譚岱峰，蘇志文，賈春宏，胡敏，徐靜

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院新生兒科，廣東 廣州 510150；

2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 廣州 510700；

3.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510180

回顧統(tǒng)計(jì)分析某地區(qū)、某個(gè)時(shí)間段范圍內(nèi)的新生兒死亡率可反映當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展及衛(wèi)生保健現(xiàn)狀，尤其是采取相應(yīng)改進(jìn)措施后所獲得的社會(huì)效應(yīng)，如圍產(chǎn)保健、分娩技術(shù)、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)兒科合作、新生兒科醫(yī)護(hù)培訓(xùn)及醫(yī)療儀器設(shè)備投入對(duì)新生兒救治起到關(guān)鍵作用[1-2]。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，2019年全球新生兒死亡率為1.7%，中國為0.4%，非洲地區(qū)為2.7%，赤道幾內(nèi)亞為2.9%[3-4]。赤道幾內(nèi)亞位于非洲中西部，被列為世界最不發(fā)達(dá)的國家之一，長期以來醫(yī)療資源匱乏，產(chǎn)婦文化教育水平及衛(wèi)生保健意識(shí)不足，該地區(qū)新生兒早產(chǎn)現(xiàn)象突出，早產(chǎn)兒窒息率居高不下[5]。我國自1971 年起持續(xù)派出醫(yī)療隊(duì)以期提高該國醫(yī)療衛(wèi)生水平。本文主要分析赤道幾內(nèi)亞巴塔總醫(yī)院不同階段新生兒死亡原因、影響因素及變化規(guī)律，為我國援外醫(yī)療隊(duì)產(chǎn)科和兒科醫(yī)師援外工作內(nèi)容和重點(diǎn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2021年1月至2022年12月赤道幾內(nèi)亞共和國巴塔總醫(yī)院收治的1 429例住院新生兒的臨床資料，其中包括胎齡、出生體質(zhì)量、性別、死亡日齡、死亡診斷及分娩方式等。

1.2 研究方法 死亡病因按《國際疾病分類》ICD-10 進(jìn)行科學(xué)分類，同一病例有多種死亡原因時(shí)，死亡診斷以根本死因?yàn)闇?zhǔn)[6]。出生胎齡≥42 周為過期產(chǎn)兒，37～41+6周為足月兒，28～36+6周為早產(chǎn)兒，≤27+6周為超早產(chǎn)兒。出生體質(zhì)量＞4 000 g 為巨大兒，2 500～4 000 g 為正常體質(zhì)量兒，＜2 500 g 為低出生體質(zhì)量兒，＜1 500 g 為極低出生體質(zhì)量兒，＜1 000 g 為超低出生體質(zhì)量兒。窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)參考新生兒出生后1 min 的Apgar 評(píng)分結(jié)果：8～10 分為正常，≤7 分為輕度窒息，≤4分為重度窒息[7]。每例住院患兒入院后常規(guī)應(yīng)用厚血膜法查惡性瘧原蟲和瘧原蟲檢測(cè)試劑盒(膠體金法)診斷瘧疾、肥達(dá)試驗(yàn)(“O”抗體≥1：80，“H”抗體≥1：160 判斷為陽性)診斷傷寒，每例確診患兒均含有流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查三大要素。可避免死亡指非必要的過早死亡，即在及時(shí)、有效的醫(yī)療干預(yù)情況下有些疾病不會(huì)導(dǎo)致死亡；不可避免死亡指及時(shí)、有效的醫(yī)療干預(yù)情況對(duì)某些疾病導(dǎo)致的死亡是無效的，死亡也就不可避免[8]。其他診斷參考實(shí)用新生兒學(xué)(第5版)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年份住院新生兒的死亡率比較 1 429例住院新生兒中死亡119 例，死亡率為8.33%。2021 年收治698 例，死亡66 例，死亡率為9.46%；2022 年收治731 例，死亡53 例，死亡率為7.25%。與2021 年相比，2022年該院新生兒死亡率有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.275，P＞0.05)。以性別進(jìn)行分析，2021—2022年共收治男孩835 例，死亡68 例，死亡率為8.14%；女孩594 例，死亡51 例，死亡率為8.59%，兩組死亡率比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.075，P＞0.05)。

