劉秉仁，楊大釗，張曉軍，李東晨，代鵬舉，鄧岳

西安航天總醫(yī)院脊柱外科1、關(guān)節(jié)外科2，陜西 西安 710100

跟骨是足部跗骨中最大、最重要的骨結(jié)構(gòu)，位于足后半部分，和前足構(gòu)成縱弓，富有彈性。跟骨骨折好發(fā)于活動(dòng)量大、體力勞動(dòng)多、易發(fā)生意外的青壯年，臨床癥狀主要表現(xiàn)為足跟部的劇烈疼痛、腫脹及變形等[1]。近年來(lái)，跟骨骨折發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，目前臨床多采用外科手術(shù)對(duì)不能站立及行走的跟骨骨折患者進(jìn)行治療[2]。石學(xué)文等學(xué)者研究表明，手術(shù)中傷口凝血處理不當(dāng)，易引發(fā)感染，造成皮緣壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者生命健康[3]。因此，手術(shù)中凝血藥物的選擇是治療的重要環(huán)節(jié)，但目前臨床在跟骨骨折手術(shù)中常用的凝血藥物(如氨甲環(huán)酸等)選取上仍存在一定爭(zhēng)議[4]。為進(jìn)一步了解氨甲環(huán)酸在跟骨骨折術(shù)中應(yīng)用的有效性及安全性，本研究將探討氨甲環(huán)酸對(duì)跟骨骨折患者圍術(shù)期的止血效果及對(duì)凝血功能、切口愈合的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2022 年5 月于西安航天總醫(yī)院擬實(shí)施跟骨骨折手術(shù)的80 例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合跟骨骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)具有良好治療依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有血液疾病者；(2)陳舊性骨折患者；(3)近期使用華法林抗凝者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和研究組各40例，兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

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1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采取相同的跟骨骨折手術(shù)治療。具體方法：(1)術(shù)前7 d內(nèi)，對(duì)所有患者的患肢作抬高處理，醫(yī)療小組觀察并評(píng)估患肢腫脹是否消除，皮膚是否呈皺褶狀；(2)術(shù)前2 h，進(jìn)行器械準(zhǔn)備，給予預(yù)防性抗生素干預(yù)治療；(3)患者行椎管內(nèi)麻醉后取側(cè)臥位，在其大腿根部捆扎氣囊止血帶，沿患肢跟骨外側(cè)做“L”型開放切口，緊貼外側(cè)壁，行銳性全層皮瓣剝離至骨膜下，保護(hù)腓腸神經(jīng)；(4)在無(wú)接觸技術(shù)輔助下，遠(yuǎn)端分離皮瓣到跟骰關(guān)節(jié)，采用3 枚2.5 mm 的克氏針阻擋皮瓣，分別將克氏針置于患者骰骨、腓骨遠(yuǎn)端及距骨，充分顯露跟骨外側(cè)面、跟骰關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)，撬撥跟骨外側(cè)，恢復(fù)跟骨外形、長(zhǎng)度、寬度及內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨Bohler 角及Gissane 角，參照患者切口情況將調(diào)整好長(zhǎng)、寬、高的醫(yī)用螺釘和跟骨鈦板，對(duì)復(fù)位后的距下關(guān)節(jié)面進(jìn)行固定，重建跟骨，同時(shí)用尖刀在切口近端戳孔，在血管鉗輔助下放置引流管，連接負(fù)壓引流球，觀測(cè)患者失血量；(5)沖洗術(shù)區(qū)，嚴(yán)密縫合患者深筋膜，反復(fù)確認(rèn)皮膚無(wú)張力后進(jìn)行縫合，觀察患者跟骨皮緣的血運(yùn)。密切觀察記錄兩組患者術(shù)后情況，尤其是48 h 內(nèi)引流管引流量等指標(biāo)，若發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)備處理。沖洗術(shù)區(qū)時(shí)，對(duì)照組患者在松開止血帶前30 min，靜脈滴注濃度為0.9%的氯化鈉溶液250 mL直至手術(shù)結(jié)束；研究組患者在松開止血帶前30 min，按氨甲環(huán)酸15 mg/Kg配兌至濃度為0.9%氯化鈉溶液250 mL中，靜脈滴注至手術(shù)結(jié)束。兩組患者術(shù)后均囑抬高患肢，48 h后，拔除患者引流管后包扎。密切觀察記錄兩組患者術(shù)后情況，尤其是48 h內(nèi)引流管引流量等指標(biāo)，若發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)備處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期失血量：比較兩組患者的圍術(shù)期失血量；(2)凝血功能指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后48 h 內(nèi)凝血功能指標(biāo)[血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體((DD)]。所有患者采集空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清后通過(guò)凝血初篩實(shí)驗(yàn)測(cè)定APTT、TT、FIB、DD 水平；(3)切口愈合情況：比較兩組患者的切口愈合情況，包括切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間；(4)切口并發(fā)癥：比較兩組患者的切口并發(fā)癥發(fā)生率；(5)切口恢復(fù)情況：比較兩組患者的切口恢復(fù)總有效率。健康：切口完全愈合，無(wú)切口并發(fā)癥；良好：切口愈合情況好，偶有并發(fā)癥；一般：切口愈合情況一般，并發(fā)癥多；差：切口未愈合，且病情更嚴(yán)重。切口恢復(fù)總有效率=[(健康+良好)/總例數(shù)]×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期失血量比較 研究組患者的圍術(shù)期出血量、引流管引流量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期失血量比較(±s，mL)Table 2 Comparison of perioperative blood loss between two groups(±s,mL)

