王凡，劉雅茹

（西安醫(yī)學(xué)院附屬漢江醫(yī)院普外科，陜西漢中 723003）

乳腺癌是全世界最常見的三種癌癥之一[1]。 手術(shù)為該病的主要治療方法， 可顯著提高患者的生存率，但術(shù)后并發(fā)癥較多。上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一， 可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙[2]。研究表明，上肢淋巴水腫的形成原因?yàn)槭中g(shù)操作等因素造成淋巴回流長時(shí)間受阻， 可伴有炎性感染、上肢腫脹、脂肪沉積等，在乳腺癌術(shù)后患者中的發(fā)生率接近10.0%，因此需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)[3]。傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施比較單一，主要為集體授課宣教，針對(duì)性不強(qiáng)，雖可取得一定的近期效果，但長期的護(hù)理質(zhì)量不佳[4]?？棺柽\(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練為優(yōu)質(zhì)護(hù)理的一部分，注重訓(xùn)練過程中的人性化，其具有操作性強(qiáng)、成本低等優(yōu)勢，能有效改善患者的臨床癥狀[5]。 基于此，本研究選取2020年1 月—2022 年11 月西安醫(yī)學(xué)院附屬漢江醫(yī)院收治的92 例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者為對(duì)象，探討抗阻運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)其負(fù)性情緒、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西安醫(yī)學(xué)院附屬漢江醫(yī)院收治的92 例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：女性；病理診斷為原發(fā)性乳腺癌，順利完成病灶切除手術(shù)；符合上肢淋巴水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；具有抗阻運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練指征；無深靜脈血栓形成；術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；單側(cè)病灶；可獨(dú)立完成問卷填寫，精神狀態(tài)可；自愿參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心臟、肝臟、腎臟等器官嚴(yán)重功能障礙者；合并高危傳染性疾病者；有明確的腋窩手術(shù)史者；合并其他部位腫瘤者。 本研究獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

根據(jù)1:1 隨機(jī)抽簽抽樣原則將患者分為抗阻組與對(duì)照組， 每組46 例。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。具體如下：（1）對(duì)患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測，對(duì)其開展健康宣教及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括握拳運(yùn)動(dòng)、爬墻運(yùn)動(dòng)、上舉運(yùn)動(dòng)及腕部運(yùn)動(dòng)等，30 min/次，1～3 次/d。 （2）積極指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食攝入，對(duì)其進(jìn)行個(gè)別訪談，建立病友小組，允許病友間互留微信等聯(lián)系方式，鼓勵(lì)病友間互相關(guān)懷、幫助。 護(hù)理時(shí)間3 個(gè)月。

抗阻組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。（1）選用不同顏色的彈性塑膠帶實(shí)現(xiàn)牽拉與負(fù)荷的作用，從低難度（黃色）開始，逐步過渡到中難度（紅色），再逐漸過渡到高難度（藍(lán)色），初次訓(xùn)練時(shí)間為每個(gè)動(dòng)作5 min，逐步增加強(qiáng)度和時(shí)間，延長至每個(gè)動(dòng)作15 min，1 次/d，5 次/周。（2）站姿直臂擴(kuò)胸：鍛煉肌群為背闊肌及其他背部肌肉。 囑患者身體直立，雙腳與肩同寬平行站立，抬頭挺胸，兩手分別握住彈力帶一端，吸氣時(shí)兩臂同時(shí)經(jīng)前平舉向后拉至側(cè)平舉， 拳心向外，成挺胸姿勢，停頓后呼氣還原至起始位。（3）彈力帶打拳：鍛煉肌群為上肢肌肉。 囑患者將彈力帶反放于背部穿過左腋下至左手， 起始姿勢為右手緊握彈力帶，上身保持筆直姿勢，左手緊握彈力帶另一端，做向前打拳動(dòng)作，右手緊握彈力帶一端固定不動(dòng)，之后換右手做同樣動(dòng)作。 （4）直立臂彎舉：鍛煉肌群為肱二頭肌。 囑患者單腳踩住彈力帶中部，雙腳與肩同寬平行站立，雙手自然下垂并握住彈力帶，呼氣還原，吸氣屈肘。（5）站姿肩外旋：鍛煉肌群為腹內(nèi)、外斜肌肌群。囑患者身體直立，兩腳開立，與肩同寬，將彈力帶固定于橫桿上緣，屈肘置于胸前，雙手拉彈力帶使肩緩慢外旋直至最大位置，然后再返回開始位置。 在進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，指導(dǎo)患者練習(xí)直線行走，有利于增強(qiáng)其平衡能力，5～15 min/次，1 次/d，5 次/周。 以上訓(xùn)練均以患者實(shí)際耐受情況為宜， 可適當(dāng)延長或縮短訓(xùn)練時(shí)間。 護(hù)理時(shí)間3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)理前后，采用抑郁自評(píng)量表（SDS）及焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者的負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，SAS 和SDS 評(píng)分均包含20 個(gè)條目，總分0～80 分，評(píng)分越高表明患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

（2）護(hù)理前后，測定患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展等參數(shù)，前屈范圍為0～90°，后伸范圍為0～45°，內(nèi)收范圍為0～40°，外展范圍為0～90°，上舉范圍為90～180°，內(nèi)旋范圍為0～80°，外旋范圍為0～30°。 各方向活動(dòng)度均測定3 次取平均值。