2.2 住院新生兒死因情況 119 例死亡新生兒死因構(gòu)成依次為呼吸窘迫綜合征28 例(23.53%)，敗血癥28例(23.53%)，重度窒息25例(21.01%)，重癥腹瀉脫水19例(15.97%，均肥達(dá)試驗(yàn)陽性)，破傷風(fēng)6例(5.04%)，瘧疾4例(3.36%，外周血厚血片查見惡性瘧原蟲，膠體金法陽性)，先天性疾病4 例(3.36%，其中2 例多發(fā)畸形，2 例先天性大皰表皮松解癥)，肺炎3 例(2.52%)，腦膜炎2 例(1.68%)。119 例死亡新生兒中35 例為足月兒，死因依次為重度窒息、敗血癥、破傷風(fēng)、腦膜炎、重癥腹瀉脫水、瘧疾、肺炎和先天性疾病(多發(fā)畸形)。84例為早產(chǎn)兒，死因依次為呼吸窘迫綜合征、敗血癥、重癥腹瀉脫水、重度窒息、先天性疾病(其中1 例多發(fā)畸形，2 例先天性大皰表皮松解癥)、瘧疾、破傷風(fēng)和肺炎。足月兒首位死因是重度窒息，早產(chǎn)兒首位死因是呼吸窘迫綜合征；敗血癥是足月兒與早產(chǎn)兒的第二大死亡原因，見表1。死亡新生兒中，78例為早期兒(0～7 d)，前3 位死因依次為呼吸窘迫綜合征、重度窒息、敗血癥。41 例為晚期兒(＞7 d)，前3 位死因依次為重癥腹瀉脫水、敗血癥、重度窒息和破傷風(fēng)，見表2。

表1 早產(chǎn)兒與足月兒死因構(gòu)成比Table 1 Proportion of death causes between premature and full-term infants

表2 早期與晚期新生兒死因構(gòu)成比Table 2 Proportion of death causes between early neonates and late neonates

2.3 住院新生兒可避免死亡情況62 例屬于可避免死亡，包括敗血癥、重癥腹瀉脫水、瘧疾、破傷風(fēng)、肺炎、腦膜炎，可避免死亡率為52.10% (62/119)。57 例屬于不可避免死亡，包括呼吸窘迫綜合征、重度窒息、先天性疾病，不可避免死亡率為47.90%(57/119)。

2.4 住院新生兒死亡病例相關(guān)構(gòu)成比死亡日齡0～3 d 者共43 例, 占36.13% (43/119)；死亡日齡4～6 d 者共31 例,占26.05%(31/119)；死亡日齡＞7 d 者45 例，占37.82% (45/119)。7 d 內(nèi)死亡的新生兒中以0～3 d 居多，占71.6%(53/119)。早期新生兒死亡總數(shù)明顯多于晚期新生兒，且以日齡0～3 d為主。此外，呼吸窘迫綜合征、敗血癥、重癥腹瀉脫水和重度窒息均為2021—2022年四大死因，見表3。其中，足月兒死亡率為3.33%(33/990)，早產(chǎn)兒死亡率為18.24%(79/432)，超早產(chǎn)兒死亡率高達(dá)100%(7/7)。統(tǒng)計(jì)分析顯示不同胎齡新生兒死亡率比較，胎齡越小死亡率越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表4。其次，不同出生體質(zhì)量新生兒死亡率比較，出生體質(zhì)量越小死亡率越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表5。2021—2022年住院新生兒以妊娠方式統(tǒng)計(jì)，雙胎妊娠83例，死亡7 例，死亡率為8.43%；單胎妊娠1 346 例，死亡112 例，死亡率為8.32%，兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P＞0.05)。119 例死亡新生兒中剖宮產(chǎn)分娩者19 例(15.97%)，順產(chǎn)分娩者100例(84.03%)母親胎膜早破者10例(8.40%)；羊水胎糞污染者7例(5.88%)。

表3 不同年份新生兒死因構(gòu)成比Table 3 Proportion of death causes between 2021 and 2022

表4 不同出生胎齡新生兒的死亡率比較Table 4 Comparison of neonatal mortality at different gestational ages

表5 不同出生體質(zhì)量新生兒的死亡率比較Table 5 Comparison of neonatal mortality at different birth weights

