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        居民醫(yī)保:站在分岔路口

        2023-12-05 10:54:52劉文生
        中國醫(yī)院院長 2023年22期
        關(guān)鍵詞:林楓新農(nóng)城鄉(xiāng)居民

        文/本刊記者 劉文生

        保費(fèi)持續(xù)上漲,征繳難度不斷加大,居民參保意愿下降,改革將向何處去?

        小朱是某西部省份一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村干部,今年9月全縣召開2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作部署會(huì)后,他的角色搖身一變,成為下村征繳保費(fèi)的“催收官”。每年醫(yī)保繳費(fèi)季,鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府就會(huì)組織村干部組成志愿服務(wù)隊(duì),拿著花名冊(cè),走村入戶,動(dòng)員村民繳費(fèi)。

        “今年的繳費(fèi)金額怎么又增加了?”這是村民問得最多的問題。此外,報(bào)銷比例、結(jié)算方式等也是村民重點(diǎn)關(guān)注的問題。征繳實(shí)行分片包干制,村干部要每天更新、上報(bào)未參保名單,對(duì)未參保人員進(jìn)行摸排標(biāo)注,逐戶逐人精準(zhǔn)開展工作。

        前幾年,作為新人,小朱每天都被折騰得疲憊不堪,如今他已是資深“催收”專家。下村后,他不急于向村民宣傳醫(yī)保政策,而是找到村里近年生大病住院的人,了解情況。他收集兩類案例,一類是參保人員,另一類是未參保人員,前者住院費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷一大半,后者住院花費(fèi)好幾萬元,全部自費(fèi)。他把兩類例子擺出來,極有說服力,工作就好做多了。

        盡管如此,小朱仍舊感覺到這項(xiàng)工作的難度在增加。聽同事說,以前下村,村主任大喇叭一聲招呼,大家都排著隊(duì)繳費(fèi),現(xiàn)在需要挨家挨戶做工作?!按蠖鄶?shù)老人還是愿意交的,難的是年輕人,覺得沒用?!毙≈煺f。

        記者問起參保率,小朱遲疑起來,“就我負(fù)責(zé)的這個(gè)村,全村2200多人,去年參保率80%是有的。”

        小朱說,上級(jí)政府確定的指標(biāo)是95%的參保率,要考核書記和鎮(zhèn)長,但完成難度很大,最后上報(bào)的數(shù)據(jù)刨除了異地參保人員?!暗烤褂卸嗌佼惖貐⒈:蛥⒓勇毠めt(yī)保的人,始終是一筆糊涂賬?!?/p>

        城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率在近年日漸成為熱門話題,今年尤甚。

        2023年10月下旬,《財(cái)經(jīng)》雜志一篇題為《居民醫(yī)保一年減少2500萬人,為什么有人主動(dòng)退保?》的文章引發(fā)輿論廣泛關(guān)注。很快,國家醫(yī)保局通過新華社等權(quán)威媒體作出回應(yīng),重申“我國基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上”。

        盡管國家層面用具體數(shù)據(jù)平息了輿論,但社會(huì)層面和行業(yè)層面對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的討論熱度卻并未消減。很顯然,在建立、運(yùn)行20年后,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)制度一定程度上遇到了困境,相關(guān)問題到了必須討論和解決的時(shí)候。

        95%紅線

        2023年是新農(nóng)合制度建立的第20個(gè)年頭。20年間,從試點(diǎn)到全覆蓋,新農(nóng)合發(fā)展順風(fēng)順?biāo)?,不斷做大做?qiáng)。

        新世紀(jì)前后是我國三農(nóng)問題最突出的時(shí)候,其中之一便是隨著過去人民公社下農(nóng)村合作醫(yī)療制度的瓦解,農(nóng)民看病難、看病貴問題日益顯現(xiàn)。2002年,中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》定調(diào),要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。次年,國務(wù)院辦公廳以國辦發(fā)〔2003〕3號(hào)轉(zhuǎn)發(fā)原衛(wèi)生部、財(cái)政部、原農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》(以下簡稱《意見》),新農(nóng)合制度正式確立。

