朱佳，陳佳杰，張典鈿

（靖江市人民醫(yī)院心胸外科，江蘇泰州 214500）

食管癌為臨床常見的惡性腫瘤，具有較高的患病率。食管癌的病因具有多樣性，包括長期吸煙飲酒、亞硝胺類化合物等[1-2]。 食管癌早期多無明顯癥狀，診斷較為困難，易耽誤病情，不利于預(yù)后[3-4]。 因此，早期診斷并施以針對性的治療，及時(shí)控制病情，對降低食管癌死亡率的意義重大[5]。 手術(shù)為現(xiàn)階段臨床治療食管癌的重要方式，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)雖能去除病灶，但其切口較多，會(huì)對患者的機(jī)體造成較大損傷，不利于術(shù)后迅速恢復(fù)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)、手術(shù)器械的不斷進(jìn)步，胸腹腔鏡引導(dǎo)下手術(shù)為臨床治療食管癌患者提供了新的方向。胸腹腔鏡引導(dǎo)下Ivor-Lewis 食管癌根治術(shù)（MIILE）、胸腹腔鏡McKeown 食管癌根治術(shù)為臨床治療食管癌的常用術(shù)式，但關(guān)于兩種手術(shù)方案的選用尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 基于此，本研究選取2020 年2月—2022 年2 月靖江市人民醫(yī)院收治的100 例食管癌患者為對象，通過分組對照，探究MIILE 的治療效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取靖江市人民醫(yī)院收治的100 例食管癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診；符合手術(shù)指征；未合并其他惡性腫瘤；具有良好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在出血傾向者；術(shù)前行放化療者；妊娠或哺乳期女性；長期使用免疫抑制劑者；伴有傳染性疾病者。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組及觀察組，每組50 例。 對照組中男28例，女22 例；年齡41～75 歲，平均年齡（60.31±2.49）歲；臨床分期為Ⅰ期20 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期8例。 觀察組中男26 例，女24 例；年齡43～78 歲，平均年齡（60.59±2.30）歲；臨床分期為Ⅰ期18 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期9 例。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組行胸腹腔鏡McKeown 食管癌根治術(shù)。 全麻，協(xié)助患者取左側(cè)俯臥位，分別取右側(cè)腋后線第8肋間隙做1.5 cm 切口， 右側(cè)肩胛下角線第8 肋間隙做1.5 cm 切口，右肩胛下角線第6 肋間隙、右腋前線第4 肋間隙做0.5 cm 切口為胸腔鏡操作孔； 游離食管，下到食管裂孔，上到胸頂部，將源自于主動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈的血管分支切斷，清掃喉返神經(jīng)旁、隆突下、食管旁淋巴脂肪組織，關(guān)閉胸部切口；調(diào)整患者體位為平臥位，分別在臍下1 cm 處做1 cm 切口，在右鎖骨中線臍上2 cm 處做1 cm 切口，右腋緣下鎖骨中線、劍突下、左鎖骨中線臍上2 cm 處做0.5 cm 切口當(dāng)成腹腔鏡操作孔；對胃小彎進(jìn)行游離，離斷胃左、后血管及肝胃韌帶，清掃四周淋巴結(jié)。環(huán)繞賁門切開膈腹膜，并對賁門、腹段食管進(jìn)行游離，使之與胸腔相通；取左頸部沿胸鎖乳突肌前緣做一切口，大約為5 cm，在氣管后方分離提出頸段食管，離斷食管后近端置入底釘座作荷包備吻合；劍突下做上腹部正中切口約7 cm，拖出食管，并制備管狀胃，擴(kuò)大食管裂孔后經(jīng)牽引管由食管床緩緩向上推送管狀胃，上達(dá)頸部切口，與頸部食管進(jìn)行吻合處理，術(shù)畢。

觀察組行MIILE。 體位與麻醉措施同對照組，在患者腹部臍下緣1.0 cm 處做一切口作為主操作孔，在左右鎖骨中線肋下緣2 cm 處及臍平部位分別做一切口作為副操作孔，構(gòu)建人工氣腹，控制壓力為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；之后對胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜血管弓、胃短動(dòng)靜脈、幽門、賁門進(jìn)行游離，保存胃網(wǎng)膜右血管弓，清掃淋巴結(jié)，制備管狀胃，對食管、胃管進(jìn)行吻合，閉合切口；轉(zhuǎn)換患者體位為左側(cè)臥位，在第8 肋間腋后線后2 cm 處、腋中線第8 肋間、肩胛骨尖端后方、第4 肋間腋前線分別做一切口，置入手術(shù)有關(guān)器械，離斷奇靜脈，離斷后將其夾閉，對胸段食管游離，將膈肌食管裂孔打開，連接胸腹腔，去除病變組織后取出，提拉管狀胃至胸腔施以吻合處理，術(shù)畢。

