朱艷華，烏蘭

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心七八病區(qū)，內(nèi)蒙古呼和浩特 010000）

肩袖由小圓肌、岡上肌、肩胛下肌和岡下肌的肌腱組成，肩袖撕裂是肩袖部位的一種損傷，大多由間接暴力引起， 按損傷程度可分為部分撕裂和完全撕裂。 肩袖撕裂后機體無法進行自我修復(fù)，嚴(yán)重影響患者的日常生活。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)是該病的首選治療方案，可有效修復(fù)撕裂部位，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和肌腱愈合，且關(guān)節(jié)鏡可增大視野，使解剖結(jié)構(gòu)更清晰，能減少對肩袖周圍組織的損傷[1]。術(shù)后肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況往往由康復(fù)鍛煉決定，被動康復(fù)運動是指在患者肌肉完全放松的狀態(tài)下借助裝置或外力來引導(dǎo)肢體進行活動的訓(xùn)練，以達到鍛煉關(guān)節(jié)的目的，可恢復(fù)肌肉力量，改善關(guān)節(jié)功能[2]。但因手術(shù)較一般治療而言創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛感明顯，依從性差，康復(fù)運動常無法順利開展，會延緩恢復(fù)進度。 個性化疼痛管理是根據(jù)患者的疼痛程度給予其個性化鎮(zhèn)痛方案，鎮(zhèn)痛方式、藥物劑量、給藥途徑等方式均不同，目的在于選擇最安全、高效的方法緩解患者疼痛，提高其術(shù)后鍛煉依從性，從而加快康復(fù)進程[3]。 基于此，本研究選取2021 年11 月—2022 年11 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的肩袖撕裂患者62 例為對象， 探討個體化疼痛管理聯(lián)合早期被動康復(fù)運動干預(yù)對其關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能恢復(fù)的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的肩袖撕裂患者62 例為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《美國骨科醫(yī)師學(xué)會肩肘外科學(xué)》[4]中肩袖撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18 歲以上；行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)治療；患者及其家屬對本研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；心、肺等重要器官受損嚴(yán)重；合并肩關(guān)節(jié)炎等其他肩周疾??；依從性差。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組及觀察組， 每組31 例。對照組中男18 例，女13 例；年齡35～68 歲，平均年齡（50.11±5.28）歲；撕裂傷長度11～43 mm，平均撕裂傷長度（26.77±7.33）mm。觀察組中男19 例，女12 例；年齡35～69 歲，平均年齡（50.27±5.31）歲撕裂傷長度11～44 mm，平均撕裂傷長度（26.79±7.25）mm。兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)師進行手術(shù)， 做好病情觀察，術(shù)后為患者提供全面的健康教育及心理護理。