        圖1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保20 年發(fā)展歷程

        《意見》確定的一個(gè)重要原則就是“自愿參加,多方籌資”,這構(gòu)成了日后新農(nóng)合制度發(fā)展的基本準(zhǔn)則。

        2003年制度建立當(dāng)年,全國有0.8億人參加新農(nóng)合,此后隨著制度不斷推廣,至2008年,全國2729個(gè)縣(市、區(qū))開展了新農(nóng)合工作,參保人口已達(dá)到8.14億,參合率91.5%。

        新農(nóng)合的快速覆蓋,為全民醫(yī)保打下了基礎(chǔ)。至2013年,我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合參保人數(shù)分別為2.65億、2.71億、8.05億,超過13億人,基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

        2016年起,各地陸續(xù)推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的并軌,至2019年,全國所有省份都完成了兩大醫(yī)保制度的整合,“新農(nóng)合”這一稱謂退出歷史舞臺(tái),相關(guān)制度和政策都延續(xù)到了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中(圖1)。

        制度的整合有助于縮小城鄉(xiāng)差距、更好地抵御風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)提升基金運(yùn)行效率,但事情并沒有沿著更美好的方向發(fā)展,相反,居民的參保意愿在不斷下降。

        近兩年,網(wǎng)上不斷有居民退保、拒保的消息。今年9月以來,記者采訪的諸多鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部和專家都表達(dá)了“參保率在下降”“征繳難度加大”的觀點(diǎn)。

        “從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)、學(xué)校等反映的情況來看,群眾的參保意愿和積極性下降是不爭的事實(shí),醫(yī)?;鸬恼骼U難度比新農(nóng)合剛建立時(shí)還大,當(dāng)時(shí)老百姓還不太信任這項(xiàng)新制度,后來情況不斷好轉(zhuǎn),但這幾年越來越不樂觀了?!敝t(yī)改專家、陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長徐毓才說。

        “據(jù)我了解,參保率這兩年確實(shí)在下降,按說我市人口沒有下降,老齡化程度很高,不應(yīng)該是下降的?!币晃坏厥屑?jí)醫(yī)院的院長告訴記者。

        “我縣參保率也有下降,但幅度不大,可能有3%~5%?!蹦硸|部發(fā)達(dá)省份一位縣級(jí)人民醫(yī)院院長如是說。

        據(jù)媒體報(bào)道,過往3年,某市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳納人數(shù)從近700萬人開始,以每年10萬~20萬人的幅度下跌。

        記者詢問的多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部也表達(dá)了類似的看法,但具體參保率是多少,下降了多少,沒有人說得清楚。

        “從國家層面到省、市、縣,目標(biāo)是一致的,口徑也是一致的,就是參保率必須要達(dá)到95%以上?!币晃徊辉妇呙膶<曳Q,95%是一項(xiàng)政治任務(wù),是我國建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)的紅線,低于這個(gè)數(shù)據(jù)就不好稱為全民醫(yī)保。

        何以下降

        根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》,截至2022年年底,全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)134592萬人,參保率穩(wěn)定在95%以上。截至2022年年底,全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)98349萬人,同比上年下降2517萬人。考慮到2022年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)比上年增加813萬人,2022年一年,全國參???cè)藬?shù)比上年下降1704萬人。

        實(shí)際上,查閱近年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)就會(huì)看到,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)呈持續(xù)下降趨勢(shì),5年間下降4429萬人(圖2)。

        城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)何以下降?國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人給出的答案,一是部分原來參加居民醫(yī)保的群眾轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保;二是群眾重復(fù)參保等情況減少,更真實(shí)地反映了參保情況。

        圖2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保情況(單位:萬人)

        “兩江醫(yī)改”的主要參與者之一、原鎮(zhèn)江市醫(yī)保局局長、鎮(zhèn)江市高等??茖W(xué)校黨委書記林楓有著相似的看法。他認(rèn)為,部分地方參保率不穩(wěn)定可能和出生率下降有關(guān)。新生兒是居民醫(yī)保參保對(duì)象,考慮到每年死亡人口相對(duì)穩(wěn)定,如果全國出生人口下降500萬,那參保人口也會(huì)下降500萬。

        “第二個(gè)原因,可能跟流動(dòng)性有關(guān)。西部地區(qū)特別是就業(yè)人口流出的省份,居民醫(yī)保參保對(duì)象從學(xué)校畢業(yè)后,在人口流入地參加當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保,所以本地職工醫(yī)保參保人數(shù)沒有顯著上升,而居民醫(yī)保參保人數(shù)會(huì)下降。”林楓分析。

