李亦方，湯秀春，張佳男，盧海平

正畸治療中，牙根吸收是最常見的并發(fā)癥之一，其主要發(fā)生于上頜前牙[1]，發(fā)生率高達(dá)73%～98%，其中嚴(yán)重吸收占15%～19%[2]，好發(fā)原因包括其解剖形態(tài)以及移動范圍在治療中高于其他牙位。正畸治療后的少量牙根吸收可接受，但嚴(yán)重的牙根吸收可能影響治療結(jié)果和牙齒壽命。由于正畸引起的牙根吸收病因機(jī)制復(fù)雜多樣，個體差異顯著。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對此進(jìn)行了大量研究，并有了更全面的認(rèn)識。本文就正畸患者上頜前牙區(qū)牙根吸收的個體易感因素進(jìn)行綜述，幫助正畸醫(yī)師在臨床中根據(jù)局部因素、全身因素及既往史進(jìn)行篩查，從而盡可能預(yù)防和減少牙根吸收的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

1 局部因素

1.1 牙根

1.1.1 牙根長度 Fontana等[3]的研究顯示，牙根長度與根吸收呈正相關(guān)性，根尖距正畸施力點越遠(yuǎn)，牙齒的傾斜位移越大。因此較長牙根的牙齒在傾斜和唇舌向運動中根尖實際位移更大，牙根吸收可能性也隨之增加。徐科峰[4]的研究結(jié)果持相反意見，其顯示短根組在正畸治療后，牙根吸收比例最高。并認(rèn)為短根牙齒由于異常冠根比，牙根吸收對其遠(yuǎn)期預(yù)后影響大。

1.1.2 牙根形態(tài) 有研究顯示形態(tài)異常的牙根具有更高的吸收易感性，尖銳、彎曲、圓鈍、開放和移液管型的根型在正畸治療中的吸收程度明顯高于正常根型[5]。醫(yī)學(xué)界對此有不同猜測，主要是圍繞異常牙根根尖區(qū)應(yīng)力分布較大，以及形成過程中牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)受到不良影響使之易于吸收兩方面。

1.1.3 牙根發(fā)育狀態(tài) 以往有學(xué)者認(rèn)為，牙齒移動會影響牙根發(fā)育，導(dǎo)致其出現(xiàn)彎曲、變短或牙根吸收等情況。近年來醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，正畸治療不影響牙根發(fā)育，甚至相較發(fā)育完全的牙，根尖未閉合的牙齒抵御牙根吸收的能力更強(qiáng)[5]。此外，有研究還顯示RPE等擴(kuò)弓裝置引起的腭中縫分裂和骨質(zhì)沉積不會影響中切牙的運動和牙根發(fā)育[6]。黃麗等[7]將上頜中切牙牙根發(fā)育階段細(xì)分為牙根發(fā)育大于和小于1/2組，發(fā)現(xiàn)后者易受正畸力的影響，形成短根或喇叭口根尖，而前者則不受正畸力影響，由此推測牙根大部分未發(fā)育完成者，正畸力的刺激會使其提前結(jié)束發(fā)育，根尖過早閉合而形成短根。

1.1.4 牙根表面的牙骨質(zhì) 當(dāng)正畸牙齒移動時，破牙骨質(zhì)細(xì)胞與成牙骨質(zhì)細(xì)胞共同作用發(fā)生牙骨質(zhì)的吸收與再沉積，當(dāng)這一過程失去平衡，牙骨質(zhì)即被破壞，失去外層牙骨質(zhì)的保護(hù)會加速牙根吸收。因此牙根表面的牙骨質(zhì)礦化程度、礦物質(zhì)含量等可能是上頜前牙牙根吸收的影響因素之一。不同年齡牙根表面的牙骨質(zhì)礦化程度和厚薄不同。Rietan[8]發(fā)現(xiàn)年輕患者前牙本質(zhì)層較厚，牙根表面未鈣化的牙骨質(zhì)能夠抵御再吸收，且牙周膜較寬，具有襯墊作用，因此抗吸收能力強(qiáng)[9]。而成年患者的牙周膜間隙較窄，牙槽骨較致密，破骨細(xì)胞可分化的骨髓間隙較少，易發(fā)生潛掘性吸收，此時牙根表面易受破牙骨質(zhì)細(xì)胞影響而吸收。從這一角度來說，成人較青少年更易引起上頜前牙牙根吸收[1，10]。

此外，牙骨質(zhì)的密度和硬度可能會影響其抵抗牙根吸收的能力，成為正畸患者牙根吸收的影響因素。而較低的CA/P 比可能導(dǎo)致牙骨質(zhì)硬度降低，從而增加根尖吸收[11]。

2 牙根距骨皮質(zhì)的距離

唇腭側(cè)牙槽骨普遍認(rèn)為是牙齒移動的解剖學(xué)限制，牙根距唇腭側(cè)骨皮質(zhì)的距離應(yīng)為上頜前牙牙根吸收的影響因素之一，距離越近越容易發(fā)生牙根吸收[12-13]。然而，若患者牙槽骨局部過薄，在治療前就出現(xiàn)了骨開裂，其牙根吸收量反而低于無骨開裂者[14]，猜測可能是骨皮質(zhì)缺如，從而牙根不易碰觸骨皮質(zhì)，外吸收減少。

