汪奎，馬佳玲，周鑫，張?zhí)祉|

旺蒼縣中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 廣元 628200

煤工塵肺(coal workers' pneumoconiosis，CWP)作為我國(guó)最常見(jiàn)的慢性職業(yè)病之一，是煤礦工人長(zhǎng)期在生產(chǎn)環(huán)境中吸入粉塵引起的以肺組織彌漫性纖維化為特征的一種職業(yè)性肺部疾病的統(tǒng)稱。2021 年全國(guó)共報(bào)告職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病11 877 例(其中職業(yè)性塵肺病11 809例)[1]。CWP嚴(yán)重影響患者的身心健康，同時(shí)還會(huì)加重家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)，影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展，已成為我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。如何更好地防治CWP已成為亟待解決的醫(yī)學(xué)難題。

1 西醫(yī)對(duì)CWP的認(rèn)識(shí)

1.1 CWP 的病因及發(fā)病機(jī)制 CWP 的病因明確，系長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性礦物性粉塵而引起的肺組織纖維化，包括煤肺以及煤矽肺。而關(guān)于該病的發(fā)病機(jī)制，目前仍尚未有確切的統(tǒng)一的闡明。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不能被清除的煤塵及游離二氧化硅等進(jìn)入肺泡，因其生物學(xué)和理化性質(zhì)的不同，引起不同的肺組織反應(yīng)，特別以肺損傷為主。有研究表明，粉塵導(dǎo)致的肺損傷主要通過(guò)粉塵的直接毒性形成可以反應(yīng)的化學(xué)活性物質(zhì)，產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子和化學(xué)因子，引起肺組織纖維化[2-4]。

1.2 CWP 的診斷 CWP 的診斷主要包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及早期生物標(biāo)志物。該病早期大都無(wú)明顯的臨床癥狀和體征，隨著病情的發(fā)展，后期以咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)；影像學(xué)檢查主要包括計(jì)算機(jī)X 射線攝影系統(tǒng)(CR)、CT、核磁共振成像(MRI)等，如：CT 下可見(jiàn)成簇出現(xiàn)的小結(jié)節(jié)(0.2～0.5 cm)、成圓形或橢圓形的肺內(nèi)大陰影、肺氣腫以及肺間質(zhì)性改變；但需注意與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺癌相鑒別[5-6]。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，應(yīng)用生物標(biāo)志物對(duì)該病早期診斷及病情發(fā)展也日漸普遍，其中包括炎性因子、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等[7-8]。

1.3 CWP 的并發(fā)癥 大量文獻(xiàn)顯示影響CWP患者生存質(zhì)量的主要原因就是并發(fā)癥[9-10]。煤塵等對(duì)肺部造成損傷后，導(dǎo)致患者易并發(fā)多種肺部疾病，主要包括COPD、肺結(jié)核、呼吸衰竭、肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺源性心臟病、肺癌等[11-12]。

1.4 CWP的治療 肺組織的彌漫性纖維化為該病的主要病理特點(diǎn)，肺組織纖維化不可逆轉(zhuǎn)，只能延緩其發(fā)展速度。所以對(duì)于CWP 患者治療原則應(yīng)該積極預(yù)防并治療并發(fā)癥，延緩病情發(fā)展，減輕患者痛苦，延長(zhǎng)患者生命，提高生活質(zhì)量[13]，治療方式如下：

1.4.1 藥物治療 該病的藥物治療主要包括：(1)抗纖維化治療：因肺組織纖維化的不可逆轉(zhuǎn)，目前仍然缺乏理想的抗纖維化藥物，隨著1964年克矽平在我國(guó)的首次合成，國(guó)家開(kāi)展了大量以抗纖維化為目的的研究，現(xiàn)階段的主要藥物有漢防己甲素、磷酸哌喹、羥基哌喹、矽肺寧等，臨床研究證明抗纖維化治療可以在一定程度上延緩肺組織纖維化的速度，同時(shí)也有一定的遠(yuǎn)期療效[14-15]；(2)對(duì)癥治療，主要包括止咳、祛痰、抗感染、解痙平喘等，藥物包括支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿類、抗生素等，多項(xiàng)臨床研究表明在煤工塵肺合并肺部感染、COPD時(shí)，上述藥物聯(lián)合運(yùn)用可明顯改善患者臨床癥狀和體征[16-17]。

