田苗

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東濟(jì)南 250031）

帕金森病屬于神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以中老年為高發(fā)病群體，且隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，該病患病率逐年上升。該病病理性特征以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元漸進(jìn)性減少，引起多巴胺能水平降低為主，患者常出現(xiàn)行動(dòng)緩慢、肌肉僵直、姿勢(shì)異常等運(yùn)動(dòng)癥狀，隨著病情進(jìn)展部分患者會(huì)出現(xiàn)精神行為、認(rèn)知缺損、神經(jīng)功能障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀，進(jìn)一步降低生活質(zhì)量[1-2]。 雙重任務(wù)訓(xùn)練是臨床干預(yù)帕金森病患者的有效方式，其是指同時(shí)進(jìn)行兩項(xiàng)及以上的任務(wù)，針對(duì)帕金森病患者通常采取一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合一項(xiàng)需分散患者注意力的次要任務(wù)， 但該訓(xùn)練偏重于改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，仍需尋找有效的干預(yù)方式緩解患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀[3]。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是近年來(lái)廣受關(guān)注的一項(xiàng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的新型技術(shù)，可通過(guò)脈沖磁場(chǎng)作用于腦組織，引起腦部神經(jīng)元興奮性改變，調(diào)節(jié)大腦相關(guān)功能，從而延緩神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)展[4]。 基于此，本研究選取就治于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院的96 例帕金森病患者為對(duì)象， 通過(guò)分組對(duì)照探討高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練干預(yù)對(duì)患者的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年5 月—2023 年3 月該院收治的96 例帕金森病患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各48 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016 年版）》[5]中帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）Hoehn-Yahr（H-Y）分級(jí)1～2.5 級(jí)；（3）患者或家屬簽署同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（2）由腫瘤、腦血管病、顱內(nèi)占位等原因引起的繼發(fā)性帕金森??；（3）伴有精神障礙；（4）存在視力、聽(tīng)力、語(yǔ)言嚴(yán)重障礙。經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 對(duì)照組中男27 例，女21 例；年齡57～74 歲，平均年齡（65.57±4.13）歲；病程1～5 年，平均病程（3.17±0.82）年；H-Y 分級(jí)1 級(jí)22例，1.5 級(jí)15 例，2 級(jí)7 例，2.5 級(jí)4 例。 觀(guān)察組中男23例，女25 例；年齡55～78 歲，平均年齡（65.92±4.34）歲；病程1～5 年，平均病程（3.24±0.85）年；H-Y 分級(jí)1 級(jí)21 例，1.5 級(jí)16 例，2 級(jí)4 例，2.5 級(jí)7 例。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用雙重任務(wù)訓(xùn)練干預(yù)，即在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)執(zhí)行認(rèn)知任務(wù)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。（1）平衡訓(xùn)練：處于站立位下，患者進(jìn)行前后左右重心轉(zhuǎn)移練習(xí)，同時(shí)康復(fù)師對(duì)患者施展不同方向的推力以破壞患者平衡，使患者自我恢復(fù)平衡， 還可根據(jù)患者情況通過(guò)道具開(kāi)展平衡訓(xùn)練，如平衡墊、平衡測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)。 （2）步行訓(xùn)練，先利用軀干旋轉(zhuǎn)、步長(zhǎng)控制、上肢擺動(dòng)等練習(xí)矯正患者的步行姿勢(shì)，再利用上下樓梯、平地行走、跨越障礙物等調(diào)整其步行難度。 雙重任務(wù)訓(xùn)練：（1）運(yùn)動(dòng)聯(lián)合故事記憶，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)始前描述一個(gè)簡(jiǎn)短的故事，訓(xùn)練過(guò)程中要求患者復(fù)述該故事的主要內(nèi)容。 （2）運(yùn)動(dòng)聯(lián)合計(jì)算，訓(xùn)練過(guò)程中康復(fù)師隨機(jī)說(shuō)出100 以?xún)?nèi)的一個(gè)數(shù)字，并要求患者進(jìn)行該數(shù)字減7 的計(jì)算。（3）運(yùn)動(dòng)聯(lián)合詞語(yǔ)記憶，患者于訓(xùn)練前聽(tīng)取10 個(gè)中文詞匯，在訓(xùn)練過(guò)程中回憶詞語(yǔ)并講述。（4）運(yùn)動(dòng)聯(lián)合說(shuō)出水果名，要求患者在執(zhí)行訓(xùn)練時(shí)說(shuō)出足夠多的水果名。每項(xiàng)訓(xùn)練持續(xù)30 min，可根據(jù)患者情況選擇2～4 項(xiàng)進(jìn)行訓(xùn)練，1 次/d。 持續(xù)干預(yù)12 周。

