文/本刊記者 劉文生

討論城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇問(wèn)題，不能就事論事，而是要系統(tǒng)性地審視。

湖南省岳陽(yáng)市平江縣的一個(gè)村民，向平江縣醫(yī)保局網(wǎng)絡(luò)留言反映了一個(gè)問(wèn)題：

妻子生病住院花去了家中積蓄，原本以為每年上繳的醫(yī)保會(huì)給報(bào)銷一大部分，結(jié)果1.8萬(wàn)元總費(fèi)用只報(bào)銷了3300元，20%都沒有。

“繳費(fèi)時(shí)村干部那個(gè)熱情，說(shuō)醫(yī)保內(nèi)用藥可以報(bào)銷百分之七八十……希望有一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)來(lái)幫忙解決我現(xiàn)在面臨的問(wèn)題?！?/p>

平江縣醫(yī)保局回復(fù)稱，患者本次住院總醫(yī)療費(fèi)用18039.41元中，全自費(fèi)項(xiàng)目金額8392.02元（未在醫(yī)保目錄內(nèi)，如：超聲高頻外科集成系統(tǒng)超聲刀頭、敷料、微創(chuàng)手術(shù)加收、人附睪蛋白測(cè)定、血小板功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、各類病原體DNA測(cè)定），部分政策自付項(xiàng)目金額741.31元（醫(yī)保目錄中需部分自付的項(xiàng)目，如：麻醉中監(jiān)測(cè)、彩超檢查、CT檢查、西藥費(fèi)用中部分、腹腔鏡等），醫(yī)保目錄費(fèi)用8906.08元。妻子就診醫(yī)院為異地三級(jí)甲等醫(yī)院，核算規(guī)則為：[（住院總醫(yī)療費(fèi)用-全自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用-部分政策自負(fù)項(xiàng)目費(fèi)用）-政策規(guī)定起付線2300元]×50%=報(bào)銷金額，即[（18039.41—8392.02—741.31）—2300]×50%=3304.04元。

平江縣醫(yī)保局最終總結(jié)稱，該患者在醫(yī)院住院治療的醫(yī)療費(fèi)用中全自付項(xiàng)目費(fèi)用多，被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用少；政策規(guī)定省外三級(jí)醫(yī)院起付線高而報(bào)銷比例較低。

上述案例并非孤例，網(wǎng)絡(luò)上擺出住院結(jié)算單，探討醫(yī)保報(bào)銷的案例比比皆是，他們有一個(gè)共同的疑問(wèn)，為何居民醫(yī)保報(bào)銷比例遠(yuǎn)比想象中低？

保費(fèi)年年漲，享受的待遇卻并未同步提高，這是很多人斷繳、繳費(fèi)意愿下降的重要原因。

政策范圍之外

國(guó)家醫(yī)保局在答復(fù)政協(xié)委員提案時(shí)表示，目前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到80%和70%左右。官方宣傳的政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例，讓很多人誤以為是就醫(yī)總費(fèi)用的報(bào)銷比例，由此產(chǎn)生了過(guò)高的預(yù)期。

實(shí)際上，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用是指剔除各種政策規(guī)定個(gè)人先行自付的費(fèi)用、超限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)、全自費(fèi)費(fèi)用等之后的部分（圖1）。

也就是說(shuō)，參保人員個(gè)人政策范圍外費(fèi)用包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保藥品、醫(yī)保耗材三大目錄范圍之外的費(fèi)用，及雖在三大目錄范圍之內(nèi)，但使用超出醫(yī)保限定范圍的費(fèi)用（其中乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有自付比例，醫(yī)保醫(yī)用耗材也有相應(yīng)的自付比例和醫(yī)保支付限額）。

因此，實(shí)際報(bào)銷比例（實(shí)際住院基金支出總額/住院總費(fèi)用×100%）很大程度取決于醫(yī)保政策范圍外的費(fèi)用，尤其是三大目錄范圍之外的費(fèi)用（自費(fèi)項(xiàng)目）。本文開頭的案例中，自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用達(dá)到總費(fèi)用的47%，致使實(shí)際報(bào)銷比例不足20%。

《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》公布的數(shù)據(jù)顯示，2019年居民醫(yī)保實(shí)際住院費(fèi)用基金支付59.7%，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為40.3%。2020年起，統(tǒng)計(jì)公報(bào)不再披露該數(shù)據(jù)。

