陳天藝，蔣松林，金蕾

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904 醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)骨科，江蘇常州 213000）

膝關(guān)節(jié)半月板屬于臨床常見骨科運動損傷性疾病，而半月板是人體維持膝關(guān)節(jié)自主運動的重要結(jié)構(gòu)之一，當半月板受損后可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，引起周圍組織撕裂性損傷[1]。 目前臨床治療主要以關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)為首選治療方案，可有效改善患者臨床癥狀，但術(shù)后常出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、腫痛、活動受限、肌肉萎縮等并發(fā)癥，因此術(shù)后如何有效促進其恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生尤為重要[2]。 早期康復(fù)訓(xùn)練是半月板術(shù)后常用干預(yù)措施， 雖能一定程度幫助患者恢復(fù)下肢功能，但由于術(shù)后疼痛及患者心理狀態(tài)等因素，導(dǎo)致患者執(zhí)行力較差，致使干預(yù)效果并不理想[3]。而基于動機行為轉(zhuǎn)化的主被動康復(fù)鍛煉，從動機和行為干預(yù)兩個角度出發(fā)，制訂有針對性的干預(yù)措施，以促進患者的康復(fù)訓(xùn)練，進一步推進患者術(shù)后恢復(fù)進程，改善其臨床癥狀[4]。積極心理干預(yù)通過激發(fā)患者內(nèi)心正能量，并給予多元化健康教育，進一步提高其康復(fù)信念，使其主動配合護理工作開展，提高護理效果[5]。 基于此，本研究選取我院2020 年1 月—2022 年12 月收治的60例關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)后患者為對象，旨在探討基于動機行為轉(zhuǎn)化的主被動康復(fù)鍛煉結(jié)合積極心理干預(yù)對關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)及心理彈性的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的60 例關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)后患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將共分為對照組與研究組，每組30 例。 對照組中男性15 例，女性15 例；年齡21～67 歲，平均年齡（52.41±3.05）歲；外側(cè)半月板損傷4 例，內(nèi)側(cè)半月板損傷5 例，左下肢損傷11 例，右下肢損傷10 例。 研究組中男性15 例，女性15 例；年齡20～65 歲，平均年齡（53.45±3.15）歲；外側(cè)半月板損傷5 例，內(nèi)側(cè)半月板損傷14 例，左下肢損傷12 例，右下肢損傷9 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 入選標準

納入標準：（1）經(jīng)磁共振、X 線片等影像學(xué)檢查，確診為膝關(guān)節(jié)半月板損傷，并在我院進行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)；（2）精神、認知功能無障礙者；（3）術(shù)后生命體征平穩(wěn)者；（4）溝通、交流無障礙者。

排除標準：（1）伴有嚴重心、肝、腎等重要器官功能障礙者；（2）伴有下肢癱瘓及術(shù)后并發(fā)關(guān)節(jié)感染者；（3）合并骨關(guān)節(jié)嚴重退變；（4）合并關(guān)節(jié)軟骨嚴重損傷；（5）凝血功能障礙者；（6）存在精神或神經(jīng)系統(tǒng)異常者。

1.3 方法

對照組患者接受常規(guī)護理方案。（1）術(shù)后護理：術(shù)后根據(jù)不同情況進行不同的護理，對于半月板切除手術(shù)， 患者一般在術(shù)后第2 天就可以下床進行活動，此時護理主要是防止血栓，可以給予靜脈泵或是按摩等護理方式；如果是半月板縫合手術(shù)，術(shù)后需要進行支具固定，避免負重，通常需要6 周以后才能拄拐杖下床活動。（2）屈伸活動：無論是半月板切除還是半月板縫合手術(shù)，患者均需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動。 特別是在術(shù)后2 周，一般需要進行關(guān)節(jié)活動以防止肌肉萎縮。（3）防止感染：要特別注意防止泌尿系感染，同時也要關(guān)注手術(shù)部位的感染護理。（4）防止壓瘡：根據(jù)患者的情況，需要定期更換體位，避免局部長期受壓，以防壓瘡形成。 （5）防止靜脈血栓：對于進行大型手術(shù)，如半月板縫合等，患者在術(shù)后需進行一些被動活動， 或使用一些抗凝藥物以預(yù)防靜脈血栓。 （6）心理護理：患者可能會因疼痛、活動受限等情況產(chǎn)生負面情緒，醫(yī)護人員應(yīng)給予適當?shù)男睦硎鑼?dǎo)和護理。

