李 旭 閆曉玲 杜曉洋 田德增

濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科 (河南 安陽 455000)

2型糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是T2DM患者病程進展下所出現(xiàn)的并發(fā)癥，因長期慢性高血糖刺激、代謝紊亂及微循環(huán)異常等因素致神經(jīng)組織發(fā)生缺血、缺氧，從而損傷神經(jīng)組織，誘發(fā)DPN[1]。因本病是致T2DM患者晚期致殘的重要原因，了解其致病因子，對疾病治療、延緩DPN進展有重要意義。同型半胱氨酸(Hcy)是由蛋氨酸代謝所產(chǎn)生的物質(zhì)，其表達(dá)與機體炎癥程度、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能相關(guān)，是致心腦血管疾病的獨立危險因素[2]。維生素D在與其受體結(jié)合后，具有抗炎、抗氧化應(yīng)激、免疫調(diào)節(jié)、維持血糖穩(wěn)定等作用，經(jīng)肝臟作用可被羥基化形成25羥維生素D[25(OH)D]，其穩(wěn)定性高、半衰期長，與T2DM發(fā)生關(guān)系密切[3]。而將其作為評價DPN的敏感性指標(biāo)，相關(guān)報道較少。鑒于此，本文主要探討血清Hcy、25(OH)D與DPN發(fā)的關(guān)系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取我院2020年1月至2022年8月期間收治的120例T2DM作為研究對象，在入院時經(jīng)神經(jīng)電生理檢查，并結(jié)合體格檢查、一般情況分析等檢查結(jié)果進行分組，其中48例對象為DPN組，72例對象未合并DPN(NDPN組)，另選取同期健康體檢者50例(正常對照組)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；DPN組入院后予以綜合檢查，符合DPN標(biāo)準(zhǔn)[5]；無酮癥酸中毒病癥；患者近4周未接受維生素D、抗氧化、胰島素等綜合治療；對研究具體細(xì)則知曉，且愿意簽訂相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病其他原因所造成的周圍神經(jīng)病變；伴酮癥酸中毒者；其他類型糖尿病者；合并身體多臟器功能疾??；合并腫瘤、慢性炎癥或感染性疾病者；伴甲狀腺疾病者；骨質(zhì)疏松者。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 性別、年齡、血壓、身高、體重、體重指數(shù)(Body Mass Index， BMI)以及糖尿病(DM)病程等。體格檢查方法：足部觸壓(10g 尼龍絲)、溫度、疼痛等檢查。

1.2.2 實驗室檢查 三組對象均保持安靜狀態(tài)，并保持空腹12 h，次日空腹靜息采集肘靜脈血3mL，置入抗凝管內(nèi)，冰浴，離心5 min，3000 r/min，分離血漿，獲取血漿樣本，保存在-80℃冰箱內(nèi)。檢測時，標(biāo)本在室溫平衡下30 min，采用德國羅氏公司產(chǎn)的cosbase 601電化學(xué)發(fā)光儀測定25(OH)D水平；Hcy、血脂[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度與脂蛋白膽固醇(HDL-C、LDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、血糖指標(biāo)[糖化血紅蛋白(HBA1C)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2h-PBG)]、肝臟功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)]、腎臟功能[尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)]、鈣磷指標(biāo)[血鈣(Ca)、血磷(P)]及甲狀旁腺激素(PTH)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)檢測儀器為全自動生化分析儀，廠家為日本日立公司，型號7600 型。神經(jīng)電生理檢查：Keypoint4 通道神經(jīng)電圖誘發(fā)電位儀(丹麥丹迪公司)，檢查環(huán)境溫度為：25℃，皮膚溫度：32℃以上；由同一組人員進行檢測，涉及神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)：正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，研究內(nèi)所有的檢測指標(biāo)均予以正態(tài)性檢驗；連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗，多組之間的數(shù)據(jù)用方差分析；若數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布，表示模式：中位數(shù)M(P25，P75)，用非參數(shù)檢驗；率的比較用χ2檢驗；各指標(biāo)間的關(guān)系采用 Spearman相關(guān)分析；相關(guān)因素以二元Logistic回歸分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組間一般資料比較DPN組、NDPN組患者血清Hcy、HbA1C、FBG、2h-PBG均高于正常對照組，25(OH)D水平低于正常對照組，且DPN組血清Hcy、HbA1C、FBG、2h-PBG均高于NDPN組，25(OH)D水平低于NDPN組(P<0.01)，見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 DPN組與NDPN組病程及神經(jīng)電生理檢查指標(biāo)比較DPN組患者的糖尿病病程明顯長于NDPN組(P<0.01)；DPN組正中神經(jīng)MCV、腓總神經(jīng)MCV及正中神經(jīng)SCV、尺神經(jīng)SCV、腓腸神經(jīng)SCV均低于NDPN組(P<0.01)，見表2。

