韓騏,王貝（首都醫(yī)科大學延慶教學醫(yī)院/北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）,北京 102100）

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 根據實驗要求，將首都醫(yī)科大學延慶教學醫(yī)院的3+2學生隨機分為對照組和實驗組，對照組32人，實驗組30人。兩組學生均為同級，在受教育背景、年齡、體重、智力等其他方面均無統(tǒng)計學差異。

1.1.2 學習內容和授課教師 兩組學生的教學由同一教師團隊完成。對照組教授方法：對照組授課方法沿用以前舊有的授課方法，按照教學大綱要求，授課教師分別進行標準課堂授課，課堂隨堂操作演示，以及課后的模擬演示。實驗組授課方法：實驗組基于Miller金字塔原理進行教學，基于Miller金字塔原理的四個過程[1]，把神經內科的有關教學內容從基礎理論知識到臨床應用劃分為四個階段，使用混合式教學（整合線下、線上資源+課上和課后練習+情景模擬訓練）的方法，將教學資源重新整合[2]，逐步逐層實現教學目標。

1.1.2.1 線上教學資源創(chuàng)建 ①申請公眾號。按教學大綱要求出發(fā)，在神經內科章節(jié)中提取重點內容，結合網絡上豐富的精品課程資源，制作5-8min的短視頻，便于學生更生動、形象地了解本章節(jié)重點內容。將重要知識點提煉制作成PPT，學生可以通過公眾號提前了解課程的重點、難點，對基礎理論知識有了基本的了解，避免課堂上聽課無頭緒。②互動學習模式建立?；谖⑿判〕绦颍處熗ㄟ^線上平臺小管家發(fā)布本學期的教學計劃內容，學生可以在授課的前1周通過視頻及PPT自主完成預習[3]。學生可以通過平臺發(fā)布的作業(yè)先自行檢驗學習成果，找出自己的不足及錯誤之處，教師可通過平臺小管家監(jiān)測學生的學習進度及效果，可以線上及時完成問題的反饋，并及時糾正學生的錯誤，為下一步的線下教學集中處理問題提供依據。對于未及時預習的學生，平臺將主動提示，培養(yǎng)學生預習的習慣。建立微信群組便于學生線上組間討論。③課堂討論環(huán)節(jié)。隨機將學生分為甲組、乙組、丙組，由小組長組織收集大家目前存在的問題，先針對共性問題展開討論，基于循證醫(yī)學原理，提出自己的論點并加以佐證，如偏離主題，老師可加以引導，結合病例提出自己的建議，使學生具備初步的臨床病例診斷能力，進而擁有初步的臨床思維能力，可以更好地提高學生的學習效果和質量。

1.1.2.2 基于Miller金字塔原理，整合線上、線下教學資源，實現理論的學習達到臨床能力的轉化 ①線上線下融合，掌握重要知識點：課前通過線上平臺完成教學課程的預習，幫助學生提取重要知識點，將其延伸到線下課堂并重點講解，集中處理[4]。②線下翻轉課堂提高應用能力：線下課堂主要基于神經系統(tǒng)疾病基本理論結合神經系統(tǒng)讀片，包括CT、核磁。對于神經系統(tǒng)疾病特征性的影像學表現，在線上有一定了解后，課堂上結合實際讀片，做到有的放矢。擴展學生對于理論知識的理解，使學生具有一定的臨床思維。③課上教學查房：在臨床查體時，教師提出查體目的，了解該部位病理表現對應的影像學表現，再從影像學表現反推臨床表現符合還是部分符合，根據臨床查體是否準確指導學生規(guī)范查體[5]。④課后通過情景模擬培養(yǎng)學生學習興趣，根據臨床病例進行角色扮演，讓學生分組扮演醫(yī)生和患者，學生前期查閱相關疾病應具有的癥狀與體征，模擬時根據疾病進行演示，醫(yī)生角色依據癥狀、體征進行問診、查體，結合癥狀及體征做出判斷?？赏ㄟ^視頻形式發(fā)至微信群，同學之間互相打分、評判、討論。這種形式既提高了學生的學習興趣，同時又促使學生針對性地學習疾病相關的癥狀、體征，思考問題，解決問題，達到臨床思維的培養(yǎng)[6]。此外，也能迅速拉近師生之間的距離，在寓教于樂中實現了知識的積累和能力的培養(yǎng)。

1.2 對于兩組成績的判斷，采用出科考試形式對兩組學生進行評價。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據比較，分析兩組的考試成績。成績以（±s）表示，組間比較用樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組成績比較 結果顯示，實驗組的操作成績評分和筆試成績評分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組成績比較(±s)

表1 兩組成績比較(±s)

組別 人數 筆試成績 操作成績對照組 32 81.37±8.52 82.63±8.04實驗組 30 88.44±9.04 88.52±7.56 t 2.670 2.966 P＜0.05 ＜0.05

2.2 實驗組對Miller金字塔混合式教學的各個層面滿意度 對于實驗設計采用微信問卷星進行滿意度調查，實驗組全部人員均參與問卷調查。結果顯示，87%的學生對Miller金字塔混合式教學這種新式教學方法表示滿意，90%的學生表示通過這種教學方式提高了學習興趣，83%的學生表示通過這種教學方式更容易吸收、消化課堂知識，87%的同學認為通過該種教學方式有利于養(yǎng)成好的學習習慣，80%的學生認為對實踐技能提升很大，83%的學生認為該種教學方式提高了醫(yī)患溝通能力，90%的學生認為該教學方式提高了學生之間及學生與老師之間的默契，見表2。

表2 實驗組對Miller金字塔混合式教學的各個層面滿意度[n(%)]

3 討論

神經內科教學理論性較強，許多專業(yè)名詞晦澀、難以理解。對于神經內科常見病，如腦梗死、腦出血等，臨床實踐中往往需要依賴影像學的定性診斷。對于疾病，學生往往理解膚淺，僅停留在理論層面上，實習期間對于許多疾病的理解并不透徹[7]，而基于Miller金字塔原理混合式教學法促使學生通過線上學習相關內容及線下查體的結合以及臨床情景的模擬，在角色扮演中，學生會思索扮演角色的癥狀體征是否準確、如何去模擬病人體征以及是否對應教科書描述，再次對患者查體時會積極找出自己的不足，加深對疾病的理解，往往會印象深刻[8]。對于抽象的臨床癥狀和查體定位更好理解，可提高學生的自主學習興趣和臨床思維能力，獲得基本的影像讀片能力，不拘泥于時間、地點限制、能夠更好地完成教學任務[9]。學生通過自己模擬臨床病例，能夠更加明確病例的診斷流程，主動參與到臨床工作中，盡快適應未來的臨床工作，更好地在臨床一線完成腦卒中的防治工作，最終達到減輕患者家庭和社會的負擔。學生在模擬病例過程中，通過體會疾病的痛苦，體會到醫(yī)者仁心，便于學生從患者角度理解患者的思維，對于今后醫(yī)患溝通能力提升、學生醫(yī)學情懷的培養(yǎng)均有很大幫助。

綜上所述，目前的教學方式較單一，不能有效地提高學生的臨床思維能力，可通過Miller金字塔原理，借助現代化多媒體手段，注重每個階層的培養(yǎng)，使學生的理論、實踐能力以及臨床思維能力等方面都能得到提高[10]。使學生具有臨床思維是本研究的目的。