虞之力，張杰

（復旦大學附屬華東醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海 200040）

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種長期存在的、以關(guān)節(jié)軟骨退化和骨質(zhì)增生為主要表現(xiàn)的慢性關(guān)節(jié)病，患者早期癥狀不明顯，隨著病情進展，其膝關(guān)節(jié)會出現(xiàn)疼痛、僵硬等，甚至可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、肌肉萎縮等，若癥狀持續(xù)進展， 嚴重者會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，最終導致關(guān)節(jié)殘疾，影響患者身心健康[1-2]。 膝骨關(guān)節(jié)炎初期患者通常會選擇接受保守治療，晚期則需進行手術(shù)治療， 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常用的術(shù)式，能將病變部位替換為人工關(guān)節(jié)假體，以恢復膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。然而，手術(shù)對身體的傷害較大，術(shù)后患者可能會出現(xiàn)深靜脈血栓、股四頭肌肌力異常等不良癥狀，影響膝關(guān)節(jié)功能[3]。 因此，在術(shù)后應采取適當?shù)幕謴痛胧?，以改善患者的康復情況。 常規(guī)康復措施多指導患者進行屈伸訓練、 踝泵運動等，能取得一定效果，促使其膝關(guān)節(jié)功能恢復，但針對性欠佳，康復效果往往不甚理想，亟待進一步改進。本體感覺訓練能通過牽引擠壓、運動等改善本體感覺，刺激深層神經(jīng)肌肉組織，促使關(guān)節(jié)功能恢復?；诖耍狙芯窟x取2020 年9 月—2021 年12 月于復旦大學附屬華東醫(yī)院行膝骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的90 例患者為對象，探究本體感覺訓練對其膝關(guān)節(jié)功能、下肢肌力及平衡能力的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于復旦大學附屬華東醫(yī)院行膝骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的90 例患者為研究對象， 采用隨機數(shù)字表法將春分為對照組及研究組，每組45 例。對照組：男26 例，女19 例；年齡48～72 歲，平均年齡（60.09±6.38）歲；病程2～13 年，平均病程（7.21±1.85）年；手術(shù)部位為左側(cè)23 例，右側(cè)22 例。 研究組：男24 例， 女21例； 年齡49～73 歲， 平均年齡（60.42±6.25）歲；病程2～14 年，平均病程（7.21±1.85）年；手術(shù)部位為左側(cè)25例，右側(cè)20 例。 兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）》[4]中膝骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)診斷標準；符合手術(shù)指征，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)由同一組醫(yī)護人員完成；患者及家屬對本研究知情同意；患者依從性良好，能夠配合本研究。排除標準：合并風濕性關(guān)節(jié)炎等其他影響膝關(guān)節(jié)功能疾病者； 存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；合并視聽覺障礙、 認知功能障礙或精神疾病者；合并惡性腫瘤、重要器官功能障礙、血液及免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

術(shù)后，對照組進行常規(guī)康復訓練。 （1）術(shù)后1 d～1 周：指導患者進行股四頭肌及臀大肌等長訓練、被動屈膝訓練（0～30°），10～15 min/次，2 次/d。 （2）術(shù)后1～2周：指導患者進行直腿抬高訓練、步態(tài)訓練，30～45 min/次，2 次/d。 （3）術(shù)后2～4 周：指導患者進行單腿站立訓練、 上下樓梯訓練，30～45 min/次，2 次/d。（4）術(shù)后5～12 周：指導患者進行上下樓梯訓練、單腿站立訓練、主動屈膝訓練、騎自行車運動，45～90 min/次，2 次/d。

研究組在對照組基礎上進行本體感覺訓練。 （1）術(shù)后1～2 周：指導患者進行開鏈主動運動角度維持訓練， 由康復治療師輔助患者屈膝60°， 保持5 s 后伸直，之后進行膝關(guān)節(jié)屈曲訓練，并由康復治療師糾正角度，15～20 min/次，2 次/d。 （2）術(shù)后3～4 周：指導患者進行平衡墊訓練， 準備直徑為35 cm 的平衡墊，囑患者站立于平衡墊上，雙腿微屈，盡量保持平衡，30～45 min/次，2 次/d。 （3）術(shù)后5～12 周：指導患者進行上、下樓梯控制訓練，康復治療師站在患者身后，將膝關(guān)節(jié)抵在其患肢腘窩處， 使患腿負重站立并保持膝關(guān)節(jié)彎曲15°，健腿做上、下樓梯動作20 次，45～90 min/次，2 次/d。