3 討論

2011—2019 年間，赤道幾內(nèi)亞每萬人口擁有醫(yī)生4人，護(hù)士5人，分別遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我國的19.8人和26.6人，以及全球平均值17.5 人和39.0 人[12]；該地區(qū)存在高生育率、高早產(chǎn)率和高嬰兒死亡率的現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該國2013 年人口出生率為3.54%(非洲地區(qū)3.71%，全球平均1.95%，我國1.33%)，死亡率為1.15%(非洲地區(qū)1.01%，全球平均0.78%，我國0.72%)[1]。由于新生兒死亡大部分為疾病所致，統(tǒng)計(jì)病死率可反映死亡率。巴塔總醫(yī)院為該國最大的公立醫(yī)院，承擔(dān)了這個(gè)國家大部分的醫(yī)療任務(wù)，患者來源及資料具有代表性。該院2022 住院新生兒死亡率較2021 年下降與近年來該院重視圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)及建立NICU 工作模式有關(guān)，該地區(qū)新生兒生存率得到改善[9]。

本研究提示近2年呼吸窘迫綜合征死亡全部發(fā)生在胎齡37 周以下及早期新生兒。新生兒呼吸窘迫綜合征主要是由于胎兒肺發(fā)育不成熟導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)缺乏所致。當(dāng)出現(xiàn)早產(chǎn)傾向時(shí)，及時(shí)給予孕婦使用地塞米松可促進(jìn)胎肺成熟，預(yù)防發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征。本地區(qū)孕婦孕期保健意識(shí)不足，來院時(shí)往往已經(jīng)臨產(chǎn)或在家中分娩后送新生兒來新生兒科，孕婦產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松可能性小。當(dāng)?shù)責(zé)o法提供肺表面活性物質(zhì)，該院也沒有有創(chuàng)呼吸機(jī)，故本地區(qū)早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征無法得到有效的治療措施，死亡難以避免。

感染是孕婦胎膜早破的主要原因之一[10]。赤道幾內(nèi)亞胎膜早破發(fā)病率高，是導(dǎo)致該地區(qū)早產(chǎn)率高、新生兒存活率較低、嬰兒死亡率高的主要原因之一[11]。當(dāng)?shù)仄毡闉榇蠹彝ツＪ?，家庭人口眾多，室?nèi)擁擠簡陋，戶外環(huán)境衛(wèi)生處理能力不足，醫(yī)院缺少實(shí)驗(yàn)檢查設(shè)施，缺醫(yī)少藥，新生兒科使用的抗生素主要有氨芐青霉素、頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿米卡星和慶大霉素5 種，嚴(yán)重影響臨床診斷和治療。本研究有10 例母親胎膜早破，1 例臍部蜂窩織炎和1 例關(guān)節(jié)膿腫導(dǎo)致的敗血癥，3 例肺炎，2 例腦膜炎。改善衛(wèi)生條件，增加醫(yī)療資源投入，以上感染性疾病可避免死亡。

未經(jīng)及時(shí)、有效干預(yù)的宮內(nèi)窘迫往往繼發(fā)新生兒窒息。關(guān)注孕期保健，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)宮內(nèi)窘迫,且按照最新版的復(fù)蘇指南對(duì)產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行復(fù)蘇培訓(xùn)是降低新生兒窒息發(fā)生率的有效手段[12]。本組資料足月兒重度窒息均為胎糞吸入綜合征。加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，提高復(fù)蘇技能，可減少出生時(shí)重度窒息及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，可降低新生兒病死率。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，赤道幾內(nèi)亞2013 年5 歲以下兒童死亡原因中，瘧疾、早產(chǎn)及急性呼吸道感染疾病排首位，為15%，出生相關(guān)并發(fā)癥為11%，腹瀉病為8%，AIDS 為7%，敗血癥為6%[1]；2018 年瘧疾患病率為23.71%，非洲地區(qū)為22.52%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全球患病率(5.68%)[2]。WHO全球行動(dòng)綱領(lǐng)的內(nèi)容之一是通過預(yù)防和治療瘧疾以減少兒童發(fā)病率和減少死亡率[13]。該國所屬地理位置為熱帶雨林氣候，當(dāng)?shù)丿懠泊_診病例絕大部分為感染惡性瘧原蟲[14]。與間日瘧、三日瘧和卵型瘧不同，惡性瘧的臨床表現(xiàn)復(fù)雜而多樣化，熱型多不規(guī)則[15]，新生兒往往因癥狀不典型延誤就診。WHO在瘧疾防控方面的指導(dǎo)主要包括經(jīng)過防蚊處理的蚊帳、殺蟲劑、快速瘧疾診斷、復(fù)合青蒿素片的大量投入等。改善衛(wèi)生條件，對(duì)群眾宣教、推廣使用蚊帳，可避免因感染瘧疾而死亡。