此外，隨著CBCT在口腔領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和發(fā)展，近年來研究發(fā)現(xiàn)，由于切牙管被一層皮質(zhì)骨包圍，當(dāng)牙根接觸或侵入時，會產(chǎn)生類似于牙根接觸到（唇）腭側(cè)骨皮質(zhì)時引起的反應(yīng)—牙根吸收[15]。因此牙根距切牙管管壁的距離也應(yīng)考慮在內(nèi)。有學(xué)者對切牙管的位置和距離進(jìn)行了影像學(xué)評估，發(fā)現(xiàn)50%左右患者的切牙管寬度大于中切牙牙根間距，上頜中切牙牙根和切牙管之間的距離約5 mm[16-17]，這提示大范圍內(nèi)收時上頜中切牙牙根碰到切牙管而發(fā)生吸收的可能性極高。徐海洋等[18]通過臨床病例回顧證實，部分人群上頜中切牙牙根還未觸及腭側(cè)骨皮質(zhì)，便率先突破切牙管而出現(xiàn)根吸收。Pan 等[19]還發(fā)現(xiàn)切牙牙根更傾向于接觸位置較低的切牙管。顏冬[20]的研究認(rèn)為內(nèi)收時切牙管碰觸可能導(dǎo)致上中切牙根尖及牙根舌側(cè)面吸收，配合壓低時可能造成牙根近中鄰面吸收。因此應(yīng)在治療前關(guān)注切牙管的位置及距雙側(cè)切牙牙根的距離。

3 牙周因素

有學(xué)者指出牙周病患者在正畸時，牙根吸收風(fēng)險增加，且與嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[21]。Kirschneck 等[22]的動物研究證實了這一推測，牙周炎大鼠較牙周健康者牙根吸收的范圍和深度高出約2.7 倍。沈瀟等[23]認(rèn)為這是因為健康牙周組織中破骨細(xì)胞被局限在牙周膜內(nèi)，而炎癥時，則可進(jìn)入根部牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)區(qū)域，從而引起牙根吸。Fuenzalida 等[24]則認(rèn)為正畸同時存在牙周炎會顯著增加牙周受壓區(qū)域吸收腔隙的數(shù)量和范圍，破骨細(xì)胞活性隨之增強(qiáng)，易導(dǎo)致牙根吸收。此外牙周炎患者上前牙常存在扇形移位，因此需要更多的壓低和內(nèi)收，這也是牙根吸收的高危治療因素。因此，強(qiáng)調(diào)在正畸治療前控制牙周炎癥，治療中強(qiáng)調(diào)細(xì)絲輕力，隨時評估牙周狀況及牙根吸收。

4 切牙管的直徑和形態(tài)

Chung 等[25]發(fā)現(xiàn)切牙管體積和橫截面面積相對較大者，內(nèi)收時牙根接觸或侵入切牙管的風(fēng)險變高。Yu 等[15]通過研究切牙管的形狀、方向以及中切牙根尖根吸收量，發(fā)現(xiàn)部分切牙管可能會在正畸過程中重塑，這可能會減少牙根吸收量，然而其重塑可能無法完全避免牙根吸收。

5 咬合因素

6 全身因素

6.1 全身疾病 有研究表明，全身疾病如哮喘、過敏、骨關(guān)節(jié)病等可能是正畸后牙根過度吸收的高危影響因素[5，29]。Nishioka 等[29]認(rèn)為，由于患者關(guān)節(jié)、肺部等器官存在病變，這些部位會產(chǎn)生免疫細(xì)胞（如白細(xì)胞等炎癥介質(zhì)），其可能直接促進(jìn)或進(jìn)入牙周韌帶協(xié)同作用導(dǎo)致牙根吸收[30]。此外牙根吸收可能和鈣磷代謝相關(guān)。低CA/P 比則可能導(dǎo)致牙骨質(zhì)硬度降低，從而影響牙根吸收的阻力或敏感性[11]。

6.2 遺傳因素 正畸治療可以作為遺傳易感個體的觸發(fā)因素，導(dǎo)致嚴(yán)重的牙根吸收，Hartsfield[31]估計近2/3 的上頜中切牙正畸后的牙根吸收可歸因于遺傳變異。動物和人類研究提出了多種可能與嚴(yán)重牙根吸收直接相關(guān)的候選基因：IL-1A、IL-1B、TNF- 、TNFRSF11A 和TNSALP[32]。關(guān)于IL1B 基因的研究較多，Iglesias-Linares 等[33]的研究發(fā)現(xiàn)87.5%的IL1B2/2 基因T 等位基因純合子受試者正畸后出現(xiàn)牙根吸收。同樣，對于IL1B 和IL1A，C 等位基因為1/1 的純合子受試者中分別有50.9%和50%出現(xiàn)牙根吸收。這表明與雜合子相比，該等位基因為純合子的人群正畸后出現(xiàn)牙根吸收風(fēng)險高。關(guān)于遺傳因素是如何與正畸力協(xié)同在牙根吸收中發(fā)揮作用的，Hartsfield 等[31]認(rèn)為可能涉及兩個途徑：通過ATP/P2XR7/IL-1B炎癥調(diào)節(jié)途徑激活破骨細(xì)胞和RANK/RANKL/OPG 破骨細(xì)胞激活控制通路。