研究組患者接受基于動機行為轉(zhuǎn)化的主被動康復(fù)鍛煉結(jié)合積極心理干預(yù)。（1）動機干預(yù)：①以動機性訪談方式與患者進行交流， 拉近彼此關(guān)系建立信任，同時了解患者實際需求并給予鼓勵，使其能夠積極面對疾??；引導(dǎo)患者說出自己的問題，回答問題，在治療的過程中，有意識地引導(dǎo)其認識到康復(fù)訓(xùn)練對疾病恢復(fù)的影響，從而提高其自我管理能力。 ②深入解析患者心理狀態(tài)，若患者表露出改變原有意圖時，護理人員則把握時機對當前問題進行詢問， 并引導(dǎo)患者說明、評估或解釋改變的欲望、能力、原因及需求，進而提升康復(fù)信念。 ③根據(jù)患者的生活習(xí)慣和護理情況，制訂個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，并對訓(xùn)練中的表現(xiàn)進行適當?shù)恼{(diào)整，以保證訓(xùn)練方案的時效性。 （2）行為干預(yù)：①術(shù)后8 h，當患者肢體運動感覺恢復(fù)后，協(xié)助并指導(dǎo)患者在床上性股四頭肌等長收縮和踝泵運動鍛煉，10～20 次/組，5～10 組/d；術(shù)后1～2 d，對患者進行股四頭肌腱和踝部的訓(xùn)練， 同時鼓勵患者治療期間，下床行走并在床旁設(shè)置軟枕進行主動屈膝鍛煉；術(shù)后3～4 d，對患者進行后側(cè)肌肉鍛煉、腿后方肌肉緊張鍛煉、直腿抬高鍛煉，逐漸增加鍛煉角度，在原角度上提升15°，之后根據(jù)患者恢復(fù)情況增加鍛煉角度15°；術(shù)后5～7 d 進行屈曲練習(xí)， 指導(dǎo)患者坐于床旁進行伸膝、屈膝訓(xùn)練，并配合患者在臥位上進行屈曲動作，每日訓(xùn)練內(nèi)容20 次一組，3 組/d， 根據(jù)患者身體負擔(dān)能力逐步過渡至下床倚靠手杖或步行器行走。②被動康復(fù)鍛煉， 采用CPM 肢體智能運動訓(xùn)練治療護理器進行鍛煉，根據(jù)患者的康復(fù)情況，適當?shù)恼{(diào)節(jié)機桿的長度和角度，15～30 min/次，2 次/d， 并叮囑患者積極進行主動鍛煉，術(shù)后1 周再進行深靜脈彩超，再次檢查深靜脈血栓發(fā)生情況。（3）積極心理干預(yù)：①通過單獨溝通掌握患者心理、生理疑慮、痛楚等，對其心理狀態(tài)給予評估，以鼓勵、溫和的語言態(tài)度給予心理疏導(dǎo)，同時主動積極與其進行交流，分散注意力并引導(dǎo)其釋放內(nèi)心負性情緒，激勵患者積極樂觀面對疾病。 ②教導(dǎo)患者以正確的方式釋放壓力，鼓勵患者積極表達內(nèi)心悲觀情緒，使其內(nèi)心負能量得到釋放，并組織病友之間互動交流，分享成功經(jīng)驗。 ③引導(dǎo)患者每日記錄當天發(fā)生的開心事件，每當心情低落時，覺得自己堅持不下去了，可回想這些美好事物；同時護理人員通過圖片、健康手冊及視頻等健康宣教時，將積極心理干預(yù)相關(guān)內(nèi)容融入其中，不斷提高患者內(nèi)心正能量。

兩組均接受為期2 周的護理。

1.4 觀察指標

（1）下肢功能恢復(fù)情況。 采用“起立-行走”計時（TUG）評估患者運動能力，指導(dǎo)患者坐在有扶手的椅子上，于椅子正前方3 m 遠的地方上貼上彩色標記線，從靠背椅上站起，以盡可能快的步速，向前走到3 m處，轉(zhuǎn)身返回坐于椅上，記錄臀部接觸椅面時間；采用國際膝關(guān)節(jié)評分委員會評分（IKDC）評估患者膝關(guān)節(jié)功能，該量表包括疼痛、僵硬、日常生活難度等，總分0～100 分，得分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好；采用Lysholm 評分評估患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評估內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)軟弱無力、輔助支具的使用、扶樓梯上下等8 項，總分0～100 分，得分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[6]。