表2 兩組患者的圍術(shù)期失血量比較(±s，mL)Table 2 Comparison of perioperative blood loss between two groups(±s,mL)

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2.2 兩組患者手術(shù)前后的凝血功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者的APTT、PT、FIB、DD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后，兩組患者的APTT、PT 較術(shù)前升高，且研究組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后，兩組患者的FIB、DD較術(shù)前降低，且研究組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的凝血功能指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of coagulation function indicators between two groups before and after surgery(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的凝血功能指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of coagulation function indicators between two groups before and after surgery(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before operation in this group,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者的切口愈合情況比較 研究組患者的切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的切口愈合情況比較(±s，d)Table 4 Comparison of wound healing between the two groups(±s,d)

表4 兩組患者的切口愈合情況比較(±s，d)Table 4 Comparison of wound healing between the two groups(±s,d)

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2.4 兩組患者的切口并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者的切口并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，明顯低于對(duì)照組的20.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.043＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)Table 5 Comparison on the incidence of complications between the two groups(n)

2.5 兩組患者的切口恢復(fù)總有效率比較 研究組患者的切口恢復(fù)總有效率為97.50%，明顯高于對(duì)照組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.314，P=0.007＜0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的切口恢復(fù)總有效率比較(例)Table 6 Comparison on the total effective rates of incision recovery between the two groups(n)

2.6 典型病例 研究組患者，男性，55歲，墜落傷致右足跟部腫痛入院，其跟骨骨折手術(shù)治療期間的圖像資料見(jiàn)圖1～圖4。

圖1 患者術(shù)前跟骨骨折狀態(tài)下外觀圖Figure 1 Appearance of patients with calcaneal fractures before surgery

圖2 術(shù)前患者跟骨骨折狀態(tài)下影像學(xué)圖Figure 2 Imaging image of patients with calcaneal fractures before surgery

圖3 術(shù)中患者實(shí)施跟骨骨折手術(shù)圖(A)和跟骨骨折手術(shù)縫合圖(B)Figure 3 Operation chart (A) and suture chart (B) of patients with calcaneal fractures

圖4 術(shù)后患者復(fù)查圖片F(xiàn)igure 4 Images of the patient at review after operation