1.2.2 觀(guān)察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。采取rTMS 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀（鄭州大鯨生物科技有限公司，豫械注準(zhǔn)20212090050，型號(hào)：8000）對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，先將患者下頜置于支架上，再將線(xiàn)圈中心調(diào)整至對(duì)準(zhǔn)患者左側(cè)背外側(cè)額葉皮質(zhì)區(qū)，采取10 Hz 的高頻刺激局部皮質(zhì)， 患者每天接受40 個(gè)序列的rTMS刺激，每個(gè)序列含500 個(gè)脈沖，2 s/次，刺激后間歇20 s繼續(xù)，磁刺激強(qiáng)度為90%運(yùn)動(dòng)閾值（MT）。刺激時(shí)間為25 min/次，1 次/d，5 d/周，共持續(xù)4 周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）認(rèn)知功能：干預(yù)前后，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估。 MoCA 包括對(duì)注意、記憶、語(yǔ)言、抽象、定向、視空間、執(zhí)行力、計(jì)算8 個(gè)維度的評(píng)價(jià)，滿(mǎn)分為30 分，分值越高則認(rèn)知功能越好。（2）運(yùn)動(dòng)功能：干預(yù)前后，采取帕金森病評(píng)分量表-Ⅲ（UPDRS-Ⅲ）評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)能力。 UPDRS-Ⅲ共包含14 個(gè)條目，每個(gè)條目0～4 分，分值越低患者運(yùn)動(dòng)功能越好。（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前后，采用中文版生活質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)價(jià)。 SF-36 共含36 個(gè)條目，采取1～5 級(jí)評(píng)分法，分值越高則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以n 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組認(rèn)知功能比較

干預(yù)前，兩組認(rèn)知功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組MoCA 評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀(guān)察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組帕金森患者M(jìn)oCA 評(píng)分比較[（），分]

表1 兩組帕金森患者M(jìn)oCA 評(píng)分比較[（），分]

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對(duì)照組（n=48）觀(guān)察組（n=48）t 值P 值20.94±1.28 20.52±1.32 1.583 0.117 22.63±1.56 24.83±1.95 6.104 0.000 5.802 12.681 0.000 0.000

2.2 兩組運(yùn)動(dòng)能力比較

干預(yù)前，兩組運(yùn)動(dòng)能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組UPDRS-Ⅲ評(píng)分均較干預(yù)前下降，且觀(guān)察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組帕金森患者UPDRS-Ⅲ評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組帕金森患者UPDRS-Ⅲ評(píng)分比較[（），分]

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對(duì)照組（n=48）觀(guān)察組（n=48）t 值P 值51.32±2.11 51.06±2.09 0.607 0.546 39.63±1.45 33.19±1.07 24.759 0.000 31.635 52.729 0.000 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SF-36 評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀(guān)察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組帕金森患者SF-36 評(píng)分比較[（），分]

表3 兩組帕金森患者SF-36 評(píng)分比較[（），分]

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對(duì)照組（n=48）觀(guān)察組（n=48）t 值P 值84.63±4.68 84.97±4.76 0.353 0.725 96.18±5.83 113.46±7.82 12.274 0.000 10.704 21.561 0.000 0.000