兩組均訓練至術(shù)后12 周。

1.3 觀察指標

（1）膝關(guān)節(jié)功能：干預前后，采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）對患者進行評估，包括關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬3 個維度，24個條目，每個條目0～4 分，共計0～96 分，分值越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越差。 （2）下肢肌力：干預前后，采用isoforce 多關(guān)節(jié)等速肌力測試系統(tǒng)對患者進行評估，包括屈肌及伸肌峰力矩、總功、單次最大做功量。 （3）平衡能力：干預前后，采用Berg 平衡量表（BBS）、動態(tài)平衡功能起立-行走測試（TUGT）對患者進行評估。BBS 共14 個條目，每個條目0～4 分，總分56 分，分值越高表示患者平衡能力越好；TUGT 測試開始時囑患者坐在椅子上，起立后折返走3 m 并計時，完成時間越短則表示患者平衡能力越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 BBS評分等計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；性別等計數(shù)資料用n 表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

干預前，兩組的WOMAC 中關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的WOMAC 中各維度評分均較干預前降低，且研究組的關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者WOMAC 評分比較[（），分]

表1 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者WOMAC 評分比較[（），分]

注：與同組干預前對比，aP＜0.05。

組別關(guān)節(jié)功能干預前干預后images/BZ_81_1078_1009_1113_1029.png關(guān)節(jié)疼痛干預前干預后images/BZ_81_1669_1013_1704_1034.png關(guān)節(jié)僵硬干預前干預后對照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值19.53±3.62 19.10±3.87 0.544 0.588 8.05±1.93a 5.68±0.92a 7.436 0.000 9.35±2.12 9.76±2.03 0.937 0.351 3.80±0.81a 2.65±0.57a 7.789 0.000 2.95±0.66 3.12±0.63 1.245 0.215 1.09±0.33a 0.71±0.23a 6.337 0.000

2.2 兩組下肢肌力比較

干預前，兩組的屈肌及伸肌總功、單次最大做功量、峰力矩比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的各項下肢肌力指標水平均較干預前提高，且研究組的屈肌及伸肌總功、單次最大做功量、峰力矩均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢肌力比較（）

表2 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢肌力比較（）

注：與同組干預前對比，aP＜0.05。

組別屈肌峰力矩（N·m）干預前干預后images/BZ_81_1077_1709_1111_1729.png屈肌總功（J）干預前干預后images/BZ_81_1670_1702_1705_1722.png屈肌單次最大做功量（J）干預前干預后對照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值37.12±7.05 37.83±6.81 0.486 0.628 46.23±7.90a 53.04±8.16a 4.022 0.000 116.51±23.82 118.45±23.13 0.392 0.696 363.37±48.69a 409.75±47.31a 4.583 0.000 24.90±5.76 25.68±5.95 0.632 0.529 30.93±5.63a 35.87±6.58a 3.827 0.000組別伸肌峰力矩（N·m）干預前干預后images/BZ_81_1085_2037_1120_2057.png伸肌總功（J）干預前干預后images/BZ_81_1667_2034_1702_2054.png伸肌單次最大做功量（J）干預前干預后對照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值58.49±8.23 56.35±8.51 1.213 0.229 95.75±10.24a 105.69±12.97a 4.035 0.000 243.31±45.18 251.33±42.29 0.869 0.387 493.36±87.30a 568.70±87.82a 4.081 0.000 20.66±5.31 20.15±5.38 0.453 0.652 26.07±5.53a 30.33±5.50a 3.731 0.000

2.3 兩組平衡能力比較

干預前，兩組的BBS 評分、TUGT 時間比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的各項平衡能力指標水平均較干預前改善， 且研究組的BBS評分高于對照組，TUGT 時間短于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者平衡能力比較（）