術(shù)后兩組均常規(guī)使用抗生素， 并隨訪至術(shù)后1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后疼痛程度。術(shù)后疼痛程度判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3 d，采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）[6]對患者進(jìn)行評估，總計(jì)10 分，分?jǐn)?shù)越低表示患者疼痛越輕微。 （2）肺功能：術(shù)前、術(shù)后3 d，采用肺功能檢測儀[成都日升電氣有限公司， 川食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011 第2210100 號，型號：RSFJ600]檢測患者的第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、呼氣流量峰值（PEF）。 （3）胃腸功能：記錄患者的腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、排便時(shí)間。（4）并發(fā)癥：包括肺部感染、切口感染等。（5）復(fù)發(fā)率：隨訪1 年，統(tǒng)計(jì)患者的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 術(shù)中出血量等計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)、住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)后3 d 的VAS 評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組食管癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

表1 兩組食管癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

組別術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）術(shù)后3 d VAS 評分（分）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）對照組（n=50）觀察組（n=50）t 值P 值298.67±24.88 236.72±20.46 13.599 0.000 283.52±28.97 254.26±25.31 5.378 0.000 14.59±1.47 10.63±1.02 15.650 0.000 4.33±0.75 3.26±0.42 8.802 0.000 25.89±4.37 25.95±4.20 0.070 0.944

2.2 兩組肺功能比較

術(shù)前，兩組的FVC、FEV1、PEF 水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組的FVC、FEV1、PEF 水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組食管癌患者肺功能對比（）

表2 兩組食管癌患者肺功能對比（）

組別FVC（L）術(shù)前術(shù)后images/BZ_119_1083_2096_1112_2130.pngFEV1（L）術(shù)前術(shù)后images/BZ_119_1661_2089_1690_2123.pngPEF（L/s）術(shù)前術(shù)后對照組（n=50）觀察組（n=50）t 值P 值3.35±0.57 3.41±0.50 0.560 0.577 2.40±0.35 2.98±0.42 7.502 0.000 2.68±0.52 2.72±0.43 0.419 0.676 1.63±0.31 2.20±0.36 8.484 0.000 3.56±0.61 3.62±0.54 0.521 0.604 2.26±0.40 2.98±0.43 8.669 0.000

2.3 兩組胃腸功能比較

觀察組的肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)、排便時(shí)間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組食管癌患者胃腸功能對比[（），d]

表3 兩組食管癌患者胃腸功能對比[（），d]

組別肛門排氣時(shí)間腸鳴音恢復(fù)時(shí)間排便時(shí)間對照組（n=50）觀察組（n=50）t 值P 值2.89±0.72 1.63±0.41 10.753 0.000 2.51±0.38 1.48±0.26 15.818 0.000 3.68±0.63 2.35±0.57 11.070 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組食管癌患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較

觀察組的復(fù)發(fā)率為4.00%（2/50），對照組復(fù)發(fā)率為8.00%（4/50）。 兩組的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.177，P=0.674）。

3 討 論

食管癌具有較高的患病率與死亡率，為臨床多發(fā)的惡性腫瘤之一。 中老年人群是該病的高發(fā)群體，近年來， 因老齡化進(jìn)程的加劇及人們生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，食管癌的患病人數(shù)不斷增加[7]。食管癌的發(fā)病隱匿，疾病早期常缺乏明顯表現(xiàn)，誤診、漏診率較高，易延誤病情，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，對食管癌患者進(jìn)行積極的治療至關(guān)重要。

胸腹腔鏡McKeown 食管癌根治術(shù)為既往臨床治療食管癌的常見術(shù)式，但該手術(shù)在吻合時(shí)的管狀胃上提路徑較長，較易擴(kuò)張吻合口，且頸部操作會(huì)損害喉返神經(jīng)，在清掃淋巴結(jié)時(shí)，對喉返神經(jīng)進(jìn)行反復(fù)牽拉，會(huì)造成熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)上漲，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)、住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)后3 d 的VAS 評分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)、排便時(shí)間均短于對照組對照組，術(shù)后3 d 的FVC、FEV1、PEF 水平均高于，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，MIILE 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，對食管癌患者的肺功能損傷較小，且并發(fā)癥較少。分析原因，MIILE 在胸腹腔鏡的幫助下，能夠?qū)⒉≡畹木植恳曇胺糯螅逦仫@現(xiàn)食管與四周組織結(jié)構(gòu)，提升各項(xiàng)術(shù)式操作的精準(zhǔn)性，進(jìn)而減輕對周圍正常組織的損害，故能縮短術(shù)式時(shí)間，減少出血量，減輕患者術(shù)后疼痛[8-9]。 同時(shí)，在胸腹腔鏡的引導(dǎo)下，有助于操作者在術(shù)中準(zhǔn)確完成一系列術(shù)式相關(guān)操作，避免對正常腸道造成不必要的損傷，且能夠最大程度切除食管病灶，清掃縱膈與雙側(cè)淋巴結(jié)，對腹腔無影響，因而能加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。 另外，該手術(shù)在胸腹腔鏡的幫助下開展各項(xiàng)術(shù)式操作，可保證胸腹腔的完整度，減少對呼吸肌群的損傷，故對患者肺功能的影響較小[10]。此外，胸腔鏡可將喉返神經(jīng)的解剖構(gòu)造、解剖變異情況及走形進(jìn)行清楚顯露，避免過度解剖、盲目牽拉，降低喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 本研究結(jié)果還顯示，兩組的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示MIILE 亦可減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，MIILE 具有創(chuàng)傷小、 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，可有效減少對食管癌患者肺功能的損害，且并發(fā)癥較少，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。