紀(jì)月瓏 于廣東 李向南 王中蘇 鄧龍生

肺癌多發(fā)生于老年人，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，其在世界范圍內(nèi)也是具有較高發(fā)病率和死亡率的癌癥之一，對(duì)人的身體健康、生命安全以及社會(huì)發(fā)展均造成了嚴(yán)重的危害［1-2］。目前在臨床多采用手術(shù)根治術(shù)來(lái)治療肺癌，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)就是在單肺通氣下來(lái)進(jìn)行治療肺癌的一種切除術(shù)手術(shù)，已經(jīng)成為了用來(lái)治療肺癌的主要手段之一［3］。伴隨著微創(chuàng)胸腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及對(duì)肺癌發(fā)生、發(fā)展的不斷認(rèn)識(shí)，微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)在逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)方式，成為了外科治療首選方法，其具有創(chuàng)口小且術(shù)后恢復(fù)速度快的特點(diǎn)［4］。但其術(shù)后的疼痛較為強(qiáng)烈，需要選擇合適的麻醉方式來(lái)為患者控制術(shù)后疼痛。全身麻醉（簡(jiǎn)稱為全麻）是肺癌手術(shù)中十分常用的麻醉方法，多使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物來(lái)緩解疼痛。但胸腔鏡下肺癌根治術(shù)單靠全麻一般情況下無(wú)法完全阻斷術(shù)中機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，且手術(shù)中所出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)將會(huì)影響患者正常的免疫功能，從而影響到患者肺部功能的恢復(fù)情況、增大切口感染的概率、患者的認(rèn)知方面也會(huì)存在問(wèn)題，甚至?xí)黾幽[瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率等［5］。因此，目前為了減輕患者的術(shù)后疼痛，保持患者的認(rèn)知能力以及降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的情況，臨床上通常會(huì)給予患者止痛藥物或者是采用神經(jīng)阻滯麻醉［6］，豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）就是其中一種。本研究為探討ESPB 對(duì)肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后腫瘤標(biāo)志物及認(rèn)知功能的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年1 月至2023 年3 月鹽城市第三人民醫(yī)院收治的122 例胸腔鏡手術(shù)后的肺癌患者作為研究對(duì)象，按照單雙數(shù)數(shù)字標(biāo)記法隨機(jī)分為復(fù)合組和常規(guī)組，各61 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)病理組織檢查確診為肺癌的患者［7］；②術(shù)前未經(jīng)過(guò)放化療治療史的患者；③自愿接受胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者；④對(duì)麻醉藥物無(wú)過(guò)敏史的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等功能不全的內(nèi)科疾病患者；②合并其他惡性腫瘤的患者；③長(zhǎng)期使用抗凝藥物及鎮(zhèn)痛藥物的患者；④認(rèn)知功能存在障礙的患者；⑤在研究期間中途退出的患者。復(fù)合組男性43例，女性18 例，平均年齡（72.97±6.51）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.61±1.52）kg/m2。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)［8］：Ⅱ級(jí)患者42 例，Ⅲ級(jí)患者19 例；病變位置：左側(cè)33 例，右側(cè)28 例；肺癌分期［9］：Ⅰ期26 例，Ⅱ期35例。常規(guī)組男性38 名，女性23 名，平均年齡（72.23±5.57）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.91±1.23）kg/m2，ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)患者40 例，Ⅲ級(jí)患者21 例；病變位置：左側(cè)34 例，右側(cè)27 例；肺癌分期：Ⅰ期26 例，Ⅱ期33例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均簽署了知情同意書(shū)，并獲得了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

