文/本刊記者 劉文生

保費持續(xù)上漲，征繳難度不斷加大，居民參保意愿下降，改革將向何處去？

小朱是某西部省份一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村干部，今年9月全縣召開2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作部署會后，他的角色搖身一變，成為下村征繳保費的“催收官”。每年醫(yī)保繳費季，鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府就會組織村干部組成志愿服務隊，拿著花名冊，走村入戶，動員村民繳費。

“今年的繳費金額怎么又增加了？”這是村民問得最多的問題。此外，報銷比例、結算方式等也是村民重點關注的問題。征繳實行分片包干制，村干部要每天更新、上報未參保名單，對未參保人員進行摸排標注，逐戶逐人精準開展工作。

前幾年，作為新人，小朱每天都被折騰得疲憊不堪，如今他已是資深“催收”專家。下村后，他不急于向村民宣傳醫(yī)保政策，而是找到村里近年生大病住院的人，了解情況。他收集兩類案例，一類是參保人員，另一類是未參保人員，前者住院費用醫(yī)保報銷一大半，后者住院花費好幾萬元，全部自費。他把兩類例子擺出來，極有說服力，工作就好做多了。

盡管如此，小朱仍舊感覺到這項工作的難度在增加。聽同事說，以前下村，村主任大喇叭一聲招呼，大家都排著隊繳費，現(xiàn)在需要挨家挨戶做工作?！按蠖鄶?shù)老人還是愿意交的，難的是年輕人，覺得沒用?！毙≈煺f。

記者問起參保率，小朱遲疑起來，“就我負責的這個村，全村2200多人，去年參保率80%是有的?！?/p>

小朱說，上級政府確定的指標是95%的參保率，要考核書記和鎮(zhèn)長，但完成難度很大，最后上報的數(shù)據(jù)刨除了異地參保人員?！暗烤褂卸嗌佼惖貐⒈：蛥⒓勇毠めt(yī)保的人，始終是一筆糊涂賬?！?/p>

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率在近年日漸成為熱門話題，今年尤甚。

2023年10月下旬，《財經》雜志一篇題為《居民醫(yī)保一年減少2500萬人，為什么有人主動退保？》的文章引發(fā)輿論廣泛關注。很快，國家醫(yī)保局通過新華社等權威媒體作出回應，重申“我國基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上”。

盡管國家層面用具體數(shù)據(jù)平息了輿論，但社會層面和行業(yè)層面對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的討論熱度卻并未消減。很顯然，在建立、運行20年后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農合）制度一定程度上遇到了困境，相關問題到了必須討論和解決的時候。

95%紅線

2023年是新農合制度建立的第20個年頭。20年間，從試點到全覆蓋，新農合發(fā)展順風順水，不斷做大做強。

新世紀前后是我國三農問題最突出的時候，其中之一便是隨著過去人民公社下農村合作醫(yī)療制度的瓦解，農民看病難、看病貴問題日益顯現(xiàn)。2002年，中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》定調，要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農村合作醫(yī)療制度。次年，國務院辦公廳以國辦發(fā)〔2003〕3號轉發(fā)原衛(wèi)生部、財政部、原農業(yè)部《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》（以下簡稱《意見》），新農合制度正式確立。

圖1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保20 年發(fā)展歷程

《意見》確定的一個重要原則就是“自愿參加，多方籌資”，這構成了日后新農合制度發(fā)展的基本準則。

2003年制度建立當年，全國有0.8億人參加新農合，此后隨著制度不斷推廣，至2008年，全國2729個縣（市、區(qū)）開展了新農合工作，參保人口已達到8.14億，參合率91.5%。

新農合的快速覆蓋，為全民醫(yī)保打下了基礎。至2013年，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農合參保人數(shù)分別為2.65億、2.71億、8.05億，超過13億人，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保。

2016年起，各地陸續(xù)推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合的并軌，至2019年，全國所有省份都完成了兩大醫(yī)保制度的整合，“新農合”這一稱謂退出歷史舞臺，相關制度和政策都延續(xù)到了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中（圖1）。

制度的整合有助于縮小城鄉(xiāng)差距、更好地抵御風險，同時提升基金運行效率，但事情并沒有沿著更美好的方向發(fā)展，相反，居民的參保意愿在不斷下降。

近兩年，網上不斷有居民退保、拒保的消息。今年9月以來，記者采訪的諸多鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部和專家都表達了“參保率在下降”“征繳難度加大”的觀點。

“從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)、學校等反映的情況來看，群眾的參保意愿和積極性下降是不爭的事實，醫(yī)?；鸬恼骼U難度比新農合剛建立時還大，當時老百姓還不太信任這項新制度，后來情況不斷好轉，但這幾年越來越不樂觀了?！敝t(yī)改專家、陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長徐毓才說。

“據(jù)我了解，參保率這兩年確實在下降，按說我市人口沒有下降，老齡化程度很高，不應該是下降的?！币晃坏厥屑夅t(yī)院的院長告訴記者。

“我縣參保率也有下降，但幅度不大，可能有3%～5%?！蹦硸|部發(fā)達省份一位縣級人民醫(yī)院院長如是說。

據(jù)媒體報道，過往3年，某市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳納人數(shù)從近700萬人開始，以每年10萬～20萬人的幅度下跌。

