陳俊 楊杰 馮海松 濮捷 陳博

卒中后認(rèn)知功能障礙是缺血性腦卒中后常見(jiàn)的后遺癥，表現(xiàn)為記憶力和理解力降低、交流困難，直接影響患者生活、也增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)［1］。中醫(yī)認(rèn)為該病屬于“健忘”、“癡呆”、“郁證”等范疇，病機(jī)在于正氣虛弱、痰瘀互結(jié)、閉阻經(jīng)絡(luò)，治療應(yīng)以益氣活血、化瘀通絡(luò)為主［2］。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是益氣活血的代表方，出自清代的《醫(yī)林改錯(cuò)》，臨床實(shí)踐中多用于氣虛血瘀證的治療［3］。有研究報(bào)道補(bǔ)陽(yáng)還五湯用于腦卒中的治療能夠改善偏癱［4］，但對(duì)認(rèn)知功能的影響及相關(guān)機(jī)制尚不明確。現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為核因子紅細(xì)胞2 相關(guān)因子2（nuclear factor erythroid 2 related factor 2，Nrf2）/谷胱甘肽過(guò)氧化物酶4（glutathione peroxidase4，GPX4）通路是調(diào)控鐵死亡的重要信號(hào)通路之一，卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與Nrf2/GPX4通路異常有關(guān)［5］，補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)腦損傷大鼠模型的治療作用與調(diào)控Nrf2/GPX4 通路有關(guān)［6］。為初步認(rèn)識(shí)補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療卒中后認(rèn)知功能障礙的療效及機(jī)制，本研究對(duì)補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療卒中后認(rèn)知功能障礙的療效及其對(duì)Nrf2-GPX4 通路介導(dǎo)鐵死亡的影響展開(kāi)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年12 月至2022 年5 月期間湖北省中醫(yī)院（湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的卒中后認(rèn)知功能障礙患者作為研究對(duì)象，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)（2017）》［7］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程≤6 月；②首次發(fā)生卒中；③意識(shí)清楚、無(wú)吞咽功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他影響認(rèn)知功能的疾病；②合并惡性腫瘤；③合并精神疾?。虎芎喜⒏文I功能不全；⑤對(duì)研究所用藥物過(guò)敏。共納入84 例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組（n=42）和對(duì)照組（n=42）。兩組患者一般資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)湖北省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得入組患者或家屬的知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較［（），n（%）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［（），n（%）］

表1 兩組患者一般資料的比較［（），n（%）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［（），n（%）］

1.2 治療方法

兩組患者進(jìn)行抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊、降壓、降糖等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組加用奧拉西坦膠囊、800 mg/次 口服、3 次/d。觀察組加用奧拉西坦膠囊、800 mg/次 口服、3 次/d 及補(bǔ)陽(yáng)還五湯 每日1劑、水煎取汁400 mL、分早晚2 次服用。補(bǔ)陽(yáng)還五湯由醫(yī)院藥劑科制備，成分為黃芪30 g，當(dāng)歸、赤芍、川芎各10 g，桃仁、紅花、地龍各5 g。兩組均以4 周為一個(gè)療程、連續(xù)治療3 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知功能評(píng)分

治療前及治療后3 個(gè)療程，參照專家共識(shí)［7］、采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。

1.3.2 中醫(yī)證候積分

治療前及治療后3 個(gè)療程，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］進(jìn)行中醫(yī)證候積分的評(píng)價(jià)。

1.3.3 外周血Nrf2、GPX4 表達(dá)的檢測(cè)

治療前及治療后3 個(gè)療程，在血常規(guī)采血管內(nèi)采集空腹外周靜脈血2 mL，由同一名人員采用北京天根生化科技公司生成的試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，均按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。采用全血RNA 分離試劑盒提取外周靜脈血的RNA，采用cDNA 第一鏈合成試劑盒將RNA 反轉(zhuǎn)錄為cDNA，采用熒光定量檢測(cè)試劑盒檢測(cè)Nrf2、GPX4 的mRNA 表達(dá)水平。

1.3.4 血清MDA、8-OHdG、TfR1 的檢測(cè)

治療前及治療后3 個(gè)療程，在生化采血管內(nèi)采集空腹外周靜脈血5 mL，靜置30 min 等待自然凝血，在離心機(jī)中按照溫度4℃、半徑10 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min 離心10 min，分離血清后由同一名人員采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）進(jìn)行丙二醛（MDA）、8-羥基脫氧尿苷酸（8-OHdG）、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體1（TfR1）的檢測(cè)，均按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料用n（%）描述，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MoCA 評(píng)分、MMSE 評(píng)分的比較

治療前，兩組患者M(jìn)oCA 評(píng)分、MMSE 評(píng)分比較的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者的MoCA 評(píng)分、MMSE 評(píng)分高于治療前且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后MoCA 評(píng)分、MMSE 評(píng)分的比較（）Table 2 Comparison of MoCA score and MMSE score before and after treatment between the two groups（）

表2 兩組患者治療前后MoCA 評(píng)分、MMSE 評(píng)分的比較（）Table 2 Comparison of MoCA score and MMSE score before and after treatment between the two groups（）

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的比較

治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者的中醫(yī)證候積分低于治療前且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的比較（）Table 3 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment between the two groups（）