兩組患者均行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，所有患者均于術(shù)前8 h 禁食禁飲，在手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)時(shí)，全程進(jìn)行常規(guī)性開(kāi)放靜脈并監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心率等生命體征。常規(guī)組：采用單純?nèi)榈穆樽矸桨福谌橄滦行厍荤R肺癌根治術(shù)及術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛。復(fù)合組：在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行ESPB，患者取側(cè)臥位，平面進(jìn)針當(dāng)觸碰到T5 橫突骨質(zhì)時(shí)注入0.5%羅哌卡因0.4 mL/kg，20 min 后檢測(cè)是否阻滯成功，成功則痛覺(jué)阻滯平面覆蓋手術(shù)切孔區(qū)域。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。術(shù)中采用肺隔離技術(shù)，并實(shí)施機(jī)械通氣，通氣參數(shù)設(shè)置：VT6～8 mL/kg，吸呼比為1∶2，呼氣終末正壓3～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.15 μg·kg-1·min-1維持麻醉，維持BIS 值40～60，根據(jù)需要間斷推注舒芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨。術(shù)畢前30 min 內(nèi)靜脈注射舒芬太尼0.13 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用國(guó)內(nèi)臨床上使用較廣的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）［10］來(lái)進(jìn)行評(píng)估，比較兩組患者術(shù)后12、24、48 h 的疼痛程度。VAS 評(píng)分共有十個(gè)刻度，0分代表完全無(wú)痛，10 分代表最痛，讓患者根據(jù)自己感受疼痛程度來(lái)進(jìn)行評(píng)分。②分別采集患者術(shù)前及術(shù)后48 h 的外周靜脈血4 mL，放置于4℃冰20～60 min，置于離心機(jī)內(nèi)，以3 000 r/min（離心半徑為10 cm）進(jìn)行10 min 離心，采集血清并保存待檢，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定糖抗原（carbohydrate antigen199，CA199）、糖抗原125（carbohydrate antigen125，CA125）、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）等指標(biāo)水平，試劑盒采購(gòu)于北京利米生物科技有限公司。③檢測(cè)患者術(shù)前以及術(shù)后1、12、24 h 的簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（Mini-Mental State Examination，MMSE）［11］評(píng)分情況，其是從定向力、記憶力、注意力、計(jì)算能力、回憶能力以及語(yǔ)言能力這幾方面來(lái)進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)估，分值總共為30 分，分?jǐn)?shù)越高患者的認(rèn)知功能則越強(qiáng)，當(dāng)＜27 分時(shí)可認(rèn)為是認(rèn)知障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 版本軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均為正態(tài)分布，以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后12、24、48 h VAS 評(píng)分比較

兩組的組間相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），復(fù)合組術(shù)后12、24、48 h 的VAS 疼痛評(píng)分明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后12、24、48 h VAS 評(píng)分比較（分，）Table 1 Comparison of VAS scores at 12，24 and 48 h between the two groups after surgery（points，）

表1 兩組術(shù)后12、24、48 h VAS 評(píng)分比較（分，）Table 1 Comparison of VAS scores at 12，24 and 48 h between the two groups after surgery（points，）

注：與同組術(shù)后12 h 比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后24 h 比較，bP＜0.05。

2.2 比較兩組腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)情況

兩組術(shù)前CA199、CA125、CEA 的腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后48 h 復(fù)合組CA199、CA125、CEA 的指標(biāo)水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 比較兩組腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)情況（）Table 2 Comparison of the expression of tumor markers between the two groups（）

表2 比較兩組腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)情況（）Table 2 Comparison of the expression of tumor markers between the two groups（）

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分比較

術(shù)前兩組的MMSE 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1、12、24 h 與術(shù)前相比兩組評(píng)分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1、12、24 h復(fù)合組MMSE 評(píng)分均明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分（分，）Table 3 MMSE scores of the two groups were compared at different time points before and after surgery（points，）

表3 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分（分，）Table 3 MMSE scores of the two groups were compared at different time points before and after surgery（points，）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后1 h 比較，bP＜0.05；與同組術(shù)后12 h 比較，cP＜0.05。

