郭玲 丁靜賢

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是因糖尿病引起腎損傷的慢性微血管疾病，是2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。DKD 不僅會引起患者進(jìn)展為終末期腎病，亦顯著增加患者發(fā)生心血管疾病及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量及生命健康［1］。DKD病程進(jìn)展緩慢，隨著疾病發(fā)展，腎功能會受到無法逆轉(zhuǎn)的損傷，但在疾病早期經(jīng)過治療，腎臟損害可以逆轉(zhuǎn)［2］。因此，早期診斷及干預(yù)DKD 對于促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。24 h 尿蛋白排泄率及腎小球過濾估計(jì)值（Glomerular filtration rate，eGFR）是評估DKD 患者腎功能與疾病分期的常用指標(biāo)，但其對DKD 早期診斷效果有限。有文獻(xiàn)報(bào)道［3］，尿β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）在DKD 患者中的表達(dá)高于單純T2DM 患者及健康人群。血清骨鈣素（Osteocalcin，OST）及25 羥基維生素D3［25 hydroxyvitamin D3，25（OH）D3］均是骨代謝指標(biāo)，其表達(dá)水平與早期腎損傷有關(guān)［4］。本研究將通過測定DKD 患者上述指標(biāo)水平，分析上述指標(biāo)與DKD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，以期為T2DM 患者早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防DKD 提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2022 年7 月常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院收治的DKD 患者112 例（DKD 組）、單純T2DM 患者53 例（T2DM 組）、同期在醫(yī)院體檢的健康志愿者49 名（對照組）作為研究對象。本研究所有研究對象均知情同意，且已簽署知情同意書。本研究通過常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①T2DM 診斷符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020）》［5］的關(guān)于T2DM 確診標(biāo)準(zhǔn)；②DKD 診斷符合《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》［6］的關(guān)于DKD 確診標(biāo)準(zhǔn)；③健康志愿者血糖指標(biāo)、腎功能指標(biāo)正常；④無閱讀及溝通能力障礙；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ型糖尿病、妊娠期糖尿病等其他糖尿病分型；②合并泌尿系統(tǒng)感染或梗阻疾??；③合并心、肺等重要器官衰竭者；④其他疾病引起的腎功能異常；⑤近期服用腎毒性藥物；⑥合并惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病或血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集

收集所有研究對象性別、年齡、糖尿病病程、身高、體重等一般資料，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（Body mass index，BMI）。

1.2.2 標(biāo)本收集及處理

采集所有受檢者清晨空腹血液3～5 mL，離心（3 000 r/min，10 min，離心半徑：10 cm）后取上血清，收集受檢者晨起中段尿離心處理（2 000 r/min，10 min，離心半徑：8 cm）后取上清液，低溫保存待檢。

1.2.3 檢測方法

以免疫比濁法測定β2-MG 含量，酶聯(lián)免疫試劑盒購自美國西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司；使用全自動生化儀（型號：C701，廠家：德國羅氏）檢測血清血清肌酐（Serum creatinine，Scr）及尿素氮（Urea nitrogen，BUN）水平；根據(jù)慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究公式（Chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）［7］通過Scr 水平計(jì)算eGFR水平；使用全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（德國羅氏公司）及其配套試劑檢測血清OST 及25（OH）D3 水平。所有檢測均按照試劑盒說明書操作。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（）表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)模型分析尿β2-MG、血清OST、25（OH）D3 與腎功能指標(biāo)的相關(guān)性；采用Logistic 回歸模型分析影響DKD 的因素；繪制受試者工作曲線（ROC）分析尿β2-MG、血清OST、25（OH）D3 對DKD 的預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

三組性別、年齡、BMI、TG、TC 等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；尿β2-MG、Scr 及BUN水平比較，DKD 組＞T2DM 組＞對照組，eGFR、血清OST 及25（OH）D3 水平比較，DKD 組＜T2DM 組＜對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較［n（%），（）］Table 1 Comparison of general clinical data and laboratory indexes among the three groups［n（%），（）］

注：a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與T2DM 組比較，P＜0.05。

2.2 DKD 患者尿β2-MG、血清OST、25（OH）D3與腎功能指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性模型分析顯示，β2-MG 水平與Scr、BUN 水平呈正相關(guān)，與eGFR 水平呈負(fù)相關(guān)（P均＜0.05）；血清OST 及25（OH）D3 與Scr 及BUN 呈負(fù)相關(guān)，與eGFR 呈正相關(guān)（P均＜0.05）。見表2。

表2 DKD 患者尿β2-MG、血清OST、25（OH）D3 與腎功能指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis of urinary β2-MG，serum OST，25（OH）D3 and renal function indexes in DKD patients

2.3 DKD 患者危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸模型分析

結(jié)果顯示，Scr、BUN、β2-MG、血清OST 及25（OH）D3 是DKD 患者的獨(dú)立影響因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 DKD 患者危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors in patients with DKD

2.4 尿β2-MG、血清OST 及25（OH）D3 及聯(lián)合檢測對DKD 的預(yù)測價(jià)值

尿β2-MG、血清OST及25（OH）D3預(yù)測DKD的下曲線面積（AUC）分別為0.831、0.894、0.763，聯(lián)合檢測為0.936，高于單一檢測（P＜0.05）。見表4、圖1。

