王軍 毛勇 朱能前 湯煒

冠心病（coronary heart disease，CHD）是以心絞痛為主要癥狀表現(xiàn)的常見心血管疾?。?］。CHD 是導致心衰、心肌梗死等不良心血管事件的主要原因［2-3］。近年來實驗室檢查在CHD 病情程度及預后評估中的作用越來越受到重視。心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌紅蛋白（myohemoglobin，Mb）是診斷心衰的常用標志物，能敏感地反映心肌損傷情況，但其對CHD 預后的評估價值尚未有明確結論。降鈣素原（procalcitonin，PCT）被認為是一種良好的炎癥標志物，近年來研究發(fā)現(xiàn)血清PCT 水平升高與臨床心血管不良結局相關［4］。本研究旨在分析CHD 患者血清cTnI、Mb、PCT 水平與預后的相關性，以期尋找CHD 患者預后預測的可靠生物學標志物。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年9 月至2021 年9 月本院收治的86例冠心病患者（CHD 組）。納入標準：①有典型或不典型心絞痛癥狀，且經(jīng)冠狀動脈造影術證實為CHD；②近1 個月內(nèi)無急慢性感染史；③年齡18～80 歲；④本研究取得患者知情同意。排除標準：①合并先天性心臟病、瓣膜性心臟病以及心肌病者；②有嚴重的肝、腎功能不全者；③合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病者；④精神系統(tǒng)疾病者；⑤既往心外科或介入手術史；⑥不接受隨訪或失訪者。86 例CHD 患者中，女性34 例，男性52 例；年齡（62.01 ± 9.73）歲；合并癥：糖尿病29 例（33.72%），高血壓51 例（59.30%），血脂異常36 例（44.19%）；家族史22 例（25.58%）；Gensini 評分為（48.12±10.65）分。另選取同期健康體檢者52 名作為對照組，女性20 名，男性32 名；年齡（60.95±9.10）歲；兩組研究對象的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

通過查閱電子病歷收集患者的臨床資料。①一般資料：包括患者的年齡、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、糖尿病及高血壓病史、冠心病家族史情況；②血生化指標：包括入院次日清晨甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）和超敏C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平；③影像學檢查：根據(jù)彩色多普勒超聲檢查結果，記錄左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）；根據(jù)冠脈造影結果，采用Gensini 評分系統(tǒng)［5］評估冠脈病變嚴重程度；以Gensini 評分均值為分界點，將CHD 患者分為高Gensini 評分組（≥48.12 分）與低Gensini 評分組（＜48.12 分）。

1.2.2 血清cTnI、Mb、PCT 水平檢測

采集所有研究對象清晨空腹靜脈血5 mL，以離心半徑15 cm、3 000 r/min 離心15 min 后分離血清。采用邁克I-3000 生化免疫分析儀及配套試劑檢測血清PCT 含量；采用Getein1600 型全自動熒光免疫定量分析儀及配套試劑（基蛋生物科技股份有限公司）檢測血清cTnI 和Mb 水平。

1.2.3 隨訪

所有86 例CHD 患者例均進行1 年隨訪，隨訪方式包括調閱住院病歷、門診病歷、門診隨訪及電話隨訪；以1 年內(nèi)發(fā)生的主要心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACE）為終點事件，MACE 包括心源性死亡、靶血管再血管化、急性冠脈綜合征、心力衰竭和卒中。根據(jù)患者是否發(fā)生MACE 分為MACE 組和非MACE 組。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，兩組間比較使用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用n（%）表示，采取卡方檢驗。相關性分析采用Pearson 相關性分析。CHD 患者隨訪發(fā)生MACE 的危險因素采用多因素Logistic 回歸模型分析。血清cTnI、Mb、PCT 對MACE 的預測價值采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CHD組和對照組血清cTnI、Mb、PCT水平比較

CHD 組血清cTnI、Mb、PCT 水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清cTnI、Mb、PCT 水平比較（）Table 1 Comparison of serum cTnI，Mb and PCT levels between the two groups（）

表1 兩組血清cTnI、Mb、PCT 水平比較（）Table 1 Comparison of serum cTnI，Mb and PCT levels between the two groups（）

2.2 CHD 患者血清cTnI、Mb、PCT 水平與Gensini評分的關系

高Gensini 評分組血清cTnI、Mb、PCT 水平均顯著高于低Gensini 評分組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。Pearson 相關性分析顯示，血清cTnI、Mb、PCT 水平均與Gensini 評分呈顯著正相關（P＜0.05）。見表3。

表2 高、低Gensini 評分CHD 患者血清cTnI、Mb、PCT水平比較（）Table 2 Comparison on levels of serum cTnI，Mb and PCT between high-score group and low-score group（）

表2 高、低Gensini 評分CHD 患者血清cTnI、Mb、PCT水平比較（）Table 2 Comparison on levels of serum cTnI，Mb and PCT between high-score group and low-score group（）

表3 CHD 患者血清cTnI、Mb、PCT 水平與Gensini 評分的相關性分析Table 3 Correlation between serum cTnI，Mb，PCT levels and Gensini score in CHD patients

2.3 不同預后CHD 患者臨床資料的比較

86 例CHD 患者中，34 例發(fā)生MACE；MACE組和非MACE 組患者在糖尿病、Gensini 評分、LVEF、hs-CRP、cTnI、Mb、PCT 水平方面均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而年齡、性別、BMI、高血壓、血脂異常、家族史、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG 方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組臨床資料的比較［（），n（%）］Table 4 Comparison of clinical data between the two groups［（），n（%）］