1.4.2 肺灌洗治療 隨著臨床醫(yī)療水平的提高，肺部灌洗治療在多種肺系疾病中逐漸使用和推廣，成為治療肺疾不可或缺的治療手段之一。肺部灌洗治療也被認(rèn)為是治療塵肺有效的方法[13]，其通過(guò)灌洗液對(duì)肺部反復(fù)灌洗，以達(dá)到排除粉塵、改善通氣、提高生活水平的作用。例如冉慶學(xué)等[18]通過(guò)觀察纖維支鏡肺灌洗術(shù)對(duì)CWP 并COPD 患者炎性指標(biāo)和血?dú)獾鹊挠绊?，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺灌洗術(shù)可有效減輕該類患者炎癥反應(yīng)，提高活動(dòng)耐力。陳亮等[19]使用支氣管灌洗治療煤工塵肺合并肺炎的老年患者，結(jié)果證明肺灌洗治療老年CWP合并肺炎效果良好。

1.4.3 氧療 氧氣治療是所有肺疾的重要治療手段之一。長(zhǎng)期氧療可以提高低氧血癥患者的生存率，并對(duì)運(yùn)動(dòng)能力、肺功能、血流動(dòng)力學(xué)等產(chǎn)生有益的效果。劉暢等[20]將90 例矽肺患者分為吸氧組和對(duì)照組，經(jīng)過(guò)12 個(gè)月的治療后，吸氧組用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，認(rèn)為長(zhǎng)期氧療可輔助治療矽肺患者。

1.4.4 綜合治療 根據(jù)病情的需要，CWP患者也需要個(gè)體化治療，往往需藥物、灌洗、肺康復(fù)治療相結(jié)合。肺康復(fù)治療主要包括脫離粉塵環(huán)境、規(guī)律作息、良好的生活習(xí)慣、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等；王建元等[21]將120 例塵肺穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為常規(guī)組、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組、無(wú)創(chuàng)通氣組、聯(lián)合康復(fù)組，經(jīng)過(guò)為期3 個(gè)月的治療后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組、無(wú)創(chuàng)通氣治療更能改善患者肺功能及動(dòng)脈血?dú)?P＜0.05)。目前CWP 的治療方案雖然相對(duì)完善，但仍缺乏特效治療方案。另外如肺移植、細(xì)胞移植等治療雖有一定療效，但高昂的手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后免疫抑制藥物的使用等經(jīng)濟(jì)問(wèn)題使大部分患者望而卻步，臨床較少見(jiàn)[22]。

2 中醫(yī)對(duì)CWP的認(rèn)識(shí)

2.1 病因病機(jī) 中醫(yī)古籍、醫(yī)案中所記載的“礦工咳嗽病”、“挖煤工癆病”等疾患多是指本病，清代醫(yī)家肖琢如《醫(yī)案》記敘有“礦山窿工咳嗽病”，其醫(yī)案描述之癥狀與煤工塵肺相符。隨著中醫(yī)對(duì)塵肺病的認(rèn)識(shí)逐漸加深，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其癥狀及發(fā)病特征，多將其歸屬為“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”、“肺痿”等疾病范疇。中醫(yī)認(rèn)為，塵肺病的病因主要為外邪侵襲、正氣虧虛、內(nèi)毒蘊(yùn)積，三者兼雜為害。近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于該病的病機(jī)有著不同的見(jiàn)解[23-24]，但多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以肺氣虧虛為主，久則累及心、脾、腎多臟器虧虛，以氣滯、痰濁、血瘀等為標(biāo)實(shí)。王誠(chéng)喜教授等[25]通過(guò)大量研究后認(rèn)為，本病的核心病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以肺腎氣虛為本，以痰濕、血瘀、邪毒等病理產(chǎn)物為標(biāo)。

2.2 中醫(yī)內(nèi)治法 該病目前尚無(wú)統(tǒng)一的權(quán)威辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家均有不同見(jiàn)解。牛少?gòu)?qiáng)等[26]通過(guò)對(duì)208 例CWP患者進(jìn)行調(diào)查及統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果認(rèn)為本病多為本虛標(biāo)實(shí)，尤以肺氣虛為主，常見(jiàn)的證型則包括風(fēng)熱犯肺、血瘀證、痰熱蘊(yùn)肺證等10種；吳志松等[27]通過(guò)分析99 例CWP 患者的中醫(yī)證候，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該病可分為風(fēng)寒犯肺證、風(fēng)熱犯肺證、表寒肺熱證等9 種證候，其中以肺氣虛、痰熱蘊(yùn)肺最為常見(jiàn)。

