余 瀟,金紀偉,楊 靜,葛冰磊

(1.皖南醫(yī)學院附屬宣城醫(yī)院 檢驗科,安徽 宣城 242000; 2.皖南醫(yī)學院附屬宣城醫(yī)院 腎內科,安徽 宣城 242000)

0 引 言

腹膜透析相關性腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis,PDAP)是腹膜透析患者最常見的并發(fā)癥,是導致腹透失敗、退出、拔管,甚至患者死亡的重要原因.據文獻報道,我國因PDAP治療失敗導致患者死亡的病例占腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)患者的5%[1].研究顯示,與革蘭陽性菌相比,由革蘭陰性菌導致的PDAP,其感染程度更嚴重,臨床治愈率更低[2].而革蘭陽性菌合并導管出口處感染的概率更高[3].近年來,國內外學者對PDAP治療失敗的臨床特點、危險因素進行了較多的研究,但對不同類型細菌所致PDAP的臨床特征和治療失敗的危險因素的研究較少.本研究旨在探討不同細菌所致PDAP的臨床特征和治療失敗的危險因素,從而為臨床治療、預防PDAP和制定個體化臨床決策提供理論依據.

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2018年1月至2023年3月皖南醫(yī)學院附屬宣城醫(yī)院腎內科收治的腹膜透析相關性腹膜炎(PDAP)患者作為研究對象.根據腹膜透析液培養(yǎng)結果,將患者分為革蘭陽性菌組(G+組)和革蘭陰性菌組(G-組).本研究獲醫(yī)院倫理委員會同意,所有患者均簽署知情同意書.

納入標準:在本院行腹膜透析置管術,且接受規(guī)范化操作培訓,規(guī)律進行腹膜透析治療.根據2022年國際腹膜透析協會(ISPD)指南[4],符合下列診斷標準中至少2點的可診斷為PDAP:①腹痛或腹透液渾濁,伴或不伴發(fā)熱;②透出液白細胞計數>0.1×109/L;多核細胞百分比 >50%(留腹≥2 h);③透析液微生物培養(yǎng)陽性.

排除標準:①臨床資料不完善者;②透析液培養(yǎng)前經過抗菌藥物治療者;③透析液連續(xù)兩次的培養(yǎng)結果不為同一種細菌或懷疑為污染的病歷患者.

PDAP治療失敗標準:PDAP相關性死亡或者拔管.

1.2 治療方案

參照2022年國際腹膜透析協會(ISPD)指南[4],留取就診后第一次腹膜透析液行腹水常規(guī)、培養(yǎng)和涂片,同時對有導管出口處感染的患者做分泌物培養(yǎng),之后及早開始腹腔或全身抗生素治療(覆蓋革蘭陽性菌和陰性菌),規(guī)范療程為14～21 d,并根據癥狀改善情況和腹透液培養(yǎng)鑒定藥敏結果,及時調整治療方案;對有效的抗生素治療5 d后癥狀未改善且腹透液仍未完全清亮,以及白細胞計數仍持續(xù)高于0.1×109/L的患者予以拔管.

1.3 檢測方法

留取留腹2 h以上的腹透液行常規(guī)檢測,同時無菌留取8～10 mL接種于血液增菌需氧瓶中,應用Bact/ALERT 3D血培養(yǎng)儀進行增菌培養(yǎng),在陽性報警后進行分離轉種;臨床標本均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行[5],細菌鑒定和藥敏采用梅里埃全自動微生物鑒定和藥敏儀(VIETE2 Compact)進行,以紙片法藥敏結果作為補充.質控菌株大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923均購于安徽省臨檢中心.常規(guī)腹透液白細胞計數采用標準手工鏡檢法計數,每份標本由兩位從事臨床檢驗的高年資技術人員進行計數并核對,每份樣本計數兩次,取平均值.

1.4 數據收集

統計所有納入標準PDAP患者的臨床資料:①基本資料:性別、年齡、并發(fā)癥、發(fā)病時透析時間(月)、是否有發(fā)生導管出口處感染、是否合并糖尿病、是否治療失敗等;②PDAP發(fā)生時的實驗室指標:血白細胞計數、血紅蛋白、血小板、紅細胞分布寬度、血白蛋白、血肌酐、血尿素氮、尿酸、血鉀、血磷、血鈣、C反應蛋白、血清降鈣素原、血甲狀旁腺激素、腹透液常規(guī)白細胞計數和腹透液培養(yǎng)結果.

