3.2 證據(jù)空白及未來的研究方向

根據(jù)證據(jù)圖譜的結(jié)果，筆者可以推斷出，T2MD 患者自助干預(yù)的研究可能存在以下缺口。（1）高質(zhì)量的研究少。大多數(shù)研究伴有“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，“低質(zhì)量”研究不利于證據(jù)的運(yùn)用；（2）關(guān)注特殊人群。如精神障礙、文盲、聾啞人群，是否適用于目前的自助材料和途徑，需要進(jìn)一步制定滿足特殊人群心理需求的個(gè)性化自助干預(yù)措施，開展高質(zhì)量原始研究明確其效果；（3）構(gòu)建自助干預(yù)方案。RCT 研究之間的可比性不足，不同類型的自助干預(yù)方法對不同研究對象的干預(yù)效果不明朗，需要研究者對自助干預(yù)方法進(jìn)行細(xì)化并根據(jù)不同研究環(huán)境中的人群制定因人而異的自助方法和途徑。目前納入的系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析質(zhì)量不高，未清楚描述納入的原始研究制定的詳細(xì)干預(yù)措施、時(shí)間，這容易影響自助干預(yù)措施的推廣實(shí)施；（4）關(guān)注干預(yù)效果持久性。自助干預(yù)要靠患者的主動(dòng)性、自覺性，需要開展高質(zhì)量研究進(jìn)一步探討如何保持患者自助學(xué)習(xí)、練習(xí)的積極性，提高患者依從性；（5）關(guān)注心理狀況的研究較少。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注心理、情緒健康，建議把心理治療與自助干預(yù)結(jié)合，探索應(yīng)用效果明確的自助心理干預(yù)技術(shù)和方法，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)；（6）關(guān)注經(jīng)濟(jì)學(xué)。在納入的研究中，只有3 篇關(guān)注到成本效益，建議研究者探索經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，關(guān)注成本問題，提高自助干預(yù)方法的外推性。

3.3 研究的優(yōu)缺點(diǎn)

使用氣泡圖從多個(gè)維度呈現(xiàn)不同干預(yù)類型和方法與結(jié)局效果的差異并發(fā)現(xiàn)證據(jù)空白。為深入開展關(guān)于T2MD 患者自助干預(yù)的高質(zhì)量研究提供參考，避免了學(xué)術(shù)、醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)幫助患者成為自己健康的第一責(zé)任人[20]。但本研究也存在一些局限：（1）本研究只納入了隨機(jī)對照試驗(yàn)和系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析；（2）研究結(jié)果僅基于 2022年11 月14 日前公開發(fā)表的出版物，自助干預(yù)材料、途徑、不同自助干預(yù)類型的具體實(shí)施方法，隨著新研究的出現(xiàn)，現(xiàn)有干預(yù)措施-結(jié)局需要進(jìn)一步更新。

綜上所述，自助干預(yù)主要聚焦于T2MD 患者的血糖水平和自我管理，主要的自助材料和途徑是手冊、手機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)，干預(yù)有一定的效果，但隨著時(shí)間推移，干預(yù)效果逐漸減弱。如何在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代利用數(shù)字驅(qū)動(dòng)、智能機(jī)器人制定長效的自助干預(yù)措施和創(chuàng)新自助材料、途徑，開展更多高質(zhì)量的研究是未來研究者需要努力的地方。