表4 兩組臨床資料的比較［（），n（%）］Table 4 Comparison of clinical data between the two groups［（），n（%）］

2.4 CHD 患者發(fā)生MACE 的多因素Logistic 回歸分析

以CHD 患者隨訪期內(nèi)是否發(fā)生MACE 作為因變量，將表4 中兩組有顯著差異的指標作為自變量納入二分類Logistic 回歸模型分析，結果提示合并糖尿病、高Gensini 評分、高cTnI 和PCT 水平是MACE 的獨立危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 CHD 患者發(fā)生MACE 的多因素Logistic 回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of MACE in CHD patients

2.5 CHD 患者血清cTnI、Mb、PCT 預測MACE 的ROC 曲線分析

繪制血清cTnI、Mb、PCT 預測MACE 的ROC曲線，取約登指數(shù)最大時的血清cTnI、Mb、PCT 水平為臨界值，其預測的敏感度和特異度最佳；血清cTnI 預 測MACE 的AUC大于PCT或Mb預測的AUC（Z=2.419，P=0.017；Z=3.530，P＜0.001）。見表6、圖1。

圖1 CHD患者血清cTnI、Mb、PCT預測MACE的ROC曲線Fig. 1 ROC curves of serum cTnI，Mb and PCT for predicting MACE in CHD patients

表6 CHD 患者血清cTnI、Mb、PCT 對MACE 的預測效能Table 6 Predictive efficiency of serum cTnI，Mb and PCT for MACE in CHD patients

3 討論

CHD 是世界范圍內(nèi)導致心源性猝死的最常見原因。CHD 患者的預后受眾多因素影響。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生MACE 的CHD 患者中糖尿病的病例明顯更高，且多因素分析提示糖尿病是CHD 患者發(fā)生MACE 的一個獨立危險因素。糖尿病不僅影響CHD 患者的預后，同樣影響其發(fā)生，事實上冠心病共病糖尿病患者的預后差已成為重大的公共衛(wèi)生問題［6］。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)MACE 的發(fā)生與Gensini 評分具有顯著的相關性，Gensini 評分系統(tǒng)可以有效反映冠脈狹窄程度，嚴重的冠脈病變必然增加MACE 發(fā)生。

本研究中cTnI 是CHD 患者發(fā)生MACE 的獨立危險因素。既往cTnI 被認為是心肌壞死的重要標志，尤其是在急性冠狀動脈綜合征中［7］。但新的研究發(fā)現(xiàn)，在穩(wěn)定型CHD 患者中存在低循環(huán)cTnI 水平［8］。據(jù)此，相關研究提出了循環(huán)中低水平cTnI 釋放的機制可能包括心肌應變增加、左室質量增加和重構、心肌細胞凋亡［9］。cTnI 水平升高與MACE 發(fā)病之間的確切機制尚不清楚。一項研究采用CT 血管造影研究發(fā)現(xiàn)，非鈣化動脈粥樣硬化斑塊引起的微栓塞可能是慢性cTnI 升高的重要來源［10］。而非鈣化斑塊的患者是斑塊破裂的高風險人群，這可能為cTnI 和MACE 風險之間的產(chǎn)生聯(lián)系的可能機制。Mb 分子量小，在心肌細胞輕度受損時即從細胞中彌散出來，進入血循環(huán)，在心肌損傷后0～2 h 即可在外周血循環(huán)中檢測到。已有研究表明，相比健康體檢者，Mb 在不穩(wěn)定型心絞痛患者升高，是不穩(wěn)定型心絞痛的預后指標［11］。本研究中Mb 與CHD 患者是否發(fā)生MACE有關，但并非MACE的獨立預測因子。

冠狀動脈血管壁的慢性炎癥過程是CHD 的基本病理改變。PCT 是一種良好的炎癥標志物，血清PCT 水平升高與心血管不良臨床結局相關［12］。鑒于PCT 顯著的炎癥特性，以及炎癥在CHD 發(fā)病機制中的關鍵作用，越來越多的研究探索PCT 水平可能與冠狀動脈粥樣硬化負荷的關系。在最近發(fā)表的一項研究中，發(fā)現(xiàn)PCT 與急性冠狀動脈綜合征患者的動脈粥樣硬化程度相關，可作為其危險程度的評價指標［13］。

Gensini 評分通過反映冠脈狹窄程度間接體現(xiàn)狹窄冠脈的粥樣硬化總負荷。在本研究中，通過相關性分析發(fā)現(xiàn)血清PCT 水平與CHD 患者的Gensini評分呈顯著正相關。因此，血清PCT 水平可能是預測CHD 患者冠狀動脈病變嚴重程度和復雜性的潛在生物標志物。相關研究表明血清PCT 濃度升高是冠心病患者心血管死亡率的預測因子。本研究中經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)表明PCT 水平與MACE 發(fā)生有關，多因素回歸分析證明PCT 水平可以獨立預測MACE。提示較高的PCT 水平可以識別預后較差的患者。CHD 的發(fā)展是一個復雜的動態(tài)過程，持續(xù)的冠脈炎癥狀態(tài)可能是導致MACE 的重要機制。

綜上所述，血清cTnI、Mb、PCT 水平在CHD 患者明顯升高，且與冠脈病變嚴重程度和預后密切相關，其中cTnI 和PCT 水平升高是MACE 的獨立危險因素，監(jiān)測血清cTnI 和PCT 水平對預測CHD患者心血管不良事件發(fā)生具有一定應用價值。