趙亞玲 ，武 坤 ，王 凱 ，黃 蓉 ，何根婭 ，納玉輝 ，何 苗 ，丁臻博 ，張彩營(yíng)

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒內(nèi)科;2）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科;3）產(chǎn)科，云南 昆明 650032）

大量研究表明生命早期胎兒腦發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期宮內(nèi)異常環(huán)境可導(dǎo)致胎兒大腦結(jié)構(gòu)、功能和發(fā)育異常，最終出生后患神經(jīng)、精神及行為障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加[1-2]。妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是一種孕期特發(fā)的多系統(tǒng)代謝紊亂性疾病[3]，目前臨床隊(duì)列研究已證實(shí)GDM 對(duì)子代遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的影響，主要表現(xiàn)在記憶力障礙、注意力缺陷/多動(dòng)障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙、智力障礙及特定學(xué)習(xí)障礙等行為異常[4]。然而目前GDM子代神經(jīng)行為異常的機(jī)制尚不清楚。此外，GDM母親孕期血糖的控制是否就能完全改善子代遠(yuǎn)期的不良影響仍存在爭(zhēng)議。近年來(lái)炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是圍產(chǎn)期腦損傷的關(guān)鍵因素，即炎癥反應(yīng)假說(shuō)，該假說(shuō)強(qiáng)調(diào)了圍產(chǎn)期全身性炎癥及胎兒先天免疫系統(tǒng)激活在發(fā)育腦中的損傷作用[5-6]。GDM 孕婦高血糖狀態(tài)及慢性全身炎癥反應(yīng)及循環(huán)游離脂肪酸升高，GDM 母親炎癥狀態(tài)是否會(huì)激活胎兒的先天免疫系統(tǒng)？而外周先天免疫系統(tǒng)被激活是否會(huì)誘導(dǎo)腦內(nèi)神經(jīng)炎癥的發(fā)生及在神經(jīng)炎癥中的貢獻(xiàn)如何？這值得進(jìn)一步研究。本研究旨在初步研究孕期血糖控制良好的GDM 子代先天免疫反應(yīng)情況，為進(jìn)一步明確GDM 子代外周免疫反應(yīng)在神經(jīng)炎癥中的貢獻(xiàn)奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 研究對(duì)象本研究選擇2019 年11 月至2023 年5 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科出生的GDM 母親及孕期血糖正常母親的子代作為研究對(duì)象。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)病例組（GDM 組）：研究期間于孕28 周前診斷為妊娠期糖尿病的單胎妊娠病例，病例組孕期血糖控制良好（GDM 孕期血糖控制良好標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖＜5.3 mmol/L，餐后2 h 血糖 ＜6.8 mmol/L），共108 例。對(duì)照組：選擇OGTT 值正常并與病例組相比，符合以下條件：（1）年齡近似（±1 歲）；（2）同種族、孕次相近（±1 次）、產(chǎn)次完全相同；（3）孕周37～42 周；（4）同年在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科分娩的單胎妊娠。共150 例。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[7]（1）孕期未在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科定期產(chǎn)檢；（2）缺乏母親OGTT 資料；（3）妊娠前有1 型或2 型糖尿病，或并發(fā)多囊卵巢綜合征；（4）胎齡＜37 周；（5）有其它妊娠并發(fā)癥（高血壓、腎臟、心血管疾病、甲亢、柯興綜合征、肢端肥大癥、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤和胰島a 細(xì)胞瘤及無(wú)肝臟疾病）；（6）有出生缺陷或轉(zhuǎn)至新生兒病房住院的新生兒；（7）孕期及分娩前合并感染。

本研究獲得昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（Kmmu20220828）及新生兒家長(zhǎng)的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 GDM 篩查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)具有GDM 高危因素的孕婦在首診時(shí)（≤12 周）即接受75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT），若血糖水平正常于妊娠24～28 周復(fù)查。對(duì)其余全部低危孕婦于24～28 周直接進(jìn)行OGTT。GDM的高危因素包括以下情況：孕婦年齡≥35 歲；糖尿病家族史；既往不良孕產(chǎn)史（自然流產(chǎn)、畸胎、死胎、早產(chǎn)、新生兒死亡、巨大胎兒及羊水過(guò)多）；本次妊娠過(guò)程異常（早孕時(shí)妊娠劇吐、反復(fù)鏈珠菌感染或泌尿系感染、羊水過(guò)多及胎兒生長(zhǎng)大于孕齡兒）；孕前體重≥75 kg 或BMI≥24 kg/m2；孕前多囊卵巢綜合征。GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)（75 g OGTT）：服糖前及服糖后1 h、2 h 3 項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L（92、180、153 mg/dL），任何一項(xiàng)血糖達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM[8]。孕前肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥30 kg/m2。