7 病史

7.1 根管治療史 臨床研究發(fā)現(xiàn)，正畸治療后根管治療牙相較活髓牙表現(xiàn)出較少的牙根吸收[5，34]。此外，Kaku 等[35]的研究發(fā)現(xiàn)炎癥性牙根吸收的原因可能是牙髓細(xì)胞中的張力通過S-A通道增加了各細(xì)胞因子的表達(dá)。因此，若在正畸治療前，患牙受過外傷或已存在根尖周炎癥，根管治療能夠阻斷S-A通道，從而減少炎癥性根吸收。然而也有研究表明，根管治療牙在正畸治療時發(fā)生了更嚴(yán)重的吸收[36]。最近，侯建華等[37]對國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，排除了其余可能造成牙根吸收的干擾因素，只納入根尖片和CBCT 的研究，顯示兩者牙根吸收程度無明顯差別。這與Consolaro 等[38]的研究結(jié)果一致，其認(rèn)為牙髓與牙根內(nèi)部相鄰，根管治療只可能影響牙根內(nèi)吸收，而正畸導(dǎo)致的牙根吸收屬于外吸收。

7.2 外傷史 上頜前牙易受外傷，創(chuàng)傷后的前牙正畸治療時是否會比正常牙更易根吸收一直以來頗具爭議。部分學(xué)者認(rèn)為正畸治療創(chuàng)傷牙齒比非創(chuàng)傷牙表現(xiàn)出更大的牙根吸收傾向[39]。這主要是基于臨床病例研究和動物研究。但更多學(xué)者認(rèn)為，前牙外傷史與正畸導(dǎo)致的牙根吸收間無顯著相關(guān)性[40]。創(chuàng)傷牙齒即使不接受正畸治療，也可能會發(fā)生牙根吸收。若在治療前創(chuàng)傷牙無根吸收跡象，則與無創(chuàng)傷史牙齒中重度牙根吸收患病率基本相同[41]。

7.3 正畸治療史 Mirabella 等[42]的研究發(fā)現(xiàn)，無正畸治療史的患者其上前牙根吸收高于曾接受正畸治療的患者，原因可能為再治療患者通常只需要較少的牙齒移動，治療時間短，且曾經(jīng)歷嚴(yán)重根吸收的患者可能不會尋求二次正畸。但是具有正畸治療史的患者其牙根形態(tài)異常率高于前者。

8 不良習(xí)慣史

正畸治療的患者如若有不良習(xí)慣史，其發(fā)生牙根吸收的風(fēng)險將相對增大。Elhaddaoui 等[26]認(rèn)為功能異?；顒尤缫е讣住⑽粗?、咬下唇、吐舌、磨牙癥等不良習(xí)慣都與正畸治療后的牙根吸收密切相關(guān)。這些習(xí)慣使舌肌對前牙產(chǎn)生長期的側(cè)向力刺激，形成慢性創(chuàng)傷，從而影響牙根的發(fā)育或發(fā)生牙根吸收[43]。

9 總結(jié)

正畸后牙根吸具有較高的發(fā)病率，正畸醫(yī)師應(yīng)在治療前了解其影響因素。若在初診時能通過影像學(xué)、病史調(diào)查等手段進(jìn)行易感因素篩查，就能在術(shù)前評估風(fēng)險并告知患者以達(dá)成共識，避免之后出現(xiàn)糾紛。同時也能在診斷設(shè)計中，分析相關(guān)因素的影響，明確牙齒移動的界限，調(diào)整治療的目標(biāo)位，盡可能減少高風(fēng)險牙齒移動?；加腥砑膊〖把乐芗膊〉幕颊撸瑧?yīng)控制后再評估是否可以開始正畸。治療中密切關(guān)注X線片和臨床變化，糾正唇、舌、吞咽等不良習(xí)慣，維護(hù)牙周健康。使用輕力、間歇力使正畸力量與神經(jīng)、肌肉、牙周環(huán)境相適應(yīng)[26]。注意上前牙骨皮質(zhì)界限，控制轉(zhuǎn)矩，牙齒移動應(yīng)盡量在骨松質(zhì)內(nèi)。一旦發(fā)現(xiàn)明顯牙根吸收，考慮立即暫停正畸治療，使牙齒在不受力的狀態(tài)下保持3 個月，促進(jìn)形成修復(fù)性牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)[1]。此外，把握正畸治療時機(jī)，控制正畸治療周期，對于發(fā)生嚴(yán)重吸收的患者，治療后也應(yīng)定期觀察。

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