蔣涵 賈超

膿毒癥是人體由于感染反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的器官功能障礙引起的綜合癥，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心慌、氣促等癥狀。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時，可能引起膿毒癥心肌病導(dǎo)致心肌功能障礙，增加患者死亡的風(fēng)險［1］。早診斷、早治療是對于膿毒癥患者的治療有著積極意義，可提高患者的生存率。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種由甲狀腺C 細胞合成分泌的多肽激素，具有降低血液中鈣濃度的作用，還能有效反映機體的炎癥反應(yīng)程度；淋巴細胞和中性粒細胞均是白細胞，兩者的水平升高表示機體可能遭受感染，臨床上常用中性粒細胞/淋巴細胞比值（Neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）作為全身炎癥的重要標(biāo)志［2］；乳酸（lactic acid，Lac）是機體常見的代謝產(chǎn)物，而膿毒癥患者通常會出現(xiàn)Lac 堆積現(xiàn)象，故血清中Lac 水平可用于膿毒癥的早期及預(yù)后診斷［3］。本研究旨在通過入院早期膿毒癥患者血清中PCT、NLR、Lac 三種指標(biāo)，分析不同病情程度的膿毒癥患者血清中三者的水平差異，并討論三者對于膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1 一般資料

1.1 基本資料

選取綿陽市中心醫(yī)院2020 年10 月至2022 年10 月收治的128 例膿毒癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合《中國膿毒癥/膿毒癥休克診治指南（2018）》［4］中所屬標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床檢驗確診為膿毒癥者；③患者或其家屬對研究知情，并自愿簽署知情同意書者；④臨床資料較為完整，積極配合研究檢查者；⑤甲狀旁腺功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并癌癥者；②合并其他血液疾病者；③合并其他器官炎癥者；④妊娠期及哺乳期女性患者；⑤納入研究前3 個月接受過免疫抑制劑治療者。根據(jù)膿毒癥分級標(biāo)準(zhǔn)［5］分為輕癥組（n=52）、嚴(yán)重組（n=49）及休克組（n=27）。本研究經(jīng)綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料

收集所有受試者的一般資料，包括年齡、性別，吸煙情況、飲酒情況、有無高血壓及糖尿病等基礎(chǔ)疾病史。

1.2.2 血清指標(biāo)檢測

所有受試者于同一天清晨保持空腹?fàn)顟B(tài)，由醫(yī)護人員采集3 mL 血液樣本，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑8 cm，離心10 min 后分離得到血清。將樣本標(biāo)注整理后送于實驗室，檢測所有受試者的血清TNF-α、IL-6 水平。

1.2.3 PTH、NLR 及Lac 檢測

取上述操作所提取的部分血清進行檢測，PCT采用化學(xué)發(fā)光法（試劑盒由深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司提供）；NLR 由酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒由上海撫生實業(yè)有限公司有限公司提供）檢測后計算得出；檢測Lac 用比色法（試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司提供）檢測。

1.2.4 序貫器官功能衰竭（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）評分［6］

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護人員負責(zé)觀察記錄膿毒癥患者的相關(guān)情況，并采用SOFA 評估患者的呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟系統(tǒng)評分，每項為0～4 分，總分24 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者病情越差，最后對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.2.5 隨訪

患者出院后，觀察或隨訪患者的28 d 預(yù)后情況。收集記錄再入院、死亡等事件的發(fā)生情況。根據(jù)隨訪數(shù)據(jù)，將觀察組分為分為生存組（n=92）和死亡組（n=36）。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計分析所有受試者的一般資料、血清學(xué)指標(biāo)TNF-α、IL-6、PTH、NLR及Lac水平，以及SOFA評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有研究數(shù)據(jù)使用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，以（）表示組間計量單位，采用t檢驗或F檢驗；以n（%）表示計數(shù)單位，采用χ2檢驗；采用多因素logistic 回歸分析膿毒癥患者死亡的獨立危險因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）分析PCT、NLR 及Lac 三者對于膿毒癥預(yù)后的預(yù)測；以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料的比較

三組患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史作比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者的糖尿病史、血清TNF-α、IL-6、PCT、NLR、Lac 水平、SOFA 分?jǐn)?shù)作比較，呈休克組＞嚴(yán)重組＞輕癥組趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組一般資料的比較［（），n（%）］Table 1 Comparison of general data of each groups［（），n（%）］

表1 各組一般資料的比較［（），n（%）］Table 1 Comparison of general data of each groups［（），n（%）］

2.2 膿毒癥患者預(yù)后的比較

生存組的TNF-α、IL-6、PCT、NLR、Lac 水平均低于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 膿毒癥患者預(yù)后比較［（），n（%）］Table 2 Comparison of prognosis in sepsis patients［（），n（%）］

表2 膿毒癥患者預(yù)后比較［（），n（%）］Table 2 Comparison of prognosis in sepsis patients［（），n（%）］