1.2.2 GDM 的治療對(duì)診斷為GDM 的患者按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[9]給予飲食控制，按30 kcal/d 計(jì)算熱卡供給，定制食譜，其中碳水化合物供熱占40%～50%，蛋白質(zhì)占20%～30%，脂肪占30%。定期監(jiān)測(cè)GDM 患者的血糖水平及同步尿酮，若空腹血糖3.3～5.3 mmol/L、餐后2 h 血糖4.4～6.7 mmol/L且同步尿酮陰性，則繼續(xù)維持飲食控制直至分娩；若空腹血糖 ＞ 5.3 mmol/L、餐后2 h 血糖 ＞ 6.7 mmol/L則給予胰島素治療。GDM 孕期血糖控制良好標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖＜5.3 mmol/L，餐后2 h 血糖＜6.8 mmol/L。

1.2.3 孕期母親臨床資料收集孕婦首診時(shí)符合病例入選標(biāo)準(zhǔn)的，患者同意后入組，整個(gè)孕期定期隨訪。收集母親民族、年齡、受教育程度、婚姻狀態(tài)、配偶、吸煙情況、家庭收入、孕次、產(chǎn)次、孕前體重、身高、糖尿病及肥胖家族史，對(duì)其收集資料建立檔案及數(shù)據(jù)庫(kù)。孕期定期產(chǎn)檢時(shí)詳細(xì)記錄孕期飲食、孕期增重、BMI、血壓、母親妊娠期糖耐量試驗(yàn)結(jié)果、治療及血糖控制情況。

1.2.4 GDM 子代出生后臍血收集經(jīng)家屬和孕婦本人的同意，所有產(chǎn)婦在胎兒娩出后 5 min 內(nèi)采集臍血5 mL，其中GDM 組有30 例同時(shí)采集臍靜脈及臍動(dòng)脈，對(duì)照組有34 例同時(shí)采集臍靜脈及臍動(dòng)脈，所有標(biāo)本按要求處理，存放在-80 ℃的低溫冰箱里保存待測(cè)定。所有標(biāo)本來(lái)源于2019年11 月至2023 年5 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科出生的新生兒，其中GDM 母親新生兒108 例，對(duì)照組150 例。

1.2.5 臍血炎癥細(xì)胞因子檢測(cè)采用流式CBA 技術(shù)測(cè)定臍血血清（IL-1β、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12P70、IL-17、TNF-α、IFN-α、IFN-γ）細(xì)胞因子水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)兩樣本均數(shù)比較采用t＇檢 驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 母親人口統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)比較

2 組母親年齡、民族、身高、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)率、分娩前體重及孕期增重相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。GDM 組母親孕前體重、孕前體質(zhì)指數(shù)均高于對(duì)照組（58.4±7.5 vs 53.2±7.9，P=0.04;22.9±2.7 vs 20.5±2.5，P=0.004）（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 GDM 組與對(duì)照組母親人口統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)比較[（）/n（%）]Tab.1 Maternal demographics in GDM and control group[（）/n（%）]

表1 GDM 組與對(duì)照組母親人口統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)比較[（）/n（%）]Tab.1 Maternal demographics in GDM and control group[（）/n（%）]

*P＜0.05。

2.2 母孕期血糖水平比較

GDM 組母親OGTT 0 h、1 h、2 h 血糖水平、孕早中期及孕晚期糖化血紅蛋白（HbA1c）水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 GDM 組與對(duì)照組母親孕期血糖水平比較（）Tab.2 Comparison of maternal blood glucose levels during pregnancy between GDM group and control group（）

表2 GDM 組與對(duì)照組母親孕期血糖水平比較（）Tab.2 Comparison of maternal blood glucose levels during pregnancy between GDM group and control group（）

*P＜0.05。

2.3 GDM 組與對(duì)照組新生兒指標(biāo)比較

GDM 組新生兒共108 例，男67 例，女41 例，對(duì)照組新生兒150 例，男82 例，女68 例。2 組新生兒胎齡、出生體重、身長(zhǎng)及頭圍相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 GDM 組與對(duì)照組新生兒人體測(cè)量指標(biāo)比較（）Tab.3 Comparison of neonatal anthropometrics between GDM group and control group（）

表3 GDM 組與對(duì)照組新生兒人體測(cè)量指標(biāo)比較（）Tab.3 Comparison of neonatal anthropometrics between GDM group and control group（）

2.4 GDM 組與對(duì)照組臍靜脈血清細(xì)胞因子水平比較

GDM 組臍靜脈血清IL-6、IL-8、TNFα 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（6.65±0.51vs 4.02±0.40，P=0.007；13.96±1.10 vs 7.36±0.50，P=0.040；1.27±0.10 vs 0.56±0.01，P=0.020）。GDM 組IFN-γ 水平低于對(duì)照組（5.67±0.50 vs 10.54±0.90，P=0.038）。GDM 組臍靜脈血血清IL-1β、IL-2、IL-4、IL-5、IL-10、IL-12P70、IL-17、IFN-α 與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 GDM 組與對(duì)照組臍靜脈血清細(xì)胞因子水平比較（）Tab.4 Comparison of serum cytokine levels in umbilical vein between GDM group and control group（）