        他還強(qiáng)調(diào)了重復(fù)參保的因素。原來職工和新農(nóng)合分屬兩個(gè)部門管理,信息沒有打通,醫(yī)保管理權(quán)整合后,身份證號(hào)是居民唯一社保號(hào),重復(fù)參保的情況越來越少?!霸瓉硪粋€(gè)地區(qū)號(hào)稱參保率達(dá)到98%,去抽樣調(diào)查,發(fā)現(xiàn)只有90%,這是因?yàn)椴糠秩藛T有兩個(gè)社保號(hào)在系統(tǒng)中,被當(dāng)成兩個(gè)人?,F(xiàn)在醫(yī)保管理越來越完善,各地管理越來越嚴(yán)格,人口戶籍地與流入常住地動(dòng)員參保的動(dòng)力降低,重復(fù)參保大大減少,這個(gè)水分會(huì)擠出去?!?/p>

        小朱對(duì)重復(fù)參保也深有感觸,他所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)前幾年要求以家庭為單位參保,按戶籍人數(shù)繳費(fèi),一人不繳費(fèi)則全家都不能參保,難免有人重復(fù)參保?!巴獬鰟?wù)工、上學(xué)人員,有不少在外地參保,但為了完成參保率指標(biāo),仍要在村里參保。”

        重復(fù)參保情況在近年有了好轉(zhuǎn)。根據(jù)國家醫(yī)保局的說法,國家醫(yī)保局成立以來,持續(xù)開展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作,民眾在多地重復(fù)參保的需求明顯降低,重復(fù)參保數(shù)據(jù)顯著減少,再加上規(guī)范參保統(tǒng)計(jì)口徑等因素,累計(jì)減少超過4000萬。尤其是2022年全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)上線后,全國醫(yī)保數(shù)據(jù)全面互聯(lián)互通,異地就醫(yī)結(jié)算更加便捷,重復(fù)參保數(shù)據(jù)減少的現(xiàn)象更加明顯。

        上述國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)人還指出,隨著我國城鎮(zhèn)化程度的不斷深化,人口老齡化、少子化的持續(xù)發(fā)展,可以預(yù)見未來居民醫(yī)保參保數(shù)據(jù)在一定時(shí)期內(nèi)會(huì)呈現(xiàn)略有下降的態(tài)勢(shì),甚至總參保數(shù)據(jù)也有可能縮小。

        征繳難加劇

        參保人數(shù)下降很大程度可以解釋為“擠水分”的結(jié)果,但居民參保意愿和積極性下降也是不能回避的事實(shí),保費(fèi)征繳難度不斷加大就足以說明問題。

        “我市的目標(biāo)是10月20日前完成在校學(xué)生參保全覆蓋,12月20日前完成常住人口95%以上的繳費(fèi)?!毙≈煺f,政府一級(jí)一級(jí)往下壓任務(wù),95%是必須要達(dá)到的指標(biāo),但在規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)完成任務(wù)“幾乎不可能”。

        小朱所在的市2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期為2022年9月1日—12月20日,然而由于未完成任務(wù),先是把繳費(fèi)期延至2023年3月31日,后再次延期至2023年6月30日,且給出了優(yōu)惠政策,凡在6月30日之前繳費(fèi)參保的居民均自2023年1月1日起享受居民醫(yī)保待遇,在2023年7月1日—11月30日期間繳費(fèi)參保的,待遇享受等待期由原來的3個(gè)月縮短為1個(gè)月。

        記者查閱資料了解到,繳費(fèi)期延長的情況在全國普遍存在,其中不乏合肥市等經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的大城市。

        把任務(wù)壓到教育系統(tǒng),由學(xué)校負(fù)責(zé)在校學(xué)生的保費(fèi)征繳工作,是全國范圍內(nèi)普遍采用的辦法。不少學(xué)校要求家長在限定日期內(nèi)繳納醫(yī)保費(fèi)用,否則由老師先行墊付,并上門催繳。在湖南省懷化市,這樣的做法引起了家長的不滿,當(dāng)?shù)亟逃只貞?yīng)稱,“這是上級(jí)部門的要求,教育局也很無奈,希望老師和家長理解”。