若母體有破傷風(fēng)抗體IgG，妊娠32～36 周時(shí)新生兒可通過胎盤獲得對(duì)破傷風(fēng)的有效免疫力[16]。大約80%的母體抗體可存在于新生兒體內(nèi)，這種被動(dòng)免疫保護(hù)作用可延續(xù)到新生兒出生后三月齡首次破傷風(fēng)疫苗免疫接種時(shí)[17-18]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該國一歲以下嬰兒白百破三聯(lián)疫苗接種率由2013 年的3%上升到2019 年的53%[12]，但孕婦中仍有相當(dāng)一部分人沒有接種過破傷風(fēng)疫苗。出生后一月內(nèi)予女嬰打耳洞是當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗，消毒不合格且沒有母體抗體保護(hù)時(shí)可能出現(xiàn)新生兒破傷風(fēng)。加強(qiáng)孕產(chǎn)期及新生兒隨訪宣教，可避免新生兒破傷風(fēng)及新生兒死亡。

預(yù)防和治療腹瀉病以減少兒童發(fā)病率和減少死亡率也是WHO全球行動(dòng)綱領(lǐng)的內(nèi)容之一[13]。傷寒是當(dāng)?shù)爻Ｒ姴?，通常因攝入被傷寒患者或無癥狀帶菌者的排泄物污染的食物或水而感染，臨床表現(xiàn)輕重不一，部分成人患者長期帶菌、排菌而無癥狀或癥狀輕微，而年齡較小的兒童常出現(xiàn)腹瀉。本研究中重癥腹瀉脫水新生兒肥達(dá)試驗(yàn)全部陽性。對(duì)6 月齡以下嬰兒，目前沒有接種傷寒疫苗主動(dòng)免疫的指南[18-19]。合格衛(wèi)生的飲用水供應(yīng)，母親及嬰兒照護(hù)者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣(包括應(yīng)用肥皂洗手)被認(rèn)為是預(yù)防新生兒發(fā)生腹瀉病行之有效的手段[20-22]。

本組患者中還包括2例多發(fā)畸形，2例先天性大皰表皮松解癥。當(dāng)?shù)卦袐D沒有產(chǎn)檢意識(shí)，產(chǎn)檢設(shè)施缺乏，孕期很難發(fā)現(xiàn)胎兒多發(fā)畸形，出生后亦得不到多學(xué)科醫(yī)療技術(shù)支持，死亡不可避免。大皰表皮松解癥患者需要使用昂貴的非粘連性合成敷料和無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，應(yīng)用廣譜抗生素軟膏防治感染以及營養(yǎng)支持，當(dāng)?shù)夭痪邆渥o(hù)理此類皮膚缺陷病患的條件，死亡難以避免。

通過對(duì)該院住院新生兒死因進(jìn)行分析，提示胎齡小、體質(zhì)量輕與早期新生兒死亡率高度相關(guān)，加強(qiáng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源投入，是降低這部分新生兒死亡的必要條件。作為援非醫(yī)療工作者，要根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，積極進(jìn)行孕前宣傳教育和咨詢，加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，開展新生兒急危重癥適宜救治技術(shù)傳、幫、帶，新生兒隨訪過程中不斷強(qiáng)調(diào)家屬養(yǎng)成日常良好生活習(xí)慣的重要性，減少地方性傳染病的發(fā)生，降低新生兒死亡率，以提高人口質(zhì)量。

志謝：感謝Lázaro Jesús Pérez Navarro(especialista de Neonatología en primer grado,Bata General hospital del Republic de Guinea Equatorial)對(duì)本研究項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、分析等支持性貢獻(xiàn)。