楊純，付林鳳

（黔南布衣族苗族自治州人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州黔南布依族苗族自治州 558000）

糖尿病是胰島素絕對或相對分泌不足、胰島素利用障礙引起的代謝紊亂性疾病，以血葡萄糖水平慢性增高為主要特征。 臨床將該病分為1 型糖尿病（T1DM）與2 型糖尿?。═2DM），其相關(guān)并發(fā)癥可增加患者的心血管事件風(fēng)險，或?qū)е履I衰、失明等不良結(jié)局。有資料顯示，預(yù)計2045 年全球T2DM 發(fā)病人數(shù)將達(dá)到7 億以上，且發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]。遵醫(yī)囑進(jìn)行降糖治療，提升患者的病情管理能力，是控制T2DM患者病情進(jìn)展的關(guān)鍵。但患者的自我管理能力及行為受到多種因素的影響，包括年齡、病程、病情隨訪情況、自我效能水平等[2-3]。 動機(jī)行為轉(zhuǎn)化是康復(fù)干預(yù)領(lǐng)域的新理念與方法，以激發(fā)患者遵醫(yī)囑管理病情、積極參與康復(fù)訓(xùn)練的動機(jī)為導(dǎo)向，對其病情康復(fù)有重要作用[4]?；诖?，本文選取黔南布衣族苗族自治州人民醫(yī)院2021 年10—2022 年9 月收治的60 例老年糖尿病患者為對象，探討以動機(jī)行為轉(zhuǎn)化為核心的康復(fù)護(hù)理方案在其延續(xù)服務(wù)中的應(yīng)用價值。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取黔南布衣族苗族自治州人民醫(yī)院收治的60例老年T2DM 患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合T2DM的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）年齡≥60 歲；（3）無嚴(yán)重合并癥及T2DM 相關(guān)并發(fā)癥；（4）認(rèn)知功能正常，可正常溝通并配合研究；（5）對本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他嚴(yán)重疾病者，如惡性腫瘤、器官功能不全等；（2）伴精神疾病者。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組及觀察組，每組30 例。對照組：男14例，女16 例；年齡61～79 歲，平均年齡（68.42±3.15）歲。觀察組：男17 例，女13 例；年齡62～77 歲，平均年齡（67.75±3.62）歲。兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較， 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)藥物治療以控制血糖，并由?？谱o(hù)士提供飲食、運(yùn)動、用藥、血糖監(jiān)測等方面的指導(dǎo)，確保所有患者出院前均完成必要知識的學(xué)習(xí)。 兩組的基本用藥類型與院內(nèi)基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容基本一致。

