嚴(yán)偉珍

廣州市紅十字會醫(yī)院產(chǎn)科 (廣東 廣州 510235)

前置胎盤(Placenta previa)屬妊娠期常見并發(fā)癥之一，指妊娠28周后胎盤黏附于子宮下端，下緣蓋住子宮頸口，典型癥狀為無誘因、無痛性反復(fù)陰道出血、貧血、休克，若未得到及時處理還可累及孕婦子宮及胎兒[1]。伴隨近年來剖宮產(chǎn)率、多胎政策的開放，前置胎盤發(fā)生率不斷增長，因此該疾病的治療一直婦產(chǎn)科臨床研究的重點課題[2-3]。目前有關(guān)前置胎盤產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的相關(guān)因素已有大量研究闡述，但尚未完全統(tǒng)一[4]。故本次研究通過通過回顧分析2018.1.1—2022.12.31入住于本院產(chǎn)科重癥病區(qū)前置胎盤病例的母兒轉(zhuǎn)歸情況，確定產(chǎn)后出血的危險因素以及需要積極醫(yī)學(xué)干預(yù)的患者概況，為臨床護(hù)理制定預(yù)防產(chǎn)后出血的策略提供依據(jù)，致力于減輕產(chǎn)后出血的負(fù)擔(dān)。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例資料選擇本院產(chǎn)科和ICU病房收入的前置胎盤產(chǎn)婦，病例收集和觀察時間為2018.1.1—2022.12.31。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選者與《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)中前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[5]，經(jīng)超聲檢查確診；單胎妊娠；術(shù)前均預(yù)置球囊于腹主動脈；對本次研究知情同意。得到院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全的患者；有血液系統(tǒng)性疾病、子宮及其附件等的并發(fā)癥；存在麻醉禁忌癥；存在胸腹部感染疾病者；不愿參與此次研究或者中途退出者；患者中途轉(zhuǎn)院或離院，未在我院出院患者。

1.2 方法

1.2.1 分組及資料收集 所有前置胎盤患者均由同一組人員根據(jù)手術(shù)，根據(jù)有無產(chǎn)后出血分為兩組，通過現(xiàn)場詢問及查閱病歷的方式收集兩組相關(guān)資料，具體包括：(1)一般情況：年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤類型、剖宮產(chǎn)次數(shù)、終止孕周、胎盤厚度、產(chǎn)檢是否規(guī)律、產(chǎn)前出血、子宮切除、手術(shù)方式、胎盤植入、胎盤附著位置等；(2)實驗室指標(biāo)：產(chǎn)前血紅蛋白、產(chǎn)前血小板、術(shù)中出血量。(3)新生兒轉(zhuǎn)歸：1min和5min Apgar評分、新生兒體重、NICU轉(zhuǎn)診情況等。

1.2.2 產(chǎn)后出血判定標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后出血采用稱重法，通過收集產(chǎn)婦術(shù)后1天內(nèi)的衛(wèi)生巾進(jìn)行稱重，出血量=濕重-干重/1.05，24h內(nèi)出血量≥300ml[6]。

1.2.3 產(chǎn)后出血后處理措施 發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的患者均采用腹主動脈球囊阻斷術(shù)。于胎兒娩出的同時用生理鹽水將腹主動脈球囊張開(充盈)以阻斷腹主動脈球囊下平面血流，用可吸收線單純或8字縫合子宮出血處，或者先用止血帶環(huán)形捆扎子宮下段，再用可吸收線單純或8字縫合子宮出血處。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理雙人錄入核對所有數(shù)據(jù)，隨后采用SPSS20.0軟件做處理，計數(shù)與計量資料分別使用均數(shù)(Mean Value)加減標(biāo)準(zhǔn)差(Standard Deviation)和例(n)、百分率(%)來表示，開展卡方檢驗、t檢測，多組間對比采用F檢驗，對影響前置胎盤產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的可能因素進(jìn)行Logistic回歸分析。在計算結(jié)果顯示P<0.05時，提示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)分析意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象產(chǎn)后出血發(fā)生情況82例前置胎盤產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血共有31例，出血率約為37.80%，均納入出血組；其余未出血的患者納入未出血組。

2.2 影響患者前置胎盤產(chǎn)后出血的單因素分析經(jīng)單因素分析出血組和未出血組在流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤厚度、前置胎盤類型、胎盤植入、子宮切除、胎盤附著位置以及產(chǎn)前血紅蛋白、術(shù)中出血量上存在明顯差異(P<0.05)，見表1。

表1 影響患者前置胎盤產(chǎn)后出血的單因素分析

2.3 產(chǎn)后出血與未出血患者母兒轉(zhuǎn)歸情況比較產(chǎn)后出血組與未出血組僅在住院費用上產(chǎn)生明顯差異，以前組費用更高(P<0.05)，其他指標(biāo)上未見明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 產(chǎn)后出血與未出血患者母兒轉(zhuǎn)歸情況比較

2.4 影響前置胎盤產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的多因素分析以前置胎盤產(chǎn)婦是否存在產(chǎn)后出血為因變量，收集出血者與未出血患者資料中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，Logistic回歸方程賦值情況見表3；結(jié)果顯示，流產(chǎn)次數(shù)<3次、剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、術(shù)中出血量、胎盤植入、合并瘢痕子宮、胎盤附著于子宮前壁、子宮切除、胎盤厚度<30mm是引起前置胎盤產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素(OR>1，P<0.05)，提高產(chǎn)前血紅蛋白是防止產(chǎn)后出血的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)，見表4。