玉環(huán)市人民醫(yī)院院長(zhǎng)董寅從另一個(gè)維度向記者佐證了這一數(shù)據(jù)，他所在的浙江省玉環(huán)市，三級(jí)醫(yī)院實(shí)際報(bào)銷比例在40%～50%之間，這也符合三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例低于平均比例的實(shí)際。

另一位不愿具名的三級(jí)醫(yī)院醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人告訴記者，盡管醫(yī)保目錄更新頻率加快，但隨著科技的快速發(fā)展，還是會(huì)有越來(lái)越多沒有被納入醫(yī)保目錄的藥品、材料、診療項(xiàng)目進(jìn)入大型三級(jí)醫(yī)院。他估計(jì)，大型三級(jí)醫(yī)院目錄外費(fèi)用占比基本在20%以上，他所在的醫(yī)院，骨科、肝膽外科、腫瘤科、婦產(chǎn)科和胸外科等科室，目錄外費(fèi)用占比在30%～40%之間。

居高不下的政策范圍外費(fèi)用，稀釋了居民醫(yī)保帶給參保人的獲得感。對(duì)此，不少地方提出嚴(yán)控基本醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比。如某地規(guī)定，縣城內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外費(fèi)用占比不超過(guò)15%，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)20%，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)30%，凡超過(guò)控制比例的費(fèi)用均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

從理論上講，提高實(shí)際報(bào)銷比例，無(wú)外乎以下兩種主要手段：一是提高籌資水平，做大基金盤子；二是降低政策范圍外費(fèi)用，包括降低各種政策規(guī)定個(gè)人先行自付的費(fèi)用、超限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)，降低自費(fèi)費(fèi)用（擴(kuò)充醫(yī)保目錄）。

近年來(lái)，類似的呼聲此起彼伏。有專家建議，進(jìn)一步提高國(guó)家醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)貼，提高報(bào)銷、救助比例，尤其是重特大疾病的門診報(bào)銷；對(duì)患重特大疾病、花費(fèi)較高的參保對(duì)象給予專項(xiàng)救助，盡量減少不合規(guī)項(xiàng)目；適當(dāng)拓寬醫(yī)保藥品目錄，及時(shí)將符合規(guī)定的檢查費(fèi)用、治療技術(shù)納入醫(yī)保。

圖2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策演進(jìn)

提高實(shí)際報(bào)銷比例，各地也在不斷探索。如河北省2023年4月發(fā)文提出組織實(shí)施“三個(gè)百分之一”行動(dòng)，即通過(guò)擴(kuò)大目錄提高住院實(shí)際報(bào)銷比例1%，通過(guò)集中帶量采購(gòu)提高住院實(shí)際報(bào)銷比例1%，通過(guò)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為提高住院實(shí)際報(bào)銷比例1%。

針對(duì)不少地方提出的“逐步擴(kuò)大醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍”策略，“兩江醫(yī)改”的主要參與者之一、原鎮(zhèn)江市醫(yī)保局局長(zhǎng)、鎮(zhèn)江市高等專科學(xué)校黨委書記林楓持謹(jǐn)慎態(tài)度。他認(rèn)為，提高報(bào)銷水平，要控制醫(yī)保目錄。因?yàn)槊つ繑U(kuò)大目錄會(huì)刺激醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，繼而造成醫(yī)保保障水平下降?！盎踞t(yī)保應(yīng)該沒有封頂線，只有目錄的限制，把保障范圍稍微縮小一點(diǎn)，如藥品目錄以基本藥物為主，其他的先不放進(jìn)來(lái)，也就是設(shè)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相一致的保障范圍?！?/p>

門診統(tǒng)籌困局

住院實(shí)際報(bào)銷比例不高，算上門診費(fèi)用，居民實(shí)際就醫(yī)報(bào)銷比例則更低。門診基本不報(bào)銷，這是很多人對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的印象。

在兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院黨委書記孔慶民看來(lái)，就整體醫(yī)療支出而言,門診費(fèi)用加在一起也是不小的數(shù)目，門診保障待遇差，導(dǎo)致居民無(wú)法從醫(yī)保中獲得實(shí)際收益，這是居民參保積極性下降的重要原因。

2003年國(guó)家建立新農(nóng)合制度時(shí)提出，“農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用”，這意味門診費(fèi)用并不在制度的主要保障范圍內(nèi)，這正是人們感受到“門診基本不報(bào)銷”的原因。