        種種跡象表明,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳面臨著不小的挑戰(zhàn)。

        由于具有“自愿參加”屬性,行政力量無法采取強(qiáng)制措施,但有專家認(rèn)為,政府強(qiáng)大的執(zhí)行力,在實(shí)施過程中接近強(qiáng)制保險(xiǎn),才使得全民醫(yī)保在短短數(shù)年覆蓋率達(dá)95%。

        作為“強(qiáng)大的執(zhí)行力”的一部分,小朱近兩年明顯感受到了壓力?!斑@幾年確實(shí)有不斷退出醫(yī)保的年輕人,而且退出就基本上就不會(huì)再進(jìn)來。有些家庭是選擇性參保,小孩和父母不參加,只給老人繳費(fèi)。”

        此外,小朱的困境還有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息平臺(tái)更新不及時(shí),死亡人員及參加職工醫(yī)保、服役、戶口遷出、異地參加城鄉(xiāng)居民等人員也未注銷,致使上級(jí)部門在制定年度目標(biāo)任務(wù)時(shí)參考依據(jù)有誤差,每年的年度目標(biāo)任務(wù)與實(shí)際可參保人數(shù)差距很大。而且干部必須每年重復(fù)收集佐證資料,群眾不理解,不愿提供參保繳費(fèi)證明。

        征繳難的原因,是居民參保積極性下降,積極性下降主要有兩個(gè)原因,一是保費(fèi)高,二是待遇差。

        城鄉(xiāng)居民醫(yī)保20年變化,最直觀的是籌資標(biāo)準(zhǔn)。2003年制度建立伊始,農(nóng)村居民參保繳費(fèi)金額為10元,政府補(bǔ)助金額為20元,此后金額不斷上漲,2023年這兩個(gè)數(shù)據(jù)上升為380元和640元。20年間,財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)比例由最高時(shí)的4∶1調(diào)整至現(xiàn)在的1.68∶1,個(gè)人負(fù)擔(dān)不斷加大(圖3)。

        2023年一個(gè)六口之家要繳費(fèi)2280元,對(duì)普通農(nóng)村家庭來說,這是一筆不小的開支。“保費(fèi)上漲太快,而且連續(xù)增長,看起來沒有盡頭,很多人就不愿參保了?!毙熵共耪f。

        與以往相比,居民的繳費(fèi)積極性正在下降。

        事實(shí)上,這個(gè)問題已引起有關(guān)部門的注意。2023年4月湖南省醫(yī)保局就向國家有關(guān)部門報(bào)送了《湖南調(diào)查反映六因素致部分居民未及時(shí)繳納醫(yī)保》,反映湖南省居民基本醫(yī)保仍存在個(gè)人繳費(fèi)逐年升高而報(bào)銷比例與群眾期望值存在差距等問題。

        保費(fèi)持續(xù)上漲,享受的待遇卻并沒有相應(yīng)提升,這是很多人關(guān)心的另一個(gè)問題。不少居民反映,目前門診及住院報(bào)銷比例較低,尤其是部分重特大疾病,門診治療的頻次及費(fèi)用比住院部分高,造成家庭經(jīng)濟(jì)困難。按照官方的說法,居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。據(jù)徐毓才了解,縣級(jí)醫(yī)院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到75%左右,市級(jí)醫(yī)院65%左右,省級(jí)醫(yī)院50%左右,但這僅僅是政策范圍內(nèi)的比例。

        “越是大醫(yī)院,政策范圍外的藥品、器械、耗材越多,自費(fèi)比例越高,實(shí)際報(bào)銷比例越低,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于所謂70%的標(biāo)準(zhǔn)。”徐毓才表示,盡管醫(yī)?;I資標(biāo)準(zhǔn)不斷上漲,但實(shí)際報(bào)銷比例多年未有實(shí)質(zhì)性提升,老百姓獲得感不強(qiáng),影響了參保積極性。

        前述某東部發(fā)達(dá)省份的院長也給出了類似的數(shù)據(jù),他所在的縣級(jí)三醫(yī)院實(shí)際報(bào)銷比例在40%~50%之間。

        可能解法

        癥結(jié)清晰,究竟如何提升或者至少保持居民的參保意愿呢?