（3）護(hù)理后，統(tǒng)計(jì)患者的干預(yù)依從性。 非常依從：患者積極配合護(hù)理人員按時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練。 部分依從：患者可在護(hù)理人員或家屬督促下進(jìn)行訓(xùn)練。 不依從：患者不配合，不聽醫(yī)囑，拒絕訓(xùn)練。 總依從率=（非常依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 SDS評(píng)分等計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；總依從率等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組負(fù)性情緒對(duì)比

護(hù)理前，兩組的SAS、SDS 評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組的SAS、SDS 評(píng)分均較護(hù)理前降低， 且抗阻組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者SAS、SDS 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表2 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者SAS、SDS 評(píng)分對(duì)比[（），分]

注：與同組護(hù)理前對(duì)比，aP＜0.05。

組別SAS 評(píng)分護(hù)理前護(hù)理后images/BZ_85_1871_973_1906_993.pngSDS 評(píng)分護(hù)理前護(hù)理后抗阻組（n=46）對(duì)照組（n=46）t 值P 值56.44±3.17 56.92±2.18 0.643 0.367 37.92±3.28a 43.53±3.54a 10.193 0.000 55.60±3.42 55.56±3.93 0.078 0.943 36.32±2.98a 44.02±2.65a 11.742 0.000

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

護(hù)理前，兩組的各方向肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組的各方向肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較護(hù)理前增大，且抗阻組的前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展角度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[（），°]

表3 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[（），°]

注：與同組護(hù)理前對(duì)比，aP＜0.05。

組別抗阻組（n=46）對(duì)照組（n=46）t 值P 值前屈護(hù)理前護(hù)理后images/BZ_85_1137_1908_1172_1928.png后伸護(hù)理前護(hù)理后images/BZ_85_1692_1911_1726_1931.png內(nèi)旋護(hù)理前護(hù)理后34.55±2.22 34.78±2.98 0.444 0.599 76.44±2.48a 58.55±3.28a 10.498 0.000 22.38±1.33 22.56±1.84 0.543 0.487 38.98±3.58a 31.10±2.68a 13.283 0.000 36.60±2.47 36.78±3.00 0.322 0.687 71.11±6.10a 54.22±5.58a 18.942 0.000組別抗阻組（n=46）對(duì)照組（n=46）t 值P 值外旋護(hù)理前護(hù)理后images/BZ_85_1141_2237_1176_2257.png內(nèi)收護(hù)理前護(hù)理后images/BZ_85_1688_2241_1722_2262.png外展護(hù)理前護(hù)理后5.69±0.23 5.69±0.11 0.000 1.000 21.11±2.22a 15.40±1.48a 12.855 0.000 8.11±0.48a 8.17±0.52 0.322 0.687 23.33±0.84a 17.53±1.11a 18.594 0.000 49.68±2.47a 49.66±3.33 0.078 0.943 79.88±5.91a 68.63±6.88a 13.578 0.000

2.3 兩組治療依從性對(duì)比

抗阻組的總依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者治療依從性對(duì)比[n(%)]

3 討 論

隨著人們生活方式的改變，乳腺癌的發(fā)病人數(shù)逐漸增多。 手術(shù)為乳腺癌的主要治療方式，通過手術(shù)可切除病變腫瘤組織，但很多患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥[7]。上肢淋巴水腫是行乳腺癌手術(shù)患者的一種常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致其肩關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。現(xiàn)代研究表明，乳腺癌患者淋巴結(jié)清掃后會(huì)出現(xiàn)腋窩腔內(nèi)瘢痕，導(dǎo)致淋巴回流受阻，可對(duì)臂叢神經(jīng)及腋靜脈形成壓迫，從而導(dǎo)致淋巴水腫的出現(xiàn)[9-10]。傳統(tǒng)護(hù)理措施雖可在一定程度上緩解水腫，還可改善患者的肩關(guān)節(jié)功能， 但易出現(xiàn)鍛煉不足或過度的情況，不利于改善患者預(yù)后。 此外，乳腺癌術(shù)后患者受自身疼痛的影響，鍛煉依從性通常較差。 患者住院期間受到醫(yī)護(hù)人員督促及對(duì)疾病關(guān)注度高等因素影響，干預(yù)依從性相對(duì)較高，但出院后受到肩部活動(dòng)受限、鍛煉時(shí)疼痛加劇、運(yùn)動(dòng)缺少趣味性等因素影響，導(dǎo)致其依從性隨著時(shí)間發(fā)展逐漸下降，還需進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，抗阻組的總依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明抗阻運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能提高乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者的干預(yù)依從性。這可能與抗組訓(xùn)練形式多樣， 且難度循序漸進(jìn)增加，易激發(fā)患者訓(xùn)練熱情有關(guān)。

隨著早期康復(fù)訓(xùn)練理念的飛速發(fā)展，康復(fù)訓(xùn)練在乳腺癌根治術(shù)后的應(yīng)用已逐漸成熟，也取得了較好的效果。但受多種因素影響，部分乳腺癌患者術(shù)后訓(xùn)練頻率不合適，易導(dǎo)致二次損傷，使其出現(xiàn)心理障礙[11-12]。本研究結(jié)果顯示， 抗組組護(hù)理后的SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明抗阻運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者中的應(yīng)用能有效緩解其焦慮及抑郁情緒。這可能是因?yàn)榭棺柽\(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練從患者自身出發(fā)， 重視其參與度，給患者以充分的理解和信任， 可增強(qiáng)其自我調(diào)整能力，有助于改善患者的心理狀況。本研究結(jié)果還顯示，抗阻組護(hù)理后的前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展角度均大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明抗阻運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者中的應(yīng)用能改善其肩關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，可提高其依從性，緩解焦慮與抑郁情緒，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，值得臨床推廣使用。