2.3 影響患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

以膿毒癥患者死亡的發(fā)生（0=無，1=有）為因變量，以TNF-α、IL-6、PCT、NLR、Lac 水平為自變量，進行多因素分析。多因素Logistic 回歸分析顯示，TNF-α、IL-6、PCT、NLR、Lac 水平是影響膿毒癥患者預(yù)后死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響患者預(yù)后死亡的多因素分析Table 3 Analysis of multiple factors affecting prognosis and death of patients

2.4 PCT、NLR、Lac 及三者聯(lián)合預(yù)后預(yù)測

ROC 曲線顯示，四個指標(biāo)預(yù)測的AUC 均＞0.5，說明PCT、NLR、Lac 及三者聯(lián)合皆可預(yù)測膿毒癥患者的預(yù)后情況，且三者聯(lián)合的預(yù)測價值更大（P＜0.05）。見表4、圖1。

圖1 ROC 曲線Fig. 1 ROC curve

表4 PCT、NLR、Lac 及三者聯(lián)合的預(yù)測價值Table 4 Predictive value of PCT，NLR，Lac and their combination

3 討論

膿毒癥是一種復(fù)雜的、致死率高的疾病，是全球一個重要的生命健康問題，也是ICU 患者死亡的常見原因，每年因膿毒癥而死亡的人數(shù)有600 萬例［7］。膿毒癥是臨床外科大手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥之一，早期準(zhǔn)確、有效地診斷對于膿毒癥患者的生存率有著重要意義［8］。膿毒癥患者機體受感染時，免疫系統(tǒng)會釋放大量炎性因子，導(dǎo)致機體產(chǎn)生代償性抗炎反應(yīng)，對自身造成損傷，嚴(yán)重者可引起膿毒癥休克的發(fā)生。患者常見的體內(nèi)變化有炎癥因子包括γ-干擾素、TNF-α、IL-6、白介素-10 等的升高，以及相關(guān)的蛋白質(zhì)分泌及免疫細胞的增殖，這些因素共同作用雖然可有效清除病原體，但也會進一步引起新的炎癥細胞因子分泌，引起炎癥的擴散及組織的損傷［9］。

PCT 是一種糖蛋白，不存在生物活性，在機體受到感染時，其表達會迅速升高，且與機體感染程度關(guān)系較為密切，是診斷和監(jiān)測細菌炎性疾病感染的一種常用指標(biāo)。同時，其還具有特異性強，半衰期較長，穩(wěn)定性好，不易受病毒感染的影響及藥物影響的優(yōu)勢［10］。本研究結(jié)果與劉蕾蕾等［11］的研究結(jié)果一致。

NLR 是中性粒細胞與淋巴細胞的比值，這兩種細胞均為白細胞，中性粒細胞能抑制自然殺傷細胞和活化T 細胞的免疫反應(yīng)，而淋巴細胞數(shù)量的減少可削弱淋巴細胞介導(dǎo)的細胞免疫應(yīng)答［12］。通過兩種細胞的數(shù)值比，可以有效整合機體炎癥信息，穩(wěn)定地表達機體炎癥程度，是機體炎癥診斷的重要標(biāo)志物之一。有研究顯示［13］，NLR 與白細胞計數(shù)（WBC）聯(lián)用預(yù)測細菌性血流感染時，其ROC 曲線的敏感度提升，但特異性會相對下降。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者血清NLR 水平與其病情程度有關(guān)，說明具有一定的診斷價值。

此外，膿毒癥患者血清中，還有Lac 高度堆積現(xiàn)象，血液中Lac 的水平對于膿毒癥患者病情的進展和治療指導(dǎo)起著一定的作用。Lac 是機體缺乏氧氣時，體內(nèi)的無氧糖酵解生成的中間產(chǎn)物，當(dāng)體內(nèi)Lac＞2 mmol/L，且患者表現(xiàn)低血壓癥時，說明患者進入休克狀態(tài)，需要采取緊急措施［14］。本研究結(jié)果與吳潔等［15］所研究的膿毒癥代謝丙酮酸脫氫酶復(fù)合體調(diào)控機制有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，膿毒癥患者預(yù)后中，生存組的血清TNF-α、IL-6、PCT、NLR、Lac 水平均低于死亡組，且TNF-α、IL-6、PCT、NLR、Lac 均為膿毒癥患者預(yù)后死亡的獨立危險因素，這與多項研究［16］結(jié)果一致。ROC 曲線顯示，PCT、NLR、Lac 的AUC 為0.790、0.664、0.720，說明三者均可以作為膿毒癥預(yù)后死亡的預(yù)測手段，而三者聯(lián)合預(yù)測的AUC 為0.961，這表明三者聯(lián)合的效果更優(yōu)。

綜上所述，膿毒癥患者體內(nèi)PCT、NLR、Lac 濃度呈休克組＞嚴(yán)重組＞輕癥組趨勢，且三者均為膿毒癥患者預(yù)后死亡的獨立危險因素，三者的聯(lián)合預(yù)測對于膿毒癥患者預(yù)后具有一定的預(yù)測價值。