        中部某高校資深醫(yī)保研究專家劉明德在鄉(xiāng)村調(diào)研時(shí),村民和村干部反映最多的就是保費(fèi)持續(xù)增長,每年都在漲,不知道到底會(huì)漲到多少。“村里面說,能不能這樣,比如說今年350元,明年后年還是350元,這樣好跟村民交代?!?/p>

        徐毓才過去任山陽縣衛(wèi)生健康局副局長時(shí)分管新農(nóng)合,那時(shí)老百姓對(duì)醫(yī)保費(fèi)用上漲就有很大意見,他們希望3年邁一個(gè)臺(tái)階,3年漲30元,而不是每年漲30元。

        近年來,不斷有人建議國家結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)承受能力,科學(xué)評(píng)估居民醫(yī)?;I資結(jié)構(gòu),研究明確未來5年財(cái)政補(bǔ)助增長規(guī)劃和個(gè)人繳費(fèi)增長規(guī)劃,并且盡可能減緩個(gè)人繳費(fèi)增速或保持相對(duì)穩(wěn)定,給廣大參保群眾一個(gè)相對(duì)明確的預(yù)期。

        實(shí)際上,短期內(nèi)保持個(gè)人繳費(fèi)部分穩(wěn)定也是目前業(yè)界專家的普遍看法。

        湖南省政協(xié)委員田小雨、馬剛就向湖南省醫(yī)保局建議,向國家層面積極爭取,并在湖南省率先開展試點(diǎn),將參保個(gè)人繳費(fèi)部分穩(wěn)定3年,如2023年個(gè)人繳費(fèi)是每人每年350元,維持到2025年不變。

        穩(wěn)定個(gè)人繳費(fèi)金額并非僅停留在專家們的觀點(diǎn)上,青島就已將之付諸實(shí)踐。據(jù)悉,自2020年以來,青島市居民醫(yī)保就維持個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變,按一檔居民462元、二檔居民和少年兒童395元、大學(xué)生150元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

        除穩(wěn)定個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)外,還有專家建議參考“車險(xiǎn)”的做法,實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化定價(jià),如當(dāng)年沒有報(bào)銷,次年可以適當(dāng)降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),如果當(dāng)年報(bào)銷了可提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),以降低農(nóng)民負(fù)擔(dān)。

        全國政協(xié)委員蔣和生建議實(shí)行階梯式動(dòng)態(tài)收費(fèi)政策,應(yīng)對(duì)居民醫(yī)保斷繳現(xiàn)象。即對(duì)連續(xù)兩年參保而沒有產(chǎn)生報(bào)銷費(fèi)用的群眾,在下一年繼續(xù)參保時(shí)給予一定優(yōu)惠。同時(shí)探索取消居民醫(yī)保年底清零制度,建立與職工醫(yī)保類似的個(gè)人賬戶,并將年末結(jié)余費(fèi)用按20%~30%的比例累積到下一年度。

        但在部分專家看來,階梯式動(dòng)態(tài)收費(fèi)政策并不現(xiàn)實(shí),一是將極大地提升醫(yī)保征繳成本,二是有違醫(yī)保的公平、共濟(jì)原則。

        還有專家建議,制定高低不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),讓群眾根據(jù)實(shí)際情況,自主選擇檔次繳費(fèi)。目前已有不少地方實(shí)行差異化的標(biāo)準(zhǔn),如杭州市2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi),少兒醫(yī)保為個(gè)人每年繳納300元;大學(xué)生醫(yī)保為個(gè)人每年繳納90元;其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分為兩檔,參保人員自主選擇,一檔個(gè)人每年繳納700元,二檔個(gè)人每年繳納600元。

        緩解困境的另一個(gè)被普遍提及的策略是強(qiáng)制繳費(fèi)。

        2003年新農(nóng)合制度建立時(shí),考慮到農(nóng)民負(fù)擔(dān)和對(duì)制度的認(rèn)識(shí)有限,政府確定了“自愿參加”的原則,2008年推行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同樣采取了自愿參保的原則。這被認(rèn)為為今天困境埋下了伏筆。

        盡管目前的征繳方式一定程度上相當(dāng)于行政強(qiáng)制,但在劉明德看來,真正的強(qiáng)制應(yīng)該是行政手段的強(qiáng)制,類似于納稅,不繳費(fèi)有處罰措施,緩繳有滯納金的處罰。

        小朱說出了廣大征繳干部的心聲:“強(qiáng)烈建議強(qiáng)制繳費(fèi),因?yàn)槲覀內(nèi)ゾ用窦依铮麄儠?huì)說政府都說了自愿參保,我們的工作難度很大。”

        強(qiáng)制繳費(fèi)在法律或程序上是正義的嗎?