表4 GDM 組與對(duì)照組臍靜脈血清細(xì)胞因子水平比較（）Tab.4 Comparison of serum cytokine levels in umbilical vein between GDM group and control group（）

*P＜0.05。

2.5 臍靜脈血和臍動(dòng)脈血炎癥因子水平比較

為了進(jìn)一步比較臍靜脈及臍動(dòng)脈血標(biāo)本炎癥因子水平有無(wú)差異，對(duì)GDM 組（30 例）進(jìn)行臍靜脈與臍動(dòng)脈血血清IL-1β、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17、TNF-α、IFN-α、IFN-γ 及IL-12P70 細(xì)胞因子水平比較，結(jié)果顯示GDM 組臍靜脈血清IL-1β、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17、TNF-α、IFN-α、IFN-γ 及IL-12P70 細(xì)胞因子水平與臍動(dòng)脈血清細(xì)胞因子水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表5。對(duì)對(duì)照組（34 例）進(jìn)行臍靜脈與臍動(dòng)脈血清IL-1β、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17、TNF-α、IFN-α、IFN-γ 及IL-12P70 細(xì)胞因子水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示對(duì)照組臍靜脈血清IL-1β、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17、TNF-α、IFN-α、IFN-γ 及 IL-12P70 細(xì)胞因子水平與臍動(dòng)脈血清細(xì)胞因子水平，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表6。

表5 GDM 組臍靜脈血與臍動(dòng)脈血血清細(xì)胞因子水平比較（）Tab.5 Comparison of serum cytokine levels between umbilical vein blood and umbilical artery blood in GDM group（）

表5 GDM 組臍靜脈血與臍動(dòng)脈血血清細(xì)胞因子水平比較（）Tab.5 Comparison of serum cytokine levels between umbilical vein blood and umbilical artery blood in GDM group（）

表6 對(duì)照組臍靜脈血與臍動(dòng)脈血血清細(xì)胞因子水平比較（）Tab.6 Comparison of serum cytokine levels between umbilical vein blood and umbilical artery blood in the control group（）

表6 對(duì)照組臍靜脈血與臍動(dòng)脈血血清細(xì)胞因子水平比較（）Tab.6 Comparison of serum cytokine levels between umbilical vein blood and umbilical artery blood in the control group（）

3 討論

圍產(chǎn)期的神經(jīng)炎癥會(huì)增加整個(gè)兒童期和成年期發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病和神經(jīng)精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而外周和中樞炎癥免疫信號(hào)可以在圍產(chǎn)期引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的炎癥反應(yīng)[2]。由于在新生兒免疫系統(tǒng)中缺乏預(yù)先存在的免疫記憶，先天免疫系統(tǒng)的模式識(shí)別受體（pattern recognition receptor，PRR）為生物體提供了一種將自身與非自身抗原區(qū)分開(kāi)來(lái)并抵御入侵的微生物和病毒的內(nèi)在機(jī)制。這些受體識(shí)別不同種類的病原體，以及從受損組織釋放或由受損組織表達(dá)的內(nèi)源性分子[10-11]。Toll 樣受體（toll-like receptor，TLR）家族是發(fā)育中大腦中研究最多的 PRR 類型[12]，Yanai 等[13]的研究顯示與非糖尿病妊娠相比，GDM 宮內(nèi)高血糖環(huán)境通過(guò)TLR5 和TLR1/2 過(guò)度激活新生兒先天免疫系統(tǒng)，該研究首次顯示了GDM 宮內(nèi)高血糖環(huán)境對(duì)新生兒先天免疫免疫反應(yīng)的影響。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為生命早期先天免疫無(wú)法誘導(dǎo)免疫記憶。但越來(lái)越多的研究證實(shí)髓樣細(xì)胞（先天免疫系統(tǒng)的效應(yīng)細(xì)胞：?jiǎn)魏思?xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞）也顯示出記憶效應(yīng)[14]。Wendeln等[15]的研究顯示外周炎癥刺激誘導(dǎo)腦內(nèi)小膠質(zhì)細(xì)胞免疫記憶，并導(dǎo)致小膠質(zhì)細(xì)胞的差異表觀遺傳重編程，這提示先天免疫記憶在圍產(chǎn)期腦損傷的長(zhǎng)期后果中起了關(guān)鍵作用，從而證實(shí)了全身炎癥反應(yīng)與腦損傷這一假說(shuō)。