圖1 ROC 曲線Fig. 1 The ROC curve

3 討論

T2DM 是一種以血糖持續(xù)升高為主要特征的內(nèi)分泌疾病，機(jī)體在長期高血糖狀態(tài)下會使腎小球系膜細(xì)胞釋放大量活性氧（reactive oxygen species，ROS）基團(tuán)，從而引起腎小球系膜細(xì)胞死亡，導(dǎo)致腎功能障礙，最終導(dǎo)致DKD 發(fā)生［8］。目前，臨床上通常將微量白蛋白尿作為診斷DKD 的主要依據(jù)，但有研究指出，部分T2DM 患者在出現(xiàn)白蛋白尿之前就已經(jīng)有腎小球?yàn)V過率下降趨勢［9］，此外，DKD 起病隱匿，在糖尿病期持續(xù)數(shù)十年才達(dá)到發(fā)病高峰期，出現(xiàn)蛋白尿。因此，應(yīng)選用更靈敏的指標(biāo)對DKD 作出診斷，并及時(shí)進(jìn)行治療。

β2-MG 是一種小分子蛋白質(zhì)，可通過腎小球過濾及近端腎小管吸收后分解成氨基酸，其在健康人體內(nèi)合成及釋放過程穩(wěn)定，而腎病患者腎小球過濾功能及腎小管功能受損，易引起β2-MG 濃度異常升高［10］。血清OST 是一種活性多肽，參與調(diào)節(jié)骨鈣代謝，可在一定程度上反映成骨細(xì)胞活性，其對診斷骨質(zhì)疏松等病癥有較好的特異度［11］。25（OH）D3是反映機(jī)體內(nèi)維生素D 水平的活性形式，其作用于腎臟、小腸等靶器官，可以調(diào)節(jié)鈣磷水平、骨骼代謝及刺激成骨細(xì)胞活動能力，對腎臟具有一定的保護(hù)作用［12］。本研究結(jié)果顯示，DKD 組β2-MG 水平高于對照組和T2DM 組，血清OST 及25（OH）D3 水平低于對照組及T2DM 組。分析其機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)，其一，在腎功能出現(xiàn)損傷時(shí)會導(dǎo)致β2-MG 分解代謝受到抑制，從而引起機(jī)體循環(huán)內(nèi)β2-MG 水平迅速升高；其二，糖尿病患者在機(jī)體長期高血糖刺激下會產(chǎn)生大量有毒代謝物質(zhì)，引起血管功能異常，進(jìn)而致使骨形成減少及成骨活性降低，從而導(dǎo)致血清OST 合成減少［13］；其三，由于DKD 患者腎功能不同程度的損傷，致使腎臟1α 羥化酶活性降低，DKD 患者eGFR 水平下降，導(dǎo)致血磷無法排出體內(nèi)，使體內(nèi)血磷水平升高，抑制近曲小管，導(dǎo)致25（OH）D3 合成受阻。

周紅軍等［14］認(rèn)為，β2-MG 是早期T2DM 患者腎損傷的敏感標(biāo)志物，其水平隨腎功能損害程度加深而升高。這與本研究中DKD 患者β2-MG 水平隨Scr、BUN 水平升高及eGFR 水平降低而升高的結(jié)果不盡相同。本研究結(jié)果顯示，DKD 患者血清OST 及25（OH）D3 水平與Scr 及BUN 水平呈負(fù)相關(guān)，與eGFR 水平呈正相關(guān)，表明血清OST 及25（OH）D3 對DKD 具有保護(hù)作用，研究結(jié)果與王英彪等［15］一致。分析其對糖尿病微血管病變的保護(hù)機(jī)制可能是：血清OST 在通過成骨細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)蛋白質(zhì)羧化后產(chǎn)生變化，使羥基磷灰石晶體表面鈣離子親和力增加，進(jìn)而減少微血管鈣化［16］；而25（OH）D3 通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β 水平及保護(hù)腎小球?yàn)V過屏障的足細(xì)胞，減少了糖尿病腎病腎臟損害。

多因素Logistic 分析顯示，β2-MG、血清OST及25（OH）D3 是DKD 患者的獨(dú)立影響因素，提示上述指標(biāo)在DKD 發(fā)生及發(fā)展過程中起重要作用。此外，Scr 及BUN 亦是DKD 的影響因素，這可能與高Scr 及BUN 水平會造成腎小管上皮細(xì)胞纖維化及腎小球硬化，從而導(dǎo)致腎功能損傷有關(guān)。ROC 曲線結(jié)果顯示，尿β2-MG、血清OST 及25（OH）D3 預(yù)測DKD 的下曲線面積（AUC）分別為0.813、0.712、0.739，三者聯(lián)合檢測AUC 為0.936，表明聯(lián)合檢測三者水平對于臨床診斷DKD 有較好的預(yù)測價(jià)值，可為DKD 的診斷及治療提供思路。

綜上所述，T2DM 患者尿β2-MG、血清OST 及25（OH）D3 水平與腎功能密切相關(guān)，并參與DKD的發(fā)病機(jī)制，對診斷DKD 具有應(yīng)用價(jià)值。