        “社保的屬性就是強(qiáng)制參保,理論上不應(yīng)該有選擇性參保、退保一說。”林楓表示,國家剛開始推行新農(nóng)合時(shí),他就建議強(qiáng)制性參保。鎮(zhèn)江市早年的政策就有強(qiáng)制性參保的意味,文字表述是居民“應(yīng)當(dāng)”參保。

        為什么要強(qiáng)制性參保?林楓說,防止惡性循環(huán)的終極方法就是全民參保。醫(yī)保惡性循環(huán)是指,不強(qiáng)制參保,健康的人群就會(huì)退出醫(yī)保,留下的是相對(duì)不健康的人群,醫(yī)療費(fèi)用增加會(huì)導(dǎo)致保費(fèi)增加,保費(fèi)增加會(huì)使更多人退出醫(yī)保,而這又會(huì)導(dǎo)致保費(fèi)越來越高。

        林楓還補(bǔ)充,全民參保除了法律和定義上的強(qiáng)制性以外,還要建立連續(xù)參保政策,不連續(xù)參保、參保中斷后有懲罰性措施,重新參保有觀察期,觀察期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有封頂。

        從操作層面看,劉明德認(rèn)為強(qiáng)制參保實(shí)際上要解決的只是一小部分人的問題,按目前參保率,這部分人僅有5%,所以執(zhí)行上應(yīng)沒有太大問題。強(qiáng)制參保第一步是要修改法律,然后制定配套政策。目前,《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》已有相關(guān)規(guī)定,“公民有依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)”。

        與收入掛鉤

        事實(shí)上,不管何種繳費(fèi)政策、什么繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),本質(zhì)上都要回答保費(fèi)為什么不斷上漲的問題。

        林楓認(rèn)為,從理論上講,保費(fèi)總是要上漲的,不可能保持穩(wěn)定。原因如下:第一,醫(yī)療費(fèi)用總是上漲的,為了維持保障水平,保費(fèi)肯定要上漲;第二,隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和個(gè)人收入增加,投入到健康領(lǐng)域的資金比例提高,增幅會(huì)高于GDP增幅、高于個(gè)人收入增幅、高于地方稅收收入增幅,所以保費(fèi)肯定是上漲的。

        據(jù)了解,近年來,全國醫(yī)藥費(fèi)用以每年8%的幅度增長。2021年與2011年相比,全國次均住院費(fèi)用由6632元上漲到11003元,10年間漲幅約66%;全國次均門診費(fèi)用由180元上漲到329元,漲幅約83%;全國人均就診次數(shù)由4.7次提高到6.0次,增幅約28%。這給醫(yī)?;鹬С鰩砹溯^大壓力,形成了保費(fèi)上漲的底層邏輯。

        “城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)會(huì)持續(xù)增長,但是增長幅度會(huì)有變化。等居民醫(yī)保和職工醫(yī)保并軌后,增長就一致了。職工醫(yī)保的漲幅是隨著繳費(fèi)基數(shù)增長而增長的,每年漲幅在5~7個(gè)百分點(diǎn)?!绷謼髡f,“從這個(gè)角度看,居民醫(yī)保的增長總幅度也不是很高,因?yàn)槠瘘c(diǎn)太低了,所以增長幅度高于職工醫(yī)保也屬正常,總體趨勢(shì)是居民醫(yī)保要逐步向職工醫(yī)??待R?!?/p>

        參照職工醫(yī)保,保費(fèi)與居民實(shí)際收入成比例,是專家們的普遍呼吁。

        徐毓才表示,按照國際慣例,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用個(gè)人繳費(fèi)部分是年收入的2%。以一個(gè)農(nóng)村家庭6口人年收入5萬元計(jì)算,全家保費(fèi)應(yīng)為1000元,而目前的實(shí)際繳費(fèi)遠(yuǎn)高于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