對照組延續(xù)服務(wù)期間采用常規(guī)康復(fù)干預(yù)。 （1）用藥指導(dǎo)。 按隨訪要求，定期以電話溝通方式了解患者的居家用藥情況，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)擅自增減藥物、停藥等行為后，應(yīng)及時予以糾正。（2）飲食治療。根據(jù)患者性別、年齡、身高等，計算其理想體重，綜合考慮飲食、生活習(xí)慣等，為患者確定每日總熱量標(biāo)準(zhǔn)，每日每公斤理想體重的熱量標(biāo)準(zhǔn)為105～125.5 kJ（25～30 kcal），若患者伴有其他消耗性疾病者，則酌情調(diào)整熱量控制標(biāo)準(zhǔn)。 飲食治療期間，密切關(guān)注患者的體重變化，以維持在理想體重的±5%范圍內(nèi)為宜。（3）運(yùn)動治療。參考患者平時的運(yùn)動喜好與年齡、體能等因素，鼓勵其靈活選擇平道步行或快走、慢跑、球類運(yùn)動（乒乓球、羽毛球等）、有氧體操、自行車等方式，堅持進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用以動機(jī)行為轉(zhuǎn)化為核心的康復(fù)護(hù)理。（1）患者自身動機(jī)干預(yù)。高度重視患者的自身動機(jī)，以提升積極性、轉(zhuǎn)變應(yīng)對方式為主要目標(biāo)，開展針對性指導(dǎo)。提前添加患者微信，出院后定期推送與糖尿病康復(fù)治療相關(guān)的科普文章及視頻，督促患者根據(jù)自身實(shí)際情況，選擇性閱讀、學(xué)習(xí)。對不能熟練使用智能機(jī)、微信APP 的患者，應(yīng)與其家庭主要照顧者進(jìn)行溝通，由照顧者提供支持，及時向患者傳遞微信推送的信息。 出院后1～2 周內(nèi)，適當(dāng)增加與患者溝通的頻率， 選擇性使用電話或微信溝通方式，鼓勵患者講述自己在居家康復(fù)期間遇到的問題，或?qū)榷嬍程幏?、運(yùn)動處方的看法，要求每周至少溝通3～4 次，2 周后酌情調(diào)整溝通頻次。 （2）家庭支持動機(jī)干預(yù)。 根據(jù)隨訪內(nèi)容，判斷患者自身動機(jī)是否能有效調(diào)動，對自我管理行為仍提示動機(jī)不足、積極性欠佳者，從家庭支持角度入手， 引導(dǎo)家屬為其提供必要的支持，包括監(jiān)督患者的用藥、飲食、運(yùn)動行為，與患者進(jìn)行情感溝通， 告知患者所有家庭成員會竭力提供幫助，盡可能消除其精神負(fù)擔(dān)及負(fù)面情緒，為醫(yī)護(hù)人員開展后續(xù)針對性指導(dǎo)工作奠定基礎(chǔ)。 （3）同伴教育支持。提前與患者溝通，選擇合適的時機(jī)，召開病友交流會，邀請此前在醫(yī)院治療、取得穩(wěn)定隨訪且自我管理現(xiàn)狀較好的病例進(jìn)行現(xiàn)身說法，通過病友之間的經(jīng)驗(yàn)分享與問題探討，提升患者的綜合能力，有效調(diào)動其正確管理自身病情的動機(jī)。（4）用藥行為干預(yù)。在常規(guī)用藥指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，不定期分享其他病例（匿名處理）的治療經(jīng)過，強(qiáng)調(diào)經(jīng)持續(xù)、規(guī)范用藥后血糖水平能夠得到有效控制，并提前繪制分享病例血糖指標(biāo)與患者近期血糖監(jiān)測結(jié)果的動態(tài)變化圖，直觀反映用藥帶來的收益，進(jìn)一步調(diào)動患者的積極性。 （5）飲食行為干預(yù)。 在強(qiáng)調(diào)T2DM 飲食基本原則、熱量控制標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上， 以有效實(shí)現(xiàn)動機(jī)向規(guī)范行為的轉(zhuǎn)化為目標(biāo)，對飲食處方與患者的每日營養(yǎng)搭配進(jìn)行動態(tài)化管理。原則上碳水化合物、 蛋白質(zhì)、 脂肪的占比控制范圍為50%～60%、10%～15%、20%～25%，每周對患者的體重控制情況、血糖指標(biāo)等數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，重新判斷標(biāo)準(zhǔn)熱量的合理性，根據(jù)最新結(jié)果，將各類營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行換算，并結(jié)合患者的飲食習(xí)慣、藥物治療需要等，制定個性化食譜。（6）運(yùn)動行為干預(yù)。根據(jù)患者個人習(xí)慣、社會經(jīng)濟(jì)背景、病情治療需要等進(jìn)行酌情選擇，為其制定個體化運(yùn)動處方，具體見表1。 指導(dǎo)過程中，囑患者注意遵守“循序漸進(jìn)”“持之以恒”“量力而行”的三項(xiàng)基本原則，盡量形成定時、定量運(yùn)動的習(xí)慣，并維持運(yùn)動強(qiáng)度的相對固定，避免血糖大幅波動、低血糖事件發(fā)生等問題。