3 討論

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)是目前臨床肺癌根治性切除首選的治療方法，其手術(shù)切口雖小但卻分布在胸壁的不同區(qū)域，使得術(shù)后存在強(qiáng)烈的不適感，因此術(shù)前選擇適合的麻醉方式對(duì)于緩解術(shù)后疼痛是十分重要的［12］。全麻是在肺癌手術(shù)中常用麻醉方式，通常使用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但該類藥物術(shù)后會(huì)引起一系列的不良反應(yīng)，如頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡等［13］，甚至還會(huì)發(fā)生免疫功能受損、病灶復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［11］。在全麻的基礎(chǔ)上進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯等復(fù)合麻醉方式有利于緩解乳腺癌、肺癌根治術(shù)等患者的術(shù)后疼痛，可有效避免大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥物諸多的不良反應(yīng)，并改善預(yù)后［14］。ESPB 是在豎脊肌與橫突間隙局部注入適量的麻醉藥，藥液擴(kuò)散至脊神經(jīng)根的背側(cè)支和腹側(cè)支，可有效阻滯皮節(jié)感覺(jué)區(qū)域。其解剖層次較簡(jiǎn)單，超聲顯像可以清楚的看到各層次組織，相比于硬膜外穿刺更加的簡(jiǎn)單且安全，也更加便于學(xué)習(xí)掌握。本研究是為探討ESPB 對(duì)肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后疼痛程度、腫瘤標(biāo)志物及認(rèn)知功能的影響。

ESPB 就是將局麻藥物注人豎脊肌深面，阻斷局部區(qū)域胸壁的痛覺(jué)，其是用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)并且有利于改善患者術(shù)后康復(fù)的麻醉方式，因ESPB 能夠產(chǎn)生良好的術(shù)中以及術(shù)后緩解疼痛的效果，因此術(shù)中麻醉藥物的劑量減少了很多，有利于加速患者的術(shù)后恢復(fù)。肺癌的發(fā)生與腫瘤標(biāo)志物存在十分密切的聯(lián)系，較為常見(jiàn)的腫瘤標(biāo)志物有CA199、CA125、CEA 等。CA199 是一種粘蛋白型的糖類蛋白腫瘤標(biāo)志物，其高表達(dá)多見(jiàn)于結(jié)直腸癌、胰腺癌等疾病診斷，具有一定的臨床價(jià)值［15］；CA125 是大分子多聚糖蛋白，是來(lái)源于胚胎發(fā)育期體腔上皮的一種糖蛋白，多在上皮性卵巢腫瘤中表達(dá)，敏感度較高，90%的患者病程進(jìn)展與CA125 水平升高相關(guān)［16］；CEA 是人類胚胎抗原特異性的一種酸性蛋白，是臨床上最早的診斷肺癌的腫瘤標(biāo)志物，存在于胰腺、肝膽、結(jié)腸癌及正常胚胎腸道等［17］。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)已成為診治肺癌的主要方法。通過(guò)對(duì)CA199、CA125、CEA 等腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)，可對(duì)肺癌患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)行有效判斷。根據(jù)本研究結(jié)果顯示，全麻聯(lián)合ESPB 能有效減輕術(shù)后疼痛，復(fù)合組術(shù)后12 h、24 h、48 h 的VAS 疼痛評(píng)分明顯低于常規(guī)組，與趙燦［18］的研究相一致，ESPB 可有效減輕患者的術(shù)后疼痛。腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)水平越高，表明術(shù)后更易復(fù)發(fā)，術(shù)前兩組的CA199、CA125、CEA 腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)水平相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而復(fù)合組術(shù)后48 h 的指標(biāo)水平低于常規(guī)組，ESPB 可有效改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有一定的好處，與張曉敏等［19］研究較一致。MMSE 評(píng)分越高，表明術(shù)后患者的認(rèn)知能力越好，術(shù)前兩組的MMSE 評(píng)分相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而復(fù)合組術(shù)后1 h、12 h、24 h 評(píng)分高于常規(guī)組，ESPB 更能減少患者認(rèn)知功能的影響，并且可以減少認(rèn)知障礙發(fā)生的概率，與王新輝等［20］研究結(jié)果相一致。

綜上所述，ESPB 應(yīng)用于肺癌患者胸腔鏡手術(shù)中，其鎮(zhèn)痛效果好，減少了麻醉藥物的用藥劑量，有效抑制了機(jī)體腫瘤標(biāo)志物水平的升高，同時(shí)也提高了患者的認(rèn)知功能，在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。