        與收入關(guān)聯(lián)的另一個(gè)現(xiàn)實(shí)依據(jù)是,我國東西部之間、城市和農(nóng)村之間,居民收入差距巨大。

        按照國際慣例,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用個(gè)人繳費(fèi)部分是年收入的2%。以一個(gè)農(nóng)村家庭6 口人年收入5 萬元計(jì)算,全家保費(fèi)應(yīng)為1000 元,而目前的實(shí)際繳費(fèi)遠(yuǎn)高于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

        對(duì)此,劉明德進(jìn)行了深入研究。他收集全國200多個(gè)城市居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)政策文件,發(fā)現(xiàn)全國絕大部分地區(qū)都實(shí)行統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)武漢市居民來說,380元不算大的開支,但對(duì)宜昌山區(qū)的居民就是很重的負(fù)擔(dān)。他做了數(shù)據(jù)測(cè)算,得出的結(jié)論是,高收入群體和低收入群體繳費(fèi)負(fù)擔(dān)相差20倍。農(nóng)村收入最低的20%的居民,醫(yī)保繳費(fèi)占個(gè)人收入的6%左右,城市收入最高的20%的居民,醫(yī)保繳費(fèi)占個(gè)人收入的0.3%左右,兩者相差20倍。

        劉明德認(rèn)為,目前最好的做法就是分地區(qū)、分城鄉(xiāng)制定保費(fèi)。如武漢城市居民按500元繳費(fèi),農(nóng)村居民按200元繳費(fèi);恩施城市居民按350元繳費(fèi),農(nóng)村居民按150元繳費(fèi)。

        北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授、北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲在接受媒體采訪時(shí)就呼吁,應(yīng)按個(gè)人收入水平來決定其應(yīng)繳納的居民醫(yī)保費(fèi)用,并且在醫(yī)保報(bào)銷時(shí)給予同樣的待遇。

        林楓早年提出過社保的縱向公平理論,就是用適當(dāng)不平等的經(jīng)濟(jì)待遇對(duì)待處于不同經(jīng)濟(jì)地位的人?!暗褪杖巳旱膽?yīng)該少繳費(fèi),高收入人群應(yīng)該多繳費(fèi)。目前統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下,低收入人群繳費(fèi)占個(gè)人收入比重高,支付意愿就會(huì)減弱。還有另一個(gè)因素,低收入人群利用醫(yī)療資源的能力差,享受醫(yī)保的待遇比高收入人群少,形成了窮人補(bǔ)貼富人醫(yī)療費(fèi)用的逆向調(diào)節(jié),這是不公平的。應(yīng)根據(jù)個(gè)人或家庭收入水平一定比例繳費(fèi),醫(yī)保起付線也應(yīng)根據(jù)收入不同而不同?!绷謼髡f。

        正如研究者所指出的,如能在深化改革中將參保人的繳費(fèi)與收入掛鉤,不僅意味著醫(yī)?;I資公平性的提高,還有助于醫(yī)保基金規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大、醫(yī)保制度保障能力和可持續(xù)性穩(wěn)步提升。

        制度缺陷

        隨著問題探討不斷深入,居民醫(yī)保制度本身存在的缺陷就成為無法回避的問題。

        首先是籌資機(jī)制。

        眾所周知,我國居民醫(yī)?;I資機(jī)制從2003年新農(nóng)合試點(diǎn)起,就形成了個(gè)人按人頭定額繳費(fèi)和政府依戶籍進(jìn)行補(bǔ)貼的路徑。這一機(jī)制持續(xù)至今,在很多專家看來,其不良效應(yīng)日益顯現(xiàn)。

        一方面,如前文所述,個(gè)人定額繳費(fèi)違背公平籌資原則;另一方面,政府補(bǔ)貼方式與人口流動(dòng)的割裂,又影響居民參保的獲得感。

        目前,居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助主要以戶籍為依據(jù),而財(cái)政補(bǔ)助由各級(jí)財(cái)政共擔(dān),經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū),人均中央財(cái)政補(bǔ)助越低,地方政府人均財(cái)政補(bǔ)助越高(圖4)。人口流入地區(qū)通常是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū),允許流動(dòng)人口在常住地參保意味著增加地方財(cái)政投入,而對(duì)于人口流出地區(qū)而言,按常住人口參保會(huì)減少中央財(cái)政補(bǔ)助。因此,無論是人口流出地區(qū),還是人口流入地區(qū),對(duì)按常住人口參保都持消極態(tài)度。