（2）心理彈性。 采用心理彈性測驗（CD-RISC）對患者心理彈性進行評估，其中心理韌性13 項、樂觀4項、自強8 項，總計25 項，每項0～4 分，滿分100 分，評分越低表示患者心理彈性越差。

（3）疼痛程度。 采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者疼痛程度進行評估，該量表總分共計10 分，其中重度9～10 分，中度4～8 分，輕度1～3 分，分值越低表示患者疼痛程度越輕。

（4）生活質(zhì)量。 采用WHOQOL-BREF 調(diào)查表對兩組患者生活質(zhì)量予以評估，包括生理6 項、心理6項、社會關(guān)系8 項和環(huán)境6 項，4 個領(lǐng)域，共計26 項，每項1～5 分評分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以n 表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組下肢功能恢復(fù)情況對比

干預(yù)前，兩組下肢功能恢復(fù)情況對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組TUG 短于對照組，IKDC、Lysholm 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)情況對比（）

組別TUG（s）干預(yù)前干預(yù)后images/BZ_94_1073_425_1115_459.pngIKDC 評分（分）干預(yù)前干預(yù)后images/BZ_94_1655_421_1697_455.pngLysholm 評分（分）干預(yù)前干預(yù)后對照組（n=30）研究組（n=30）t 值P 值20.56±2.45 20.44±2.56 1.200 0.641 27.56±4.41 23.53±3.66 3.851 0.000 36.84±3.81 35.73±4.90 1.002 0.755 67.45±5.42 90.45±6.72 14.591 0.000 45.72±6.27 44.61±7.38 1.130 0.586 68.36±5.67 88.12±6.25 12.825 0.000

2.2 兩組心理彈性評分各維度差異對比

干預(yù)前，兩組CD-RISC 各維度評分對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組CD-RISC各維度評分均高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)后患者心理彈性評分各維度差異對比[（），分]

表2 兩組關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)后患者心理彈性評分各維度差異對比[（），分]

組別堅韌干預(yù)前干預(yù)后images/BZ_94_1076_1100_1118_1134.png樂觀干預(yù)前干預(yù)后images/BZ_94_1663_1097_1705_1131.png自強干預(yù)前干預(yù)后對照組（n=30）研究組（n=30）t 值P 值13.31±1.73 13.20±1.84 0.205 0.540 20.41±6.43 44.82±10.45 10.896 0.000 5.24±1.56 5.13±1.66 1.005 0.699 8.74±2.53 13.76±3.65 6.191 0.000 8.79±3.31 8.68±3.42 1.235 0.879 12.49±2.31 21.34±3.04 12.695 0.000

2.3 兩組疼痛程度和生活質(zhì)量對比

干預(yù)前，兩組VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組VAS 評分低于對照組，生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)后患者疼痛程度和生活質(zhì)量對比[（），分]

組別對照組（n=30）研究組（n=30）t 值P 值VAS 評分干預(yù)前images/BZ_94_772_1753_814_1787.png干預(yù)后生理干預(yù)前干預(yù)后images/BZ_94_1141_1761_1183_1795.png心理干預(yù)前干預(yù)后images/BZ_94_1516_1767_1558_1801.png社會關(guān)系干預(yù)前干預(yù)后images/BZ_94_1874_1757_1916_1791.png環(huán)境干預(yù)前干預(yù)后6.23±2.87 6.11±2.94 0.305 0.305 5.61±2.09 3.07±1.24 10.232 0.000 21.07±1.53 21.16±1.61 1.200 0.872 31.47±4.59 50.54±6.08 13.711 0.000 20.64±3.12 20.53±3.23 1.207 0.600 33.54±6.96 58.26±12.92 9.226 0.000 20.14±2.74 20.03±2.85 0.674 0.676 34.24±6.55 50.47±9.25 7.843 0.000 21.17±3.57 21.06±3.69 2.052 1.234 39.13±8.57 50.18±11.56 4.205 0.000