2.2.1 溫養(yǎng)補(bǔ)虛法 CWP患者以肺氣虧虛為主，疾病后期多致心肝脾腎等臟器虧虛，故補(bǔ)法在臨床中較常見(jiàn)。王媛等[28]運(yùn)用黃芪益肺湯治療三期CWP 患者25 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組可顯著提升患者的肺功能、降低中醫(yī)證候積分(P＜0.05)，提高該類患者的生活質(zhì)量，經(jīng)濟(jì)且安全。戶玉軒等[29]通過(guò)研究生脈地黃湯配合針刺治療肺腎氣虛型CWP患者，結(jié)果證明治療組療效明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，可顯著提高臨床療效，改善患者肺功能及臨床癥狀。

2.2.2 瀉濁驅(qū)邪法 本虛標(biāo)實(shí)是CWP的核心病機(jī)，氣滯、痰濁、血瘀等為其標(biāo)，理氣、祛痰等治療大法在臨床中也較多見(jiàn)。趙微等[30]通過(guò)探討自擬理氣化痰湯對(duì)CWP患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)辨證運(yùn)用理氣化痰湯可改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，同時(shí)還可減少對(duì)抗生素的使用；陳玉柱等[31]將119例CWP患者分為治療組及對(duì)照組，治療組通過(guò)辨證施治分別給予潤(rùn)燥解毒、化痰活血等治療方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組咳喘、胸悶等臨床癥狀緩解的更加明顯(P＜0.05)。

2.2.3 攻補(bǔ)兼施法 李仁和等[32]使用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯治療CWP 合并心衰患者40 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后治療組肺功能、心功能、生活質(zhì)量指標(biāo)均高于對(duì)照組(P＜0.05)，臨床療效顯著；劉冰等[33]通過(guò)觀察三補(bǔ)化結(jié)法治療Ⅱ期CWP 患者68 例，結(jié)果同樣證明辨證施以三補(bǔ)化結(jié)法可明顯緩解咳嗽、咳痰等臨床癥狀，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力。

2.2.4 中醫(yī)外治法 穴位貼敷、耳穴壓豆、針灸療法等中醫(yī)傳統(tǒng)外治法在CWP的治療中經(jīng)典有效，能夠不同程度地減輕患者的臨床癥狀，且不良反應(yīng)少，經(jīng)濟(jì)有效。王慧娟等[34]運(yùn)用穴位貼敷聯(lián)合階梯式呼吸訓(xùn)練治療職業(yè)性CWP 患者40 例，結(jié)果證明該治療方案可改善CWP 患者的咳嗽等癥狀，改善肺功能，提高患者生活質(zhì)量。龍照等[35]運(yùn)用耳穴壓豆聯(lián)合呼吸操治療CWP患者，得出耳穴壓豆配合呼吸操治療該病療效較好，可改善患者的臨床癥狀及提高肺功能、耐力的結(jié)論。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 孫世永等[36]通過(guò)研究補(bǔ)肺活血膠囊+漢防己甲素治療CWP 患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組在常規(guī)治療上加用補(bǔ)肺活血膠囊合漢防己甲素療效更加顯著，可明顯改善患者的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(P＜0.05)；李靜等[37]運(yùn)用口服復(fù)方丹參片聯(lián)合α-糜蛋白酶、霧化吸入治療CWP 合并感染的患者，結(jié)果證實(shí)該治療方案有效。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上，CWP是呼吸道常見(jiàn)的慢性頑固性職業(yè)性疾病，如何有效地防治該病已成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐亟待解決的難題之一。當(dāng)前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)有效藥物阻止該病導(dǎo)致的肺纖維化。筆者認(rèn)為，祖國(guó)醫(yī)學(xué)更具有療效顯著、毒副作用小等優(yōu)勢(shì)，從整體出發(fā)，中醫(yī)按臟腑辨證從多臟論治；更重視痰、瘀等病理產(chǎn)物；按病因辨證標(biāo)本同治；聯(lián)合多樣化的中醫(yī)外治法，更能有效地控制患者病情，減少?gòu)?fù)發(fā)，且患者接受度更高。但現(xiàn)有研究亦存在不足，如缺乏更統(tǒng)一的、科學(xué)的辨證分型，缺乏大樣本的臨床研究等。筆者相信在國(guó)家大力支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的大背景下，祖國(guó)醫(yī)學(xué)將會(huì)以更加科學(xué)的、精準(zhǔn)的、多樣的方式應(yīng)用于臨床防治及研究中。