表1 運(yùn)動行為干預(yù)方式

1.3 觀察指標(biāo)

（1）干預(yù)前、干預(yù)6 個月后，采用糖尿病自我管理量表（DSMQ）[6]評價患者的自我管理能力，并采用糖尿病患者生活質(zhì)量特異性量表（DSQL）[7]評價患者的生活質(zhì)量。 DSMQ 量表共包括5 個維度、16 個條目，各條目評分0～3 分，總分48 分，得分與自我管理能力呈正相關(guān)。 DSQL 量表包括生理功能、心理、社會關(guān)系、 治療維持4 個維度、28 個條目， 各條目評分1～5分，總分140 分，得分與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。 （2）干預(yù)前、干預(yù)6 個月后，測定兩組患者的糖代謝指標(biāo)水平，包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）。 血糖指標(biāo)檢測采用拜安進(jìn)血糖儀（拜耳公司），監(jiān)測全天各點(diǎn)位指尖血糖，記錄FPG、2 hPG；HbAlc 檢測采用eX5 型全自動糖化血紅蛋白分析儀，以高效液相色譜法測定。 （3）干預(yù)6 個月后，評估患者的藥物治療、飲食及運(yùn)動鍛煉依從性。其中，用藥依從性采用8 條目中文版Morisky 用藥依從性問卷[8]評估，由藥師提供評價支持，總分為8 分，得分≥6 分即認(rèn)為依從； 飲食依從性主要圍繞患者近1周的飲食情況（含熱量標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行、營養(yǎng)物質(zhì)的搭配）進(jìn)行調(diào)查，由營養(yǎng)師提供評價支持，正確飲食天數(shù)≥6 d即認(rèn)定為依從； 運(yùn)動依從性主要從有氧運(yùn)動時長、運(yùn)動的安全性、每周運(yùn)動次數(shù)、是否存在連續(xù)2 d 以上不運(yùn)動等方面進(jìn)行評價， 由康復(fù)醫(yī)師提供評價支持，運(yùn)動天數(shù)≥5 d、有氧運(yùn)動總時長≥150 min 且不存在連續(xù)2 d 以上不運(yùn)動情況，即認(rèn)定為依從。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 DSMQ評分等計量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)；藥物治療依從性等計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組自我管理能力及生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組的DSMQ、DSQL 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個月后，兩組的DSMQ、DSQL 評分均較干預(yù)前改善， 且觀察組的DSMQ 評分高于對照組，DSQL 評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組老年T2DM 患者干預(yù)前后DSMQ、DSQL 評分比較[（），分]

表2 兩組老年T2DM 患者干預(yù)前后DSMQ、DSQL 評分比較[（），分]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別DSMQ 評分干預(yù)前 干預(yù)6 個月后images/BZ_161_1872_3004_1895_3034.pngDSQL 評分干預(yù)前 干預(yù)6 個月后觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值28.27±4.23 27.85±3.69 0.410 0.683 35.62±3.67*32.02±5.17*3.110 0.003 56.79±5.15 56.87±5.02 0.061 0.952 32.18±3.21*45.03±5.24*11.453 0.000

2.2 兩組糖代謝指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組的FPG、2 hPG、HbAlc 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個月后，兩組的FPG、2 hPG、HbAlc 水平均較干預(yù)前下降， 且觀察組各指標(biāo)水平均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組老年T2DM 患者干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)水平比較（）

表3 兩組老年T2DM 患者干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)水平比較（）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別FPG（mmol/L）干預(yù)前干預(yù)6 個月后images/BZ_162_1085_671_1108_701.png2 hPG（mmol/L）干預(yù)前干預(yù)6 個月后images/BZ_162_1658_670_1681_699.pngHbAlc（%）干預(yù)前干預(yù)6 個月后觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值9.35±3.75 9.13±3.11 0.247 0.806 7.11±1.24*7.86±1.09*2.488 0.016 11.49±4.10 11.05±4.40 0.401 0.690 7.91±2.23*9.05±1.68*2.236 0.029 8.28±1.88 8.35±1.62 0.154 0.878 7.02±1.23*7.68±1.14*2.156 0.035