GDM 母親及胎兒對(duì)宮內(nèi)異常環(huán)境的免疫反應(yīng)會(huì)影響對(duì)大腦發(fā)育至關(guān)重要的神經(jīng)免疫信號(hào)。但宮內(nèi)高血糖環(huán)境對(duì)子代外周炎癥反應(yīng)的研究目前結(jié)論并不一致。Li 等[16]研究首先發(fā)現(xiàn)肥胖相關(guān)的GDM 促進(jìn)子代鼠促炎性細(xì)胞因子、IL-1β 和Toll 樣受體活性的產(chǎn)生。Atègbo 等[17]的研究顯示，與對(duì)照組相比，GDM 母親的子代臍血IL-2、IFN-r 水平顯著升高，而IL-6、TNF-α 水平顯著減低。Yanai 等[13]的研究顯示GDM 宮子代臍血細(xì)胞因子IL-8 和TNF-α 顯著高于對(duì)照組。分析其原因可能系各研究的樣本量、種族、孕期血糖控制水平及細(xì)胞因子檢測(cè)方法的不一致。為了進(jìn)一步在臨床上證實(shí)GDM 對(duì)子代外周炎癥反應(yīng)情況，本研究收集GDM 子代臍血進(jìn)行研究。首先，為了排除其它宮內(nèi)不良因素對(duì)臍血因子水平的影響，GDM 組及對(duì)照組入組病例排除感染及其它孕期并發(fā)癥。此外，在以往的研究中，大部分研究血標(biāo)本來(lái)源于臍靜脈，而臍動(dòng)脈血液更能反應(yīng)胎兒宮內(nèi)自身情況，本研究分別比較了GDM 組及對(duì)照組部分病例臍靜脈與臍動(dòng)脈血清細(xì)胞因子水平，結(jié)果顯示2 組病例臍靜脈與臍動(dòng)脈血清細(xì)胞因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此本研究采用臍靜脈采集血液。其次，GDM 母親孕期血糖水平與子代遠(yuǎn)期神經(jīng)行為異常相關(guān)，因此本研究選擇孕期血糖控制良好的GDM 子代作為研究對(duì)象。最后，采用流式CBA 技術(shù)測(cè)定臍靜脈血血清炎癥因子IL-1β、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17、TNF-α、IFN-α、IFN-γ 及 IL-12P70 水平，結(jié)果顯示GDM 子代臍血促炎癥因子IL-6、IL-8 及TNF-α 水平高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），筆者的研究證實(shí)了在胎兒大腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，即使是孕期血糖控制良好的GDM 子代先天免疫系統(tǒng)被過(guò)度激活。Yanai 等[13]的研究同樣顯示即便是孕期血糖控制正常GDM 子代先天免疫仍然處于激活狀態(tài)，IL-8 及TNF-α 水平較正常對(duì)照組顯著增高，這與筆者的研究結(jié)論一致，但該研究中GDM 組母親孕期BMI 較對(duì)照組顯著增加，BMI 平均值為26，提示GDM 組母親孕期肥胖可能參與了新生兒先天免疫。最近的研究表明，與非肥胖大鼠相比，大鼠肥胖模型的幼崽在細(xì)菌感染和實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)的先天免疫異?；钴S[18]，表明母親孕期肥胖有助于新生兒先天免疫的激活。在筆者的研究中，GDM 組母親孕前體重、孕前體質(zhì)指數(shù)均高于對(duì)照組，但GDM 組母親平均孕前體質(zhì)指數(shù)并未達(dá)肥胖標(biāo)準(zhǔn)，孕期增重與分娩前體重與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示孕期未合并肥胖的GDM 母親高血糖環(huán)境仍促使子代先天免疫系統(tǒng)被激活。因此，筆者的研究證實(shí)了在胎兒大腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，GDM宮內(nèi)高血糖環(huán)境促使子代先天免疫系統(tǒng)過(guò)度激活。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)即使是孕期血糖控制良好的GDM 母親的子代先天免疫系統(tǒng)被過(guò)度激活，促炎因子IL-6、IL-8、TNF-α 釋放增加，從而使其處于慢性炎癥狀態(tài)，IL-6、IL-8、TNFα 可以穿過(guò)血腦屏障，這種外周免疫信號(hào)將可能誘發(fā)腦內(nèi)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腦內(nèi)神經(jīng)炎癥。因此，揭示GDM 對(duì)子代神經(jīng)行為異常產(chǎn)生影響的機(jī)制、研究其早期干預(yù)措施顯得尤為迫切。找到早期干預(yù)措施將有助于從源頭上對(duì)GDM 宮內(nèi)環(huán)境對(duì)子代神經(jīng)行為的影響進(jìn)行有效的干預(yù)，降低成人后神經(jīng)行為異常的發(fā)生率。