2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度試點(diǎn)時(shí)，文件除了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出”這一提法外，還明確提出“有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌”。這為日后的門診統(tǒng)籌探索提供了政策依據(jù)。

2009年，相關(guān)文件陸續(xù)提出，“開展住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診補(bǔ)償比例，門診補(bǔ)償比例和封頂線要與住院補(bǔ)償起付線和補(bǔ)償比例有效銜接”“在重點(diǎn)保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出的基礎(chǔ)上，逐步將門診小病醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍”。2018年國(guó)家醫(yī)保局成立后，加快了城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌工作步伐。至2023年，全國(guó)各地普遍開展了城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌工作，納入門診統(tǒng)籌管理的范圍主要為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（圖2）。

“雖然現(xiàn)在都推行了門診統(tǒng)籌，但群眾的獲得感很差，”孔慶民道出了門診統(tǒng)籌的困局，“基層醫(yī)療服務(wù)不到位，群眾享受不到醫(yī)保政策優(yōu)惠?！?/p>

2023年度支付限額為500元（不含個(gè)人負(fù)擔(dān)部分），參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為50%。

孔慶民所在的地區(qū)，一個(gè)年度內(nèi)，參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金支付50%。一個(gè)年度內(nèi)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為300元。

“政策很好，但是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有積極性，不去宣傳這個(gè)政策?！笨讘c民分析，按門診統(tǒng)籌走，就意味著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要接受醫(yī)保監(jiān)督，提供規(guī)范、透明的診療服務(wù)、藥品和檢查、化驗(yàn)，但這樣一來(lái)，基層的靈活度就差了很多，賺不到錢。

在當(dāng)前的制度體系下，村衛(wèi)生室和村醫(yī)的位置極為尷尬?？讘c民了解到，這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都處在半市場(chǎng)化的狀態(tài)，進(jìn)藥自由、收費(fèi)不完全遵循價(jià)格規(guī)定，打一個(gè)吊瓶可以收五六十元，根據(jù)病情的嚴(yán)重度、群眾的可承受度，自由裁量?！八麄冋J(rèn)為不能太規(guī)范了，規(guī)范了就收不上錢來(lái)了，生存都是個(gè)問(wèn)題。村醫(yī)身份很尷尬，你說(shuō)他是農(nóng)民，他算個(gè)知識(shí)分子，搞的是公益事業(yè)；你說(shuō)他是單位人，又沒有保險(xiǎn)，參加的是農(nóng)保。以前村醫(yī)地位很高，一個(gè)人可以養(yǎng)活全家好幾口人，現(xiàn)在養(yǎng)家糊口難，勉強(qiáng)可以維持個(gè)人生計(jì)?！?/p>

孔慶民認(rèn)為，一方面村醫(yī)和家庭醫(yī)生都不太認(rèn)同門診統(tǒng)籌，居民享受不到好的待遇。另一方面，目前醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)能覆蓋到最基層，要打一個(gè)問(wèn)號(hào)，即使聯(lián)網(wǎng)了，醫(yī)保部門監(jiān)管難度也很大。

“基于基層現(xiàn)狀，醫(yī)保還不能完全放開，完全放開醫(yī)保難以承受。困局就僵在那里了?！笨讘c民說(shuō)。

針對(duì)困境，有專家建議采取激勵(lì)措施，比如對(duì)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病就醫(yī)的患者降低甚至取消醫(yī)保起付線、提高報(bào)銷比例、提供轉(zhuǎn)診優(yōu)先權(quán)和綠色通道，以此提升參保群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病就醫(yī)的主觀意愿和積極性。

然而，以上舉措很顯然只是治標(biāo)之策，群眾不愿在基層就診，根源在于基層服務(wù)能力不足。一方面是基層能力有待提升，另一方面是基層發(fā)展環(huán)境進(jìn)一步嚴(yán)峻，正如孔慶民所言，如今上至國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心，下至城市醫(yī)療集團(tuán)、大型醫(yī)院分院區(qū)，無(wú)不在層層虹吸患者，想憑醫(yī)保報(bào)銷政策把患者留在基層很不現(xiàn)實(shí)。

1 官方宣傳的政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例，讓很多人誤以為是就醫(yī)總費(fèi)用的報(bào)銷比例。