3 討 論

3.1 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練可改善帕金森病患者的認(rèn)知功能

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀(guān)察組MoCA 評(píng)估分值較對(duì)照組高（P＜0.05），提示高頻重復(fù)經(jīng)顱刺激與雙重任務(wù)訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)可進(jìn)一步提高患者認(rèn)知功能。其原因在于，雙重任務(wù)訓(xùn)練要求患者在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程同時(shí)進(jìn)行其他任務(wù)訓(xùn)練， 這些訓(xùn)練以刺激患者記憶力、語(yǔ)言、計(jì)算等方面為主，從而改善患者的認(rèn)知功能。而高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可利用重復(fù)序列的脈沖磁信號(hào)刺激神經(jīng)細(xì)胞， 通過(guò)瞬間非侵入性刺激使大腦皮質(zhì)興奮，在干預(yù)帕金森病患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。 有研究顯示，低頻經(jīng)顱磁刺激可對(duì)皮質(zhì)興奮性產(chǎn)生抑制效果，而高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可加強(qiáng)其興奮性，更有利于機(jī)體腦功能的恢復(fù)[6]。 此外，大腦突觸的可塑性與長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)及抑制相關(guān)，而高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可誘導(dǎo)長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)，進(jìn)而提高突觸可塑性，強(qiáng)化機(jī)體對(duì)信息的處理能力、視覺(jué)學(xué)習(xí)及記憶力，改善患者的認(rèn)知功能[7]。 兩種訓(xùn)練模式共同應(yīng)用于帕金森病患者可進(jìn)一步提升其認(rèn)知功能。

3.2 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練可提升帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)能力

記憶力、注意力、認(rèn)知障礙是患者平衡能力、步行穩(wěn)定性較差的原因[8]。 而本研究雙重任務(wù)訓(xùn)練采取的任務(wù)訓(xùn)練為平衡訓(xùn)練與步行訓(xùn)練，可針對(duì)性改善患者運(yùn)動(dòng)能力，并在訓(xùn)練過(guò)程中要求患者集中精神回答問(wèn)題，提高患者注意力，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體平衡能力及步行穩(wěn)定，間接提升運(yùn)動(dòng)能力。此外，帕金森病患者主要病理性特征為黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元減少，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)動(dòng)作遲緩、動(dòng)作改變反應(yīng)能力下降、姿勢(shì)異常等問(wèn)題。而高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可促進(jìn)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，還可促進(jìn)膽囊收縮素表達(dá)以促進(jìn)海馬齒狀回的表達(dá)，從微觀(guān)上誘導(dǎo)神經(jīng)神經(jīng)重塑性與神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系性加強(qiáng)，從而改善機(jī)體運(yùn)動(dòng)能力[9]。故本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組干預(yù)后的UPDRS-Ⅲ分值低于對(duì)照組（P＜0.05），這說(shuō)明高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練可進(jìn)一步提高患者運(yùn)動(dòng)能力。

3.3 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練可改善帕金森病患者的生活質(zhì)量

大部分中晚期帕金森病患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能方面的障礙，最終增加患者跌倒可能性，危害生命安全，從而降低其生活質(zhì)量[10]。 而雙重任務(wù)訓(xùn)練同時(shí)對(duì)進(jìn)行患者長(zhǎng)時(shí)間平衡及步行訓(xùn)練，可提高患者運(yùn)動(dòng)能力，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過(guò)磁場(chǎng)誘發(fā)腦部感應(yīng)電流，以刺激皮質(zhì)神經(jīng)元產(chǎn)生神經(jīng)興奮效應(yīng)，延緩患者認(rèn)知能力的進(jìn)行性退化，從而改善患者生活質(zhì)量。 本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組干預(yù)后的SF-36 分值高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練可進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。

綜上所述，采取高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與雙重任務(wù)訓(xùn)練對(duì)帕金森病患者實(shí)行聯(lián)合干預(yù)，可明顯改善患者的認(rèn)知能力，提升其運(yùn)動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。