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 病歷篩選結果與細菌構成

按照排除標準,對2018年1月至2023年3月間的109例PDAP患者進行篩選,最終納入64例PDAP患者作為研究對象.其中,革蘭陽性菌組(G+組)39例,占60.9%,其菌種主要為表皮葡萄球菌(19例,占48.7%)、金黃色葡萄球菌(4例,占10.3%)、鏈球菌(4例,占10.3%)、腸球菌(4例,占10.3%)、其他凝固酶陰性葡萄球菌(8例,占20.5%);革蘭陰性菌組(G-組)25例,占39.1%,其菌種主要為大腸埃希菌(4例,16.0%)、鮑曼不動桿菌(4例,16.0%)、銅綠假單胞菌(4例,16.0%)、肺炎克雷伯菌(3例,12.0%)、其他假單胞菌(6例,24.0%)、其他G-菌(4例,16.0%).

2.2 兩組研究對象的基本資料、實驗室指標比較

G-組的腹透液白細胞計數、血C反應蛋白、血清降鈣素原水平均顯著高于G+組(Z=2.532、2.931、3.543;P<0.05).G-組的血磷水平較G+組低(F=4.212,P=0.044).其余指標差異均無統計學意義.各項指標比較結果見表1.

表1 兩組研究對象基本資料及實驗室指標的比較

2.3 兩組細菌的耐藥性與敏感性

分析64例細菌抗生素的耐藥性和敏感性,結果發(fā)現:G+組耐藥率排名前3的抗生素分別是青霉素(71.8%)、紅霉素(48.7%)、苯唑西林(33.3%),敏感率排名前3的分別是萬古霉素(100%)、利奈唑胺(100%)、替加環(huán)素(100%),見圖1(a);G-組耐藥率排名前3的抗生素分別是甲氧芐啶/磺胺(52.0%)、左氧氟沙星(24.0%)、替加環(huán)素(20.0%),敏感率排名前3的分別是頭孢哌酮/舒巴坦(92.0%)、阿米卡星(92.0%)、亞胺培南(88.0%),見圖1(b).

圖1 兩組細菌的耐藥性與敏感性

2.4 PDAP治療失敗的危險因素

將收集的所有二分類變量用“是”或“否”進行描述,再將二分類變量進行賦值(是=1,否=0),并把二分類變量進行啞變量設置.參考類別以“第一個”為參考,采用二元Logistic回歸對所有變量進行單因素篩選,將P<0.2的變量(細菌類別、透析時間、合并導管出口處感染、血小板、血尿素氮、血尿酸、血C反應蛋白)納入多因素Logistic回歸模型,計算Hosmer-Lemeshow檢驗擬合度(P=0.849).結果顯示,合并導管出口處感染(OR=2.557,95% CI:1.982～3.487,P=0.001)、血C反應蛋白(OR=1.022,95% CI:1.004～1.041,P=0.016)是當次PDAP治療失敗的獨立危險因素,見圖2.

圖2 PDAP治療失敗的危險因素森林圖

3 討 論

相較血液透析而言,腹膜透析(PD)是保護殘余腎功能、維持血流動力學穩(wěn)定、操作簡便易行、價格低廉的不二之選[6].但腹膜透析相關性腹膜炎(PDAP)成為腹膜透析過程中最常見的并發(fā)癥,是導致患者退出腹膜透析的主要原因[7].雖然經驗性的抗生素使用可以覆蓋大部分細菌譜,但個體化的抗生素使用往往更能提高腹膜炎的預后效果[8].由于腹透液及分泌物培養(yǎng)時間長,所以探索細菌學的最新趨勢和臨床特點,選擇適當的經驗性治療顯得非常重要[9].研究表明,革蘭氏陽性菌在PDAP的細菌譜中仍占主導地位,且革蘭陰性菌呈逐年上升趨勢[10].本研究通過對2018年1月至2023年3月在皖南醫(yī)學院附屬宣城醫(yī)院腎內科所有進行PDAP治療的患者的病原體進行統計,結果發(fā)現,PDAP致病菌以革蘭陽性菌為主(占60.9%),最常見的為表皮葡萄球菌(占革蘭陽性菌的48.7%),且革蘭陰性菌的比例達39.1%.這與Hwang的研究結果一致[11].有研究顯示,革蘭陰性菌所致的PDAP患者,其住院、拔管、永久性血液透析轉移和死亡的風險更高,預后效果更差.這可能與導管出口處感染、便秘、結腸炎、細菌感染的跨壁遷移有關[10].由此提示,革蘭陰性菌比例的提高,以及其對抗生素耐藥性和敏感性的變化,應引起臨床醫(yī)師的密切關注.