表3 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者平衡能力比較（）

注：與同組干預前對比，aP＜0.05。

組別BBS 評分（分）干預前干預后images/BZ_81_792_2995_827_3015.pngTUGT（s）干預前干預后對照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值35.69±5.53 36.46±5.42 0.667 0.507 42.46±4.28a 47.28±4.70a 5.087 0.000 28.43±6.80 29.12±6.56 0.490 0.625 24.31±5.51a 20.09±4.65a 3.926 0.000

3 討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的骨科疾病，常見于老年人群，其病因較為復雜，目前認為可能與代謝異常、關(guān)節(jié)營養(yǎng)改變、外傷、肥胖、老化等因素有關(guān)[5-6]。 本病進展緩慢，膝蓋疼痛、腫脹、僵硬、畸形等癥狀可導致患者無法靈活行動，嚴重者甚至完全無法行動[7]。手術(shù)是晚期骨性膝關(guān)節(jié)炎患者的主要臨床治療方法，以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最為常用，該術(shù)式能有效恢復患者膝關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復緩慢，還需采取適當?shù)目祻头桨竵泶龠M恢復，以加速康復進程。

膝骨性關(guān)節(jié)炎患者在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后，可損傷膝關(guān)節(jié)周圍肌肉組織， 加之術(shù)后需進行制動，可影響其膝關(guān)節(jié)功能，降低下肢肌力[8-9]。 本研究結(jié)果顯示，研究組干預后的WOMAC 中關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬評分均低于對照組，屈肌及伸肌總功、單次最大做功量、峰力矩均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示本體感覺訓練聯(lián)合常規(guī)康復訓練能有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能， 提高其下肢肌力。 常規(guī)康復訓練可通過被動屈膝、騎自行車等多種訓練模式，重復性鍛煉下肢肌肉組織，提高伸肌力量，幫助提升膝關(guān)節(jié)周圍肌肉和關(guān)節(jié)的敏感性，增強股四頭肌肌力，從而有效促進患者康復，改善其膝關(guān)節(jié)功能及下肢肌力。 但單純應用該措施的作用較為局限，康復效果欠佳。 本研究中，研究組患者在常規(guī)康復訓練基礎上進行本體感覺訓練，本體感覺是指感受深層結(jié)構(gòu)的感覺，如肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)及韌帶等深層組織，本體感覺訓練通過指導患者進行開鏈主動運動角度維持訓練、平衡墊訓練、上下樓梯控制訓練，能刺激和強化相應的本體感覺， 增加膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力，提高下肢關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有效刺激深層肌肉組織，同時促進軟組織功能活動，配合常規(guī)康復訓練，多靶點發(fā)揮訓練效果，有效改善膝關(guān)節(jié)功能及下肢肌肉力量[10]。

手術(shù)治療后，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊、肌腱等組織的損傷，影響膝關(guān)節(jié)本體感受器，影響患側(cè)本體感受功能，降低平衡能力[11-12]。 本研究結(jié)果顯示， 研究組干預后的BBS 評分高于對照組，TUGT時間短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示本體感覺訓練聯(lián)合常規(guī)康復訓練能有效改善患者的平衡能力。常規(guī)康復訓練通過給予患者股四頭肌長收縮訓練等，能刺激其下肢肌群周圍神經(jīng)，提高下肢肌力，改善術(shù)后韌帶、關(guān)節(jié)囊攣縮，幫助恢復下肢運動功能，提高患者的下肢平衡能力[13]。 但該措施缺乏針對性，效果欠佳。 本體感覺訓練能通過鏈主動運動角度維持訓練、平衡墊訓練等措施，刺激患者本體運動感覺的輸入，使其對運動中產(chǎn)生的關(guān)節(jié)應力做出反應，反復刺激患側(cè)下肢本體感受器，促使本體感受信息向神經(jīng)通路傳導， 幫助修復膝關(guān)節(jié)本體感受器，調(diào)節(jié)誘發(fā)感覺組織輸入紊亂的狀態(tài)， 配合常規(guī)康復訓練，可有效幫助患者恢復平衡能力[14]。

綜上所述，本體感覺訓練聯(lián)合常規(guī)康復訓練能有效改善膝骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能，提高其下肢肌力及平衡能力，值得臨床推廣使用。但本研究還存在一定不足，如納入樣本較少、納入樣本均來源于同一地區(qū)等，有待后續(xù)的大數(shù)據(jù)研究加以考證。