1.2.1 對照組

采用早期被動康復(fù)運動干預(yù)。（1）術(shù)前：護理人員告知患者早期被動康復(fù)運動干預(yù)的重要性和意義，幫助其了解具體措施，使患者做好心理準(zhǔn)備，紓解其緊張情緒。（2）術(shù)后第1 天：選擇適當(dāng)型號的固定工具并協(xié)助患者佩戴， 在被動康復(fù)儀的輔助下進行被動訓(xùn)練，速度為1°/s，屈曲角度為0～20°，活動周期為1 min，訓(xùn)練45 min，1 次/d，于餐后1.5 h 后開始，主要包括鐘擺、肩關(guān)節(jié)被動活動及劃船訓(xùn)練等。（3）術(shù)后第3天：根據(jù)患者的病情恢復(fù)程度調(diào)整訓(xùn)練強度，屈曲角度的增加角度不超過15°/d。 （4）術(shù)后第2 周：進行助力主動訓(xùn)練，如使用大圓枕等幫助患者屈伸肩關(guān)節(jié)，根據(jù)其病情恢復(fù)情況和耐受程度調(diào)整訓(xùn)練強度和訓(xùn)練范圍。 （5）術(shù)后第4 周：引導(dǎo)患者進行主動活動，從術(shù)后第8 周起， 開始從不同角度進行抗阻鍛煉及肌力鍛煉，以鍛煉肩關(guān)節(jié)外旋、肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收等功能，并使用彈力帶進行肩側(cè)平舉、 肩前平舉及肩抗阻訓(xùn)練等。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上采用個體化疼痛管理。 （1）組建疼痛關(guān)愛小組， 通過循證方式制定疼痛管理規(guī)范，參與患者的疼痛管理， 為其制定個性化的疼痛管理方式。 （2）提供舒適、安全、干凈、安靜的治療環(huán)境，對患者進行健康宣教，緩解其焦慮、緊張的情緒。 （3）規(guī)范化管理：從患者手術(shù)麻醉效果退去后開始，采用視覺模擬評分法（VAS）對其疼痛程度進行評估，滿分10分，評分7～10 分者每天評估3 次，評分4～6 分者每天評估2 次，評分1～3 分者每天評估1 次。 根據(jù)患者的疼痛程度采取相應(yīng)的止痛措施：1～3 分者可通過放松的方式，如看電視和聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力以緩解疼痛；4～6 分者可在上述基礎(chǔ)上使用冰袋冰敷，20 min/次，3 次/d，直至評分下降到4 分以下；7～10 分者應(yīng)在采取物理鎮(zhèn)痛的同時給予其藥物鎮(zhèn)痛，直至疼痛評分下降。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：干預(yù)前后，采用VAS 評分對患者進行評估， 滿分10 分，0 分代表無疼痛，10 分表示劇烈疼痛，評分越高則疼痛越嚴(yán)重。 （2）肩關(guān)節(jié)功能：干預(yù)前后， 采用美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（UCLA）對患者進行評估，包括肩關(guān)節(jié)疼痛、前屈角度等5 個維度，滿分35 分，得分越高則肩關(guān)節(jié)功能越好。（3）肩關(guān)節(jié)活動度：干預(yù)前后，采用關(guān)節(jié)活動度量表（ROM）對患者進行評估，包括外展、主動前屈、中立位外旋三個維度，角度越大則肩關(guān)節(jié)活動越靈活。（4）日常生活能力：治療前后，采用Barthel 指數(shù)（BI）對患者進行評估，滿分100 分，得分越高則日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 VAS評分等計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；性別等計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組疼痛程度對比

干預(yù)前，兩組的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的VAS 評分均較干預(yù)前降低， 且觀察組評分低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后患者VAS 評分對比[（），分]

表1 兩組肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后患者VAS 評分對比[（），分]

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對照組（n=31）觀察組（n=31）t 值P 值6.71±0.82 6.69±0.80 0.097 0.923 3.84±0.53 1.52±0.57 16.596 0.000 16.366 29.304 0.000 0.000

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能及肩關(guān)節(jié)活動度對比

干預(yù)前，兩組的UCLA 評分及肩關(guān)節(jié)外展、主動前屈、中立位外旋角度比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的UCLA 評分高于對照組，肩關(guān)節(jié)外展、主動前屈、中立位外旋活動角度均大于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后患者UCLA 評分和肩關(guān)節(jié)活動度對比（）

組別UCLA 評分（分）干預(yù)前干預(yù)后images/BZ_108_880_2020_909_2054.png外展（°）干預(yù)前干預(yù)后images/BZ_108_1346_2017_1376_2051.png主動前屈（°）干預(yù)前干預(yù)后images/BZ_108_1809_2023_1839_2057.png中立位外旋（°）干預(yù)前干預(yù)后對照組（n=31）觀察組（n=31）t 值P 值11.04±2.63 11.07±2.59 0.045 0.964 20.38±3.42 28.57±2.56 10.674 0.000 70.81±16.43 70.65±16.51 0.038 0.970 100.42±19.56 156.47±23.77 10.138 0.000 66.45±20.31 68.02±20.25 0.305 0.762 115.66±25.28 170.37±36.42 6.871 0.000 18.48±6.63 18.15±6.65 0.196 0.846 30.45±6.96 45.74±7.53 8.302 0.000