表2 DPN組與NDPN組病程及神經(jīng)電生理檢查指標(biāo)比較

2.3 Spearman相關(guān)性分析在120例T2DM患者中，血清Hcy與糖尿病病程、FBG、2h-PBG、HbA1c呈正相關(guān)(P<0.05)，而25(OH)D與上述指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；血清Hcy與正中神經(jīng)MCV、腓總神經(jīng)MCV及正中神經(jīng)SCV、尺神經(jīng)SCV、腓腸神經(jīng)SCV呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，而25(OH)D與上述指標(biāo)呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 各指標(biāo)間的相關(guān)性分析結(jié)果

2.4 危險因素120例T2DM患者中，因變量：DPN發(fā)生結(jié)局：無=1，有=2，以DM病程、25(OH)D、FBG、2h-PBG、HbA1c、Hcy作為自變量，Logistic回歸分析顯示，DPN的保護因素：25(OH)D是 保護因素，DM病程、Hcy為危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 DPN發(fā)生危險因素分析

3 討 論

DPN是T2DM患者最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)足部潰瘍、繼發(fā)感染等，甚至?xí)够颊甙l(fā)生截肢，使其生活水平降低。因此早期診斷、了解疾病致病因子，對延緩疾病進展有重要意義。

Hcy是蛋氨酸代謝產(chǎn)物，其作用是為了維持體內(nèi)含硫氨基酸的平衡性。但其水平升高，具有反應(yīng)性血管損傷作用[6]。本組研究，DPN組、NDPN組患者血清Hcy、高于正常對照組，且DPN組高于NDPN組(P<0.05)，經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血清Hcy與DPN發(fā)生風(fēng)險及神經(jīng)SCV、MCV分別呈正相關(guān)、負(fù)相關(guān)(P<0.05)。說明血清Hcy可作為評價DPN的重要指標(biāo)。湯孝優(yōu)等[7]研究指出，老年DPN患者血清Hcy水平明顯升高，且是致DPN形成的危險因素。分析原因可能是高Hcy水平會直接損傷神經(jīng)靶細(xì)胞；或大量Hcy堆積，明顯增加體內(nèi)氧自由基及過氧化氫含量，在氧化應(yīng)激作用下?lián)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞同時Hcy通過抑制一氧化氮(NO)生成量，減少NO合成，而NO水平降低會損傷血管平滑肌收縮與舒張功能，減少內(nèi)皮血流循環(huán)，從而造成肢體神經(jīng)纖維缺血或損傷；另外Hcy水平升高時，會造成患者凝血機制障礙，纖溶系統(tǒng)異常，促進肢體血栓形成或血管硬化，以此導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)障礙及肢體神經(jīng)組織受損，造成DPN形成[8]。

維生素D屬于類固醇激素，具有調(diào)節(jié)骨代謝、炎癥反應(yīng)等作用，并在心血管疾病、代謝性疾病等疾病的發(fā)生、進展過程中占據(jù)著重要作用。通常人體在食物獲得維生素D后，經(jīng)腸道吸收并在肝經(jīng)過酶的羥化作用下轉(zhuǎn)為活性形式，并生成25(OH)D。25(OH)D血漿半衰期長且穩(wěn)定，可準(zhǔn)確反映患者血清維生素D水平[9]。本組研究，DPN組、NDPN組25(OH)D水平低于對照組，且DPN組低于NDPN組(P<0.05)。采用Pearson相關(guān)性分析，血清25(OH)D與DPN發(fā)生風(fēng)險及神經(jīng)SCV、MCV分別呈正相關(guān)、負(fù)相關(guān)(P<0.05)。其結(jié)果與其他學(xué)者研究相一致，湯步陽等[10]研究發(fā)現(xiàn)DPN患者血清25(OH)D3水平明顯降低，而維持25(OH)D3水平可延緩疾病進展。楊曉瑞等[11]研究指出維持較高的25(OH)D水平，可相應(yīng)預(yù)防T2DM患者出現(xiàn)DPN，但T2DM患者出現(xiàn)25(OH)D下降問題。因此通過檢測25(OH)D水平，可在一定程度上評估DPN發(fā)生風(fēng)險。原因在于維生素D具有調(diào)節(jié)機體糖代謝的作用，可增加外周胰島素對葡萄糖敏感反應(yīng)，待體內(nèi)新的胰島素合成后，在維生素D作用下，使其轉(zhuǎn)為原向胰島素；同時可以有效阻斷腎素基因的轉(zhuǎn)錄過程，減少血管緊張素原基因表達(dá)，起到改善機體微血管病變的作用；同時維生素D可抑制炎癥因子的表達(dá)及內(nèi)源性免疫反應(yīng)，起到抗炎、減輕神經(jīng)毒性程度的作用；另外維生素D可促使體內(nèi)的神經(jīng)營養(yǎng)因子、生長因子的釋放、合成及增殖，修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞的作用[12]。因此當(dāng)25(OH)D水平降低，破壞體內(nèi)正常糖代謝過程，誘發(fā)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，無法及時修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，以此導(dǎo)致DPN不斷進展。

綜上所述，T2DM患者因血清25(OH)D缺乏、Hcy水平升高而致DPN發(fā)生，且其表達(dá)水平與DPN發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)，臨床上可適當(dāng)維持25(OH)D水平，降低Hcy表達(dá)，可在一定程度上預(yù)防DPN發(fā)生及延緩病變發(fā)展，值得臨床進一步論證。