本研究結果發(fā)現,G-組腹透液的白細胞計數、C反應蛋白、血清降鈣素原水平均高于G+組,這與Zeng的研究結果相似[10].研究顯示,腹透液白細胞計數與腹膜炎結局之間存在顯著關聯,透析液白細胞長時間升高反映患者對當前抗生素治療不敏感,其白細胞計數也直接反映腹膜炎的嚴重程度[12].而革蘭陰性菌往往能導致更嚴重的發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥狀;內毒素的釋放刺激白細胞的趨化、聚集和吞噬作用,使得腹透液恢復正常所需要的時間延長.因此,腹透液白細胞計數對判斷革蘭陰性菌感染具有一定價值.血清降鈣素原(PCT)是一種由甲狀腺C細胞分泌的糖蛋白,在沒有細菌感染的情況下,其在組織中的合成受到抑制,一旦受到細菌內毒素或受炎性細胞因子的刺激,PCT的合成就會顯著增加,PCT水平的高低代表感染的嚴重程度.已有很多研究證實,革蘭陰性菌所致感染PCT水平高于革蘭陽性菌,PCT能在鑒別不同細菌所致感染中起到預測作用[13-14].本研究發(fā)現,G-組血磷水平較G+組低,這可能與內毒素的釋放影響血磷代謝有關.有研究顯示,隨著感染程度的加重,機體血磷降低程度亦逐漸加重,血磷水平與感染程度呈負相關[15].但是血磷水平是否可以作為鑒別細菌感染的輔助實驗室指標,尚需進一步研究.

多數研究發(fā)現,伴隨導管出口處感染與較低的治愈概率有關[16-17].本研究通過多因素Logistic 回歸分析也得到相同的結論,即伴隨導管出口處感染是PDAP治療失敗的獨立危險因素.這可能與細菌在導管處定植形成生物被膜有關.生物被膜(Biofilms)是細菌黏附于組織器官、醫(yī)療器械,以及能在液體培養(yǎng)基中形成的胞外聚集體.它通常由多糖、細胞外DNA(eDNA)和包裹在細菌聚集體中的蛋白質構成[18].細菌黏附于導管表面,通過群體感應觸發(fā)生物被膜形成,促進細菌延導管向內生長,并增加細菌外排泵和孔蛋白對抗生素的抵抗,從而提高細菌的耐藥性,導致PDAP治愈概率降低.Perl等[2]研究發(fā)現,在出口部位局部使用莫匹羅星或氨基糖苷類軟膏,可降低腹膜炎的發(fā)生率.Htay等[19]研究發(fā)現,出口部位預防性使用抗生素乳膏或軟膏可能會降低腹膜炎治療失敗的發(fā)生率.因此,在導管出口處預防性使用抗生素和積極糾正導管出口處感染,不僅有利于降低PDAP的發(fā)病率,還能減少PDAP治療失敗的發(fā)生率.本研究發(fā)現,C反應蛋白是PDAP治療失敗的獨立危險因素.有研究顯示,CRP水平可以反映腹膜透析患者的感染風險和透析充分性[20],且CRP與血清白蛋白同時檢測,能預測PDAP患者的臨床療效[6].CRP越高,發(fā)生PDAP治療失敗的概率越大,且CRP也能作為鑒別革蘭陰性菌感染的輔助指標.因此,動態(tài)監(jiān)測CRP對臨床醫(yī)師預測PDAP的結局具有指導意義.

本研究的不足:在單中心回顧性分析、樣本量少、信息選擇上存在偏倚;通過回顧分析某點數據來預測最終結果,因患者病情復雜多變,沒能動態(tài)監(jiān)測各項指標的變化,因此各項指標在疾病動態(tài)變化中是否具有預測作用尚需進一步研究.綜上所述,C反應蛋白升高和導管出口處感染是PDAP治療失敗的獨立危險因素,動態(tài)監(jiān)測C反應蛋白與及時糾正導管出口處感染,對臨床醫(yī)生改善PDAP結局具有指導意義.