        圖4 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助中央與地方分擔(dān)比例

        中國社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所副研究員華穎撰文分析稱,政府補(bǔ)貼方式嚴(yán)重不適應(yīng)人口流動(dòng)的常態(tài)化,致使許多居民參保地與工作或生活地分離,如果不盡快深化改革,勢(shì)必嚴(yán)重影響居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

        對(duì)籌資機(jī)制改革,林楓和劉明德的主張都是個(gè)人不繳費(fèi),全部由財(cái)政負(fù)擔(dān)。

        林楓認(rèn)為,居民醫(yī)保制度總的原則應(yīng)是個(gè)人和社會(huì)保障(財(cái)政投入)區(qū)分開來,基本醫(yī)保由政府來負(fù)責(zé),個(gè)人負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)保。個(gè)人和社會(huì)保障分離以后,險(xiǎn)種管理、報(bào)銷目錄等都可進(jìn)行區(qū)分,基本醫(yī)療服務(wù)由社會(huì)保障解決,解決不了的,可以通過個(gè)人賬戶購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)來解決。在這樣的制度安排下,社會(huì)保障報(bào)銷比例可提高到80%~90%。個(gè)人保障方面,個(gè)人繳費(fèi)金額和待遇相匹配,高收入人群可享受高保障待遇,低收入人群保障可以差一點(diǎn)。這個(gè)差別化的安排是根據(jù)收入水平進(jìn)行的,基本醫(yī)療保障待遇是一樣的,收入低的人員個(gè)人負(fù)擔(dān)更輕,是縱向公平的安排。

        劉明德多年前就建議取消居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi),完全由政府補(bǔ)貼,同時(shí)削減部分待遇(比如削減門診待遇),提高醫(yī)保起付線,重點(diǎn)保大病?!叭∠膫€(gè)人380元繳費(fèi)部分,完全可以通過調(diào)整醫(yī)保待遇——如提高起付線、降低封頂線,或略微降低報(bào)銷比例來相抵。”劉明德說,現(xiàn)在政府仍只需要出640元,不用再承擔(dān)高額征繳成本。而由于居民不需繳費(fèi),看病就不能隨心所欲,分級(jí)診療有了正當(dāng)性,醫(yī)保制度的運(yùn)行效率也會(huì)提升。

        其次是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保差別帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)。

        2022年,職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例分別為84.2%和68.3%。2019年(此后再未公布),職工醫(yī)保實(shí)際住院費(fèi)用基金支付75.6%(實(shí)際住院基金支出總額÷住院總費(fèi)用×100%),居民醫(yī)保實(shí)際住院費(fèi)用基金支付59.7%。這樣的鴻溝會(huì)讓部分居民感受到待遇的不公。

        居民參保積極性下降主要有兩個(gè)原因,一是保費(fèi)高,二是待遇差。

        然而,硬幣的另一面,職工醫(yī)保人均個(gè)人繳費(fèi)水平是居民醫(yī)保的約5倍,即兩大醫(yī)保制度個(gè)人繳費(fèi)水平的差距明顯大于待遇差距,也就是說,在目前的籌資模式下,居民醫(yī)保性價(jià)比更高。這同樣會(huì)使職工醫(yī)保參保人員感受到不公。這意味著,非全日制從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及部分本應(yīng)參加職工醫(yī)保的人群,可能會(huì)傾向于選擇參加待遇水平略低而繳費(fèi)水平明顯更低的居民醫(yī)保。

        要解決這個(gè)問題,終極辦法就是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并軌。

        嘗試將職工醫(yī)?;鹋c居民醫(yī)?;鸫蛲ㄊ褂?,逐步縮小職工與居民的醫(yī)保待遇差距,為兩大基本醫(yī)保制度的統(tǒng)一奠定基礎(chǔ),是不少專家的觀點(diǎn)。

        “兩項(xiàng)制度的并軌從理論上看是沒有問題的。”林楓說,國家層面可以加快制度并軌的步伐,先把住院部分整合起來,職工家屬個(gè)人繳費(fèi)可以用個(gè)人賬戶解決。

        目前不少地方推行職工醫(yī)保個(gè)人賬戶“家庭共濟(jì)”使用,即職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金,從僅限職工本人使用拓展到可以給家庭成員(職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者)使用,這被視為兩個(gè)醫(yī)保走向融合的一小步。(劉明德為化名)

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