表3 Logistic回歸方程分析的變量賦值

表4 多因素回歸方程分析

3 討 論

3.1 前置胎盤產(chǎn)婦產(chǎn)后出血相關(guān)因素目前導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因仍然為產(chǎn)后出血，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。我國現(xiàn)正值全面二孩政策，高齡產(chǎn)婦大量增加，前置胎盤合并胎盤植入及兇險性前置胎盤的比例大幅增加，流行病學(xué)顯示前置胎盤在我國發(fā)病率可達(dá)0.24%-1.57%；兇險性前置胎盤的發(fā)生率約為17/10000，但致死率高達(dá)7%，子宮切除率高達(dá)10%-25%[8-9]。而導(dǎo)致前置胎盤患者死亡的主要原因即為產(chǎn)后出血，因此，了解前置胎盤產(chǎn)后出血的相關(guān)因素，加強管理對減少產(chǎn)后出血、促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)具有重要意義[10]。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，82例前置胎盤產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血發(fā)生率未37.80%，國外研究報道[11]，前置胎盤產(chǎn)后出血發(fā)病率是普通孕婦近4倍，可達(dá)到22.3%，與本文數(shù)據(jù)相符。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)次數(shù)<3次、剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、術(shù)中出血量、胎盤植入、合并瘢痕子宮、胎盤附著于子宮前壁、子宮切除、胎盤厚度<30mm是引起前置胎盤產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素(OR>1，P<0.05)，流產(chǎn)次數(shù)增加會導(dǎo)致內(nèi)膜-肌層界面缺損，進(jìn)而出現(xiàn)妊娠期蛻膜化缺失，破壞了蛻膜基質(zhì)的屏障作用，導(dǎo)致前置胎盤發(fā)生率增加也是胎盤植入的病理生理基礎(chǔ)[12]；本研究顯示，胎盤植入會加重子宮下段疤痕處肌層的受損程度，導(dǎo)致子宮下段收縮不良，引起產(chǎn)后出血；而剖宮產(chǎn)次數(shù)增加則會嚴(yán)重降低瘢痕處內(nèi)膜厚度，此時若胎盤前置并附著于手術(shù)瘢痕處，可導(dǎo)致胎盤植入發(fā)生風(fēng)險顯著增加，引起產(chǎn)后出血[13]；當(dāng)合并瘢痕子宮時，子宮下段肌層連續(xù)性欠佳導(dǎo)致子宮收縮乏力，而胎盤附著的位置也會對產(chǎn)后出血造成影響，當(dāng)胎盤附著于子宮前壁時出血率更高，可能與子宮切口的選擇有關(guān)，臨床對于胎盤主體位于子宮前壁的患者，在行剖宮產(chǎn)時為避免經(jīng)胎盤進(jìn)入宮腔，術(shù)中切口選擇更接近宮體部，這會導(dǎo)致子宮組織厚度增加，從而加大出血風(fēng)險[14]。而產(chǎn)前血紅蛋白是防止產(chǎn)后出血的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。血紅蛋白是存在于紅細(xì)胞中的一種蛋白質(zhì)，臨床醫(yī)生多予以補充鐵劑，增加孕婦產(chǎn)前血紅蛋白量。當(dāng)血紅蛋白量升高時會降低產(chǎn)后貧血的風(fēng)險，因此需要重視補充產(chǎn)前血紅蛋白水平，以預(yù)防前置胎盤產(chǎn)后出血[15]。

3.2 防范對策筆者總結(jié)對于前置胎盤產(chǎn)婦，術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦血壓情況，給予產(chǎn)婦足夠的關(guān)心，給予產(chǎn)婦一個和諧、溫馨的康復(fù)環(huán)境，伴侶需加倍呵護(hù)體諒產(chǎn)婦，減少產(chǎn)婦的孤獨感；為產(chǎn)婦提供安靜、空氣清新的病房；觀察產(chǎn)婦使用硫酸鎂后的子宮復(fù)舊情況，必要報告醫(yī)師，及時使用宮縮劑[16]；在充分了解孕婦血壓情況及胎兒情況前提下由專業(yè)營養(yǎng)師為孕婦制定飲食計劃，規(guī)定每天蛋白質(zhì)、糖、碳水等物質(zhì)攝入量；增加瘦肉、雞蛋、純奶、粗纖維類食物(糙米、五谷米)、新鮮的蔬菜；減少甜食、肥肉、油炸類、堅果類的食物攝入量，遵循少食多餐，定時定量進(jìn)餐原則[17]；術(shù)后鼓勵產(chǎn)婦盡早母乳喂養(yǎng)并給予其一定指導(dǎo)；觀察陰道流血的顏色及量，尋找出血原因，從根源上止血[18]。

綜上所述，前置胎盤產(chǎn)婦產(chǎn)后出血會受宿主本人、血液功能指標(biāo)及妊娠狀況等因素影響，故在臨床手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制圍術(shù)期出血，高度重視產(chǎn)前預(yù)防工作，給予針對性的干預(yù)對策，進(jìn)而達(dá)到改善母兒結(jié)局的目的。