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)是目前臨床治療半月板創(chuàng)傷的首選術(shù)式，但部分患者術(shù)后因缺乏科學(xué)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)， 導(dǎo)致半月板周圍出現(xiàn)新生膠原組織沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍膠原纖維粘連，致使患者活動受限、肌肉萎縮等癥狀發(fā)生[7]。 因此，患者手術(shù)治療后恢復(fù)期間，早期進行科學(xué)的復(fù)健和護理有利于下肢功能的恢復(fù)。基于動機行為轉(zhuǎn)化的主被動康復(fù)鍛煉，旨在通過改善患者的動力和行為主動性， 幫助其樹立起康復(fù)信心，引導(dǎo)其進行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，可為患者術(shù)后恢復(fù)過程中提高患者主動參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性與主動性，以此提高患者干預(yù)效果[8-9]。 而結(jié)合積極心理干預(yù)通過引導(dǎo)患者自身積極樂觀的態(tài)度與理念，激發(fā)其內(nèi)心積極正能量，及時給予贊美，使其持續(xù)保持積極、樂觀的心理狀態(tài)，并正確引導(dǎo)患者意識到負性情緒及不良健康行為對康復(fù)造成的惡性影響，堅定康復(fù)信念[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組TUG 短于對照組，IKDC、Lysholm 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組CD-RISC 各維度評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這表明基于動機行為轉(zhuǎn)化的主被動康復(fù)鍛煉結(jié)合積極心理干預(yù)，可有效促進關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)后患者下肢功能與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，增強其心理彈性。 究其原因在于，基于動機行為轉(zhuǎn)化的主被動康復(fù)鍛煉結(jié)合積極心理干預(yù)，通過動機性訪談，實時掌握患者預(yù)后感受，并為其建立個體化的康復(fù)計劃，從而有效維持康復(fù)行為，同時提高患者疾病認知程度，使其意識到改變自身應(yīng)對方式對疾病康復(fù)的重要性，以此增強其治療依從性，并給予正面積極的心理干預(yù)，減輕負性情緒， 而術(shù)后給予患者CPM 肢體智能運動訓(xùn)練治療護理器進行小范圍活動鍛煉，能夠根據(jù)患者身體和病情需要進行微調(diào)，減少運動中疼痛程度，提高運動鍛煉完成度，有效促進術(shù)后關(guān)節(jié)軟骨恢復(fù)；同時術(shù)后進行收縮、舒張和直腿抬高等訓(xùn)練，可有效放松緊張肌肉，促進肌力恢復(fù)的同時，提高血液回流速率，強化肌肉力量，有助于膝關(guān)節(jié)屈伸運動，增強患者下肢穩(wěn)定性；而積極的康復(fù)運動可以促進半月板周邊肌肉的協(xié)調(diào)收縮，促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善術(shù)后的局部血液循環(huán)和營養(yǎng)代謝的異常，加速關(guān)節(jié)的損傷修復(fù)，從而提高膝關(guān)節(jié)功能[12-13]。 本研究結(jié)果還顯示，研究組VAS評分低于對照組， 生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這進一步表明，基于動機行為轉(zhuǎn)化的主被動康復(fù)鍛煉結(jié)合積極心理干預(yù)，可有效促進關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)后患者心理彈性，提高康復(fù)效果，從而減輕術(shù)后疼痛程度，改善其生活質(zhì)量水平。 究其原因可能為，基于動機行為轉(zhuǎn)化的主被動康復(fù)鍛煉結(jié)合積極心理干預(yù)， 通過CPM 機器可進行規(guī)律運動，能夠促使生理性啡肽和腦啡肽分泌，抑制疼痛介質(zhì)釋放，緩解其生理疼痛，而主動康復(fù)鍛煉可幫助患者維持良好的運動習(xí)慣，促進身體快速恢復(fù)，從而促進患者下肢功能恢復(fù)，使其能夠快速適應(yīng)術(shù)后帶來的不便，最終改善其生活質(zhì)量水平[14-15]。

綜上所述，基于動機行為轉(zhuǎn)化的主被動康復(fù)鍛煉結(jié)合積極心理干預(yù)，可有效促進關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)，增強其心理彈性，減輕術(shù)后疼痛程度，改善其生活質(zhì)量水平，值得臨床推廣應(yīng)用。