2.3 兩組依從性比較

觀察組的藥物治療、飲食、運(yùn)動鍛煉依從性均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組老年T2DM 患者藥物治療、飲食、運(yùn)動鍛煉依從性比較[n(%)]

3 討 論

T2DM 發(fā)病可對患者的機(jī)體健康與心理狀況造成嚴(yán)重影響。對老年患者而言，在持續(xù)、規(guī)范應(yīng)用藥物治療的同時，積極開展飲食治療、運(yùn)動鍛煉等康復(fù)干預(yù)，是改善其生存質(zhì)量的關(guān)鍵。但受認(rèn)知缺陷、重視程度不足及醫(yī)療服務(wù)脫節(jié)等因素的干擾，老年T2DM 患者的康復(fù)干預(yù)呈現(xiàn)出較大差異。以電話與微信等線上隨訪方式為基礎(chǔ)，面向患者提供延續(xù)服務(wù)，督促其遵醫(yī)囑用藥，指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照事先制定的飲食、運(yùn)動處方進(jìn)行康復(fù)治療，是解決上述問題的重要方法。 在康復(fù)干預(yù)領(lǐng)域，動機(jī)行為轉(zhuǎn)化是一種重要的思想與方法，其可通過一系列措施，充分調(diào)動患者的動機(jī)，并逐步向積極的自我管理行為轉(zhuǎn)化，能夠?qū)祻?fù)干預(yù)效果起到較高的提升作用。 研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)運(yùn)動在改善患者糖脂代謝指標(biāo)及胰島功能等方面有顯著優(yōu)勢，能夠?qū)颊叩慕堤侵委煯a(chǎn)生積極影響[9]。 而飲食控制與患者的血糖水平管理密切相關(guān)，但過于依賴T2DM 飲食原則的健康宣教及患者的自覺性，居家期間患者的飲食依從性很可能出現(xiàn)大幅度下滑。 因此，本研究考慮將動機(jī)行為轉(zhuǎn)化作為核心，圍繞老年T2DM 患者的飲食、運(yùn)動等康復(fù)治療要點(diǎn)進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的護(hù)理方案。

本研究結(jié)果顯示，持續(xù)干預(yù)6 個月后，觀察組的DSMQ 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與夏雪紅等[4]的研究結(jié)果一致，說明動機(jī)行為轉(zhuǎn)化思想的引入，及相關(guān)康復(fù)護(hù)理方案的構(gòu)建，能夠?qū)颊叩淖晕夜芾砟芰Ξa(chǎn)生積極影響。 本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)6 個月后的DSQL 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明在康復(fù)護(hù)理中引入動機(jī)行為轉(zhuǎn)化理念，能改善患者的生活質(zhì)量，考慮該結(jié)果可能與患者的治療信心、心態(tài)變化及康復(fù)干預(yù)的效果差異等有關(guān)。 本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)6 個月后的FPG、2 hPG、HbAlc 水平均低于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明與常規(guī)康復(fù)干預(yù)模式比較，引入動機(jī)行為轉(zhuǎn)化思想，能更好地改善患者的血糖指標(biāo)，與張艷艷等[10]的結(jié)論一致。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組的藥物治療、飲食及運(yùn)動鍛煉依從性均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明動機(jī)行為轉(zhuǎn)化思想在提升患者依從性方面有顯著優(yōu)勢。

綜上所述， 在老年T2DM 患者延續(xù)服務(wù)期間，以動機(jī)行為轉(zhuǎn)化思想為指導(dǎo)， 制定并實(shí)施康復(fù)護(hù)理，能提升患者的自我管理能力、生活質(zhì)量、依從性，并可改善其糖代謝指標(biāo)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。