2.3 兩組日常生活能力對比

干預(yù)前， 兩組BI 評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組BI 評分均較干預(yù)前升高，且觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后患者BI 評分對比[（），分]

表3 兩組肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后患者BI 評分對比[（），分]

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對照組（n=31）觀察組（n=31）t 值P 值44.67±11.25 44.53±11.37 0.049 0.961 72.84±6.52 86.93±5.67 9.079 0.000 12.062 18.581 0.000 0.000

3 討 論

肩袖撕裂是一種常見的肩關(guān)節(jié)損傷，撕裂嚴(yán)重程度不同，疼痛感也不同，可導(dǎo)致肌群力量減弱和肌肉萎縮，降低患者的肩關(guān)節(jié)活動能力，對其日常生活造成極大影響，因此需及時采取手術(shù)治療。 但患者術(shù)后往往因疼痛和關(guān)節(jié)粘連而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬，難以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，故術(shù)后康復(fù)尤為關(guān)鍵[5-6]。

早期被動康復(fù)運動是借助器材或外力帶動機體活動模擬關(guān)節(jié)鍛煉的方式，一方面可促進機體血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)粘連，增強肩關(guān)節(jié)活動能力，改善屈伸情況； 另一方面可通過適當(dāng)運動緩解患者的術(shù)后疼痛，促進肩關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的再生和修復(fù)， 改善水腫癥狀，加快恢復(fù)進程。 在傳統(tǒng)康復(fù)運動中，單純的低強度康復(fù)運動對患者的關(guān)節(jié)恢復(fù)影響較少，而早期被動康復(fù)運動在患者的忍受范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)高訓(xùn)練難度、增大活動范圍， 有助于在降低其疼痛的同時提高關(guān)節(jié)功能，改善關(guān)節(jié)活動度[7-8]。 但由于術(shù)后患者的疼痛感較為強烈，往往難以跨出康復(fù)鍛煉的第一步，且早期被動康復(fù)運動也會帶來疼痛感，其疼痛減輕效果遠不及運動帶來的疼痛感，往往導(dǎo)致患者依從性變差，影響康復(fù)效果，因此實施疼痛干預(yù)至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的VAS 評分低于對照組，UCLA 評分高于對照組，肩關(guān)節(jié)外展、主動前屈、中立位外旋活動角度均大于對照組，BI 評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明個體化疼痛管理聯(lián)合早期被動康復(fù)運動訓(xùn)練干預(yù)能減輕關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后患者的疼痛程度，改善其肩關(guān)節(jié)功能及肩關(guān)節(jié)活動度，提高患者的日常生活能力。 個體化疼痛管理是一種人性化的管理方式，可針對患者的疼痛程度為其制定個性化方案， 并跟蹤評估患者的疼痛管理效果，及時調(diào)整方案，更加貼合其病情，能增強康復(fù)運動的舒適度，有效減輕患者疼痛程度，加快康復(fù)進程。 另外，個體化疼痛管理對患者及其家屬進行有關(guān)疼痛的健康宣教，能幫助患者緩解緊張、焦慮、恐懼的心理，提高依從性[9-10]。 個性化疼痛管理通過緩解患者的疼痛癥狀，使其敢于投身于康復(fù)鍛煉中，減少患者的負面情緒，提高鍛煉積極性和依從性，更好地發(fā)揮康復(fù)運動的作用，而早期被動康復(fù)運動能改善患者的關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動度，提高其生活自理能力，二者合用可發(fā)揮協(xié)同作用，利于加快康復(fù)進程。

綜上所述，個體化疼痛管理聯(lián)合早期被動康復(fù)運動干預(yù)能減輕關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，增加關(guān)節(jié)活動度，提高日常生活能力，值得臨床推廣使用。