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的比較（）Table 3 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment between the two groups（）

2.3 兩組患者治療前后外周血Nrf2、GPX4 表達(dá)的比較

治療前，兩組患者外周血Nrf2、GPX4 mRNA表達(dá)水平比較的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者的外周血Nrf2、GPX4 mRNA 表達(dá)水平高于治療前且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后外周血Nrf2、GPX4表達(dá)的比較（）Table 4 Comparison of Nrf2 and GPX4 expression in peripheral blood of patients before and after treatment between the two groups（）

表4 兩組患者治療前后外周血Nrf2、GPX4表達(dá)的比較（）Table 4 Comparison of Nrf2 and GPX4 expression in peripheral blood of patients before and after treatment between the two groups（）

2.4 兩組患者治療前后血清MDA、8-OHdG、TfR1含量的比較

治療前，兩組患者血清MDA、8-OHdG、TfR1 含量比較的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者的血清MDA、8-OHdG、TfR1 含量高于治療前且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后血清MDA、8-OHdG、TfR1 含量的比較（）Table 5 Comparison of serum MDA，8-OHdG and TfR1 contents before and after treatment between the two groups（）

表5 兩組患者治療前后血清MDA、8-OHdG、TfR1 含量的比較（）Table 5 Comparison of serum MDA，8-OHdG and TfR1 contents before and after treatment between the two groups（）

3 討論

缺血性腦卒中是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，腦組織缺血缺氧損害是疾病的基本特征，患者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言功能、認(rèn)知功能等損害，不僅影響患者的日常生活，也極大地增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。近些年，卒中后認(rèn)知功能障礙在腦卒中康復(fù)過(guò)程中的不利影響受到越來(lái)越多關(guān)注，針對(duì)性地改善認(rèn)知功能具有重要的臨床意義［9-10］。

西醫(yī)治療卒中后認(rèn)知功能障礙的手段包括抗血小板、調(diào)脂、抗氧化等基礎(chǔ)治療以及多奈哌齊、奧拉西坦等改善認(rèn)知治療，但療效并不盡如人意。中醫(yī)療法在缺血性腦卒中及其后遺癥的治療中展現(xiàn)出獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，腦卒中屬于中醫(yī)理論的“中風(fēng)”范疇，卒中后認(rèn)知功能障礙屬于中醫(yī)理論的“健忘”、“郁證”范疇，多由氣虛血瘀引起［11］。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是治療缺血性腦卒中常用的中藥方，方中君藥黃芪能補(bǔ)氣通絡(luò)，臣藥當(dāng)歸能活血祛瘀，配合赤芍、川芎、桃仁等藥物能夠針對(duì)氣虛血瘀發(fā)揮益氣活血的功效，進(jìn)而改善缺血性腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等神經(jīng)功能［12］。

本研究使用補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)卒中后認(rèn)知功能障礙進(jìn)行治療，結(jié)果顯示：在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療后，患者的認(rèn)知功能及中醫(yī)證候明顯改善，提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)卒中后認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能具有改善作用，可能的中醫(yī)機(jī)理是該湯劑發(fā)揮益氣活血通絡(luò)，使卒中后認(rèn)知功能障礙患者的氣虛血瘀得到糾正、閉阻經(jīng)絡(luò)得到改善，最終使認(rèn)知功能優(yōu)化、中醫(yī)證候減輕?，F(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)對(duì)補(bǔ)陽(yáng)還五湯中多味藥物的研究認(rèn)為黃芪、赤芍、川芎、桃仁等藥物具有改善血流灌注、清除自由基、減輕炎癥反應(yīng)等作用，與該湯劑益氣活血通絡(luò)的功效對(duì)應(yīng)［13］。本研究將進(jìn)一步探索補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療卒中后認(rèn)知功能障礙的分子生物學(xué)機(jī)制。

卒中后認(rèn)知功能障礙涉及的生物學(xué)環(huán)節(jié)復(fù)雜，包括炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞自噬及新近發(fā)現(xiàn)的鐵死亡［14］。鐵死亡作為一種新型細(xì)胞死亡方式，以鐵超載和脂質(zhì)過(guò)氧化為特征，與組織損傷過(guò)程中的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等環(huán)節(jié)密切相關(guān)。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)糖尿病小鼠的鐵死亡具有抑制作用；有網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究證實(shí)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)缺血性腦卒中的鐵死亡具有抑制作用［15］。鐵死亡的生化特征是TfR1 表達(dá)增加以及氧化產(chǎn)物MDA、8-OHdG 釋放增加。相關(guān)臨床研究證實(shí)，血清MDA、8-OHdG 等標(biāo)志物的含量增加與缺血性腦卒中后神經(jīng)損害加重、認(rèn)知功能障礙有關(guān)。本研究對(duì)上述指標(biāo)的分析顯示：在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療后，患者血清中TfR1、MDA、8-OHdG 含量均降低，提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯用于卒中后認(rèn)知功能障礙的治療能夠發(fā)揮抑制鐵死亡的作用。

綜上所述，補(bǔ)陽(yáng)還五湯中醫(yī)治療改善卒中后認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能及中醫(yī)證候，激活Nrf2-GPX4 通路、減輕鐵死亡是與之相關(guān)的分子機(jī)制。