2 專家稱，村醫(yī)和家庭醫(yī)生都不太認(rèn)同門診統(tǒng)籌，居民享受不到好的待遇。

改革力度和速度

在知名醫(yī)改專家、陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局原副局長(zhǎng)徐毓才看來(lái)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保遇到的困境，不能就事論事，而是要系統(tǒng)性地審視。

他認(rèn)為，過(guò)去衛(wèi)生健康部門管理新農(nóng)合時(shí)，有一層意思在其中：保費(fèi)增加是變相為醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血，是增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的辦法，是政府投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手段?！安扇∵@種思路沒有問(wèn)題，因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)改設(shè)計(jì)的思路一方面是補(bǔ)需方、補(bǔ)群眾，另一部分是補(bǔ)供方、補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兩方面都要補(bǔ)?！毙熵共旁掍h一轉(zhuǎn)，國(guó)家醫(yī)保局掌管新農(nóng)合之后，有一個(gè)思路，認(rèn)為醫(yī)保資金不斷增加，可為群眾提供更好的服務(wù)，籌集資金越多，報(bào)銷情況就會(huì)越好，就能夠更好地解決看病貴問(wèn)題。

徐毓才說(shuō)，在這樣的思路下，居民醫(yī)保基金盤子持續(xù)擴(kuò)張，沒有標(biāo)準(zhǔn)、缺乏依據(jù)，沒有考慮群眾的負(fù)擔(dān)。目前越是貧困地區(qū)，老齡化越嚴(yán)重，醫(yī)?；鹪讲豢爸刎?fù)，就需要籌集更多資金，群眾負(fù)擔(dān)更重且報(bào)銷比例更低，形成了惡性循環(huán)。反而是經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)，政府補(bǔ)助更多，待遇更好，差距越來(lái)越大。

江蘇省某醫(yī)院副院長(zhǎng)李世鵬也向記者表達(dá)了類似的擔(dān)憂，他說(shuō)作為院長(zhǎng)，他希望籌資水平更高一點(diǎn)，增加醫(yī)?；鸨P子，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。但考慮到社會(huì)承受能力，改革就必須要更穩(wěn)妥一些。

他表示，中央文件中有一句話：必須把改革力度、發(fā)展速度和社會(huì)可承受程度統(tǒng)一起來(lái)，找準(zhǔn)推進(jìn)改革的最大公約數(shù)，統(tǒng)籌好全面深化改革這盤棋，努力把每顆棋、每步棋都走穩(wěn)走好，實(shí)現(xiàn)“滿盤皆活”。目前醫(yī)保部門推行的改革，力度太大、速度太快、部分改革不太適應(yīng)現(xiàn)實(shí)，沒有同步提升群眾的獲得感。

他認(rèn)為，從飛行檢查、打擊騙保，到支付方式改革，步子太大，改革與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不協(xié)調(diào)。

“比如支付方式改革，推三年行動(dòng)計(jì)劃，力度很大，其實(shí)這項(xiàng)改革非常復(fù)雜，需要多部門協(xié)調(diào)、各環(huán)節(jié)配套。需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理、醫(yī)務(wù)人員具有同質(zhì)化水平、醫(yī)院信息化建設(shè)達(dá)到足夠水平、群眾可承受、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的能力跟得上。”李世鵬表示，急功近利推動(dòng)改革，必然會(huì)傷害各方利益，結(jié)果就導(dǎo)致醫(yī)院為群眾提供服務(wù)時(shí)打折扣。面對(duì)兇猛的改革，醫(yī)院有應(yīng)急性反應(yīng)，就要采取措施保護(hù)自己，如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收重病患者，推到大醫(yī)院，群眾看病更貴、更難了。

“各方面的因素導(dǎo)致群眾利益受到傷害，他們感覺到繳費(fèi)越來(lái)越多，報(bào)銷的部分卻越來(lái)越少，自然就不想繳費(fèi)了?！崩钍砾i說(shuō)。

他呼吁醫(yī)院管理者更多地關(guān)注居民醫(yī)保的現(xiàn)實(shí)處境，從醫(yī)院角度為居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展鼓與呼，畢竟醫(yī)保是醫(yī)院發(fā)展“錢袋子”。同時(shí)他也提醒醫(yī)院管理者，在院區(qū)布局、學(xué)科建設(shè)、設(shè)備引進(jìn)等方面，更多考慮未來(lái)醫(yī)保變革可能帶來(lái)的影響。（李世鵬為化名）