3 討論

近年來(lái)，高空墜落、車禍等引發(fā)的跟骨骨折已成為醫(yī)院急診科較為常見(jiàn)的疾病。目前，臨床上針對(duì)輕度骨折且沒(méi)有移位的跟骨骨折患者，多采取石膏固定的保守治療，對(duì)于嚴(yán)重且存在跟骨移位的患者，跟骨手術(shù)治療已成為臨床共識(shí)[5-6]。跟骨骨折手術(shù)旨在恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面平整及正常跟骨形態(tài)，避免跟骨因骨折出現(xiàn)短縮或高度變低，影響行走、負(fù)重等。但陸正龍等[7]研究表明，由于患者的跟骨位于人體足部皮包骨區(qū)域，跟骨手術(shù)在患者足部皮包骨區(qū)域進(jìn)行，手術(shù)后傷口易發(fā)生感染等而出現(xiàn)并發(fā)癥，明顯降低手術(shù)的安全性。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因有二，一是由于跟骨處皮膚的角質(zhì)層較厚，手術(shù)需解剖的軟組織范圍廣、創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響術(shù)后的血液循環(huán)，導(dǎo)致術(shù)后切口愈合緩慢，引發(fā)繼發(fā)性感染；二是由于跟骨處的血供豐富，為保證手術(shù)術(shù)野，會(huì)采用止血帶捆扎大腿根部，但手術(shù)結(jié)束，一旦松開患者大腿根部止血帶后，血管內(nèi)在手術(shù)中暫時(shí)停擺的纖溶系統(tǒng)被喚醒，導(dǎo)致出血量急速增加，進(jìn)而造成手術(shù)切口位置堆積的積血進(jìn)一步形成血腫，血腫使得切口得不到及時(shí)干燥，皮緣長(zhǎng)期存在滲血滲液等現(xiàn)象，最終引起足跟部皮瓣壞死[8-10]。上述兩個(gè)原因，相互促進(jìn)使得傷口滲液等，進(jìn)一步加重細(xì)菌感染，影響傷口的愈合。曾桂平等[11]學(xué)者研究表明，減少跟骨骨折患者圍術(shù)期的失血是減輕皮緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

近年來(lái)，隨著臨床對(duì)減少手術(shù)失血量方法研究的進(jìn)一步深入，氨甲環(huán)酸在外科手術(shù)中減少失血的治療效果，已逐漸超越傳統(tǒng)外科手術(shù)中使用的凝血?jiǎng)⒕植勘蟮确椒╗12]。氨甲環(huán)酸是一種人工合成的賴氨酸衍生物，其工作機(jī)制是其與血液中纖溶系統(tǒng)的賴氨酸點(diǎn)位發(fā)生可逆性結(jié)合，使其飽和，從而阻斷血液中纖溶酶分解活化纖維蛋白，發(fā)揮止血效果[13]。楊康等[14]學(xué)者研究表明，氨甲環(huán)酸在髖關(guān)節(jié)置換、跟骨骨折手術(shù)中減輕圍術(shù)期失血量更高效、安全，應(yīng)用效果良好。趙婷等[15]在對(duì)300例跟骨骨折手術(shù)治療患者研究中發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)中使用氨甲環(huán)酸靜脈滴注患者的圍術(shù)期失血量明顯低于未使用氨甲環(huán)酸的患者。這一研究結(jié)果與本次研究結(jié)果一致。本研究進(jìn)一步對(duì)術(shù)前、術(shù)后48 h 內(nèi)兩組凝血指標(biāo)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)前兩組患者的APTT、PT、FIB、DD 無(wú)差異，術(shù)后兩組患者的APTT、PT較治療前升高，且術(shù)中松開止血帶前對(duì)患者采用氨甲環(huán)酸進(jìn)行治療患者的APTT、PT 明顯高于術(shù)中松開止血帶前采用氯化鈉溶液治療患者，而術(shù)后兩組FIB、DD 較治療前降低，且前者的FIB、DD 低于后者。說(shuō)明采用氨甲環(huán)酸能促進(jìn)凝血指標(biāo)發(fā)揮功效，進(jìn)一步降低失血量，幫助切口愈合。這在后續(xù)對(duì)患者的切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間、切口并發(fā)癥發(fā)生率及治療的總有效率得到證實(shí)。研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)中松開止血帶前對(duì)患者采用氨甲環(huán)酸進(jìn)行治療患者切口干燥時(shí)間、切口愈合時(shí)間、切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯短于或低于術(shù)中松開止血帶前應(yīng)用氯化鈉溶液的患者，且前者切口恢復(fù)的總有效率明顯高于后者，證實(shí)了氨甲環(huán)酸應(yīng)用的效果。

綜上所述，跟骨骨折手術(shù)術(shù)中松開止血帶前30 min對(duì)患者采用氨甲環(huán)酸進(jìn)行靜脈滴注，能有效改善患者凝血功能，降低患者圍術(shù)期失血量和切口并發(fā)癥發(fā)生率，患者預(yù)后好，值得臨床推廣應(yīng)用。