記者詢問的多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部也表達了類似的看法，但具體參保率是多少，下降了多少，沒有人說得清楚。

“從國家層面到省、市、縣，目標是一致的，口徑也是一致的，就是參保率必須要達到95%以上?！币晃徊辉妇呙膶＜曳Q，95%是一項政治任務，是我國建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網的紅線，低于這個數(shù)據(jù)就不好稱為全民醫(yī)保。

何以下降

根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，截至2022年年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)134592萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。截至2022年年底，全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)98349萬人，同比上年下降2517萬人?？紤]到2022年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)比上年增加813萬人，2022年一年，全國參?？側藬?shù)比上年下降1704萬人。

實際上，查閱近年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報就會看到，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)呈持續(xù)下降趨勢，5年間下降4429萬人（圖2）。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)何以下降？國家醫(yī)保局相關負責人給出的答案，一是部分原來參加居民醫(yī)保的群眾轉為參加職工醫(yī)保；二是群眾重復參保等情況減少，更真實地反映了參保情況。

圖2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保情況（單位：萬人）

“兩江醫(yī)改”的主要參與者之一、原鎮(zhèn)江市醫(yī)保局局長、鎮(zhèn)江市高等?？茖W校黨委書記林楓有著相似的看法。他認為，部分地方參保率不穩(wěn)定可能和出生率下降有關。新生兒是居民醫(yī)保參保對象，考慮到每年死亡人口相對穩(wěn)定，如果全國出生人口下降500萬，那參保人口也會下降500萬。

“第二個原因，可能跟流動性有關。西部地區(qū)特別是就業(yè)人口流出的省份，居民醫(yī)保參保對象從學校畢業(yè)后，在人口流入地參加當?shù)芈毠めt(yī)保，所以本地職工醫(yī)保參保人數(shù)沒有顯著上升，而居民醫(yī)保參保人數(shù)會下降。”林楓分析。

他還強調了重復參保的因素。原來職工和新農合分屬兩個部門管理，信息沒有打通，醫(yī)保管理權整合后，身份證號是居民唯一社保號，重復參保的情況越來越少?！霸瓉硪粋€地區(qū)號稱參保率達到98%，去抽樣調查，發(fā)現(xiàn)只有90%，這是因為部分人員有兩個社保號在系統(tǒng)中，被當成兩個人?，F(xiàn)在醫(yī)保管理越來越完善，各地管理越來越嚴格，人口戶籍地與流入常住地動員參保的動力降低，重復參保大大減少，這個水分會擠出去?！?/p>

小朱對重復參保也深有感觸，他所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)前幾年要求以家庭為單位參保，按戶籍人數(shù)繳費，一人不繳費則全家都不能參保，難免有人重復參保。“外出務工、上學人員，有不少在外地參保，但為了完成參保率指標，仍要在村里參保?！?/p>

重復參保情況在近年有了好轉。根據(jù)國家醫(yī)保局的說法，國家醫(yī)保局成立以來，持續(xù)開展異地就醫(yī)直接結算工作，民眾在多地重復參保的需求明顯降低，重復參保數(shù)據(jù)顯著減少，再加上規(guī)范參保統(tǒng)計口徑等因素，累計減少超過4000萬。尤其是2022年全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上線后，全國醫(yī)保數(shù)據(jù)全面互聯(lián)互通，異地就醫(yī)結算更加便捷，重復參保數(shù)據(jù)減少的現(xiàn)象更加明顯。

上述國家醫(yī)保局負責人還指出，隨著我國城鎮(zhèn)化程度的不斷深化，人口老齡化、少子化的持續(xù)發(fā)展，可以預見未來居民醫(yī)保參保數(shù)據(jù)在一定時期內會呈現(xiàn)略有下降的態(tài)勢，甚至總參保數(shù)據(jù)也有可能縮小。

征繳難加劇

參保人數(shù)下降很大程度可以解釋為“擠水分”的結果，但居民參保意愿和積極性下降也是不能回避的事實，保費征繳難度不斷加大就足以說明問題。

“我市的目標是10月20日前完成在校學生參保全覆蓋，12月20日前完成常住人口95%以上的繳費?！毙≈煺f，政府一級一級往下壓任務，95%是必須要達到的指標，但在規(guī)定的時間范圍內完成任務“幾乎不可能”。

小朱所在的市2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費期為2022年9月1日—12月20日，然而由于未完成任務，先是把繳費期延至2023年3月31日，后再次延期至2023年6月30日，且給出了優(yōu)惠政策，凡在6月30日之前繳費參保的居民均自2023年1月1日起享受居民醫(yī)保待遇，在2023年7月1日—11月30日期間繳費參保的，待遇享受等待期由原來的3個月縮短為1個月。

記者查閱資料了解到，繳費期延長的情況在全國普遍存在，其中不乏合肥市等經濟相對發(fā)達的大城市。

把任務壓到教育系統(tǒng)，由學校負責在校學生的保費征繳工作，是全國范圍內普遍采用的辦法。不少學校要求家長在限定日期內繳納醫(yī)保費用，否則由老師先行墊付，并上門催繳。在湖南省懷化市，這樣的做法引起了家長的不滿，當?shù)亟逃只貞Q，“這是上級部門的要求，教育局也很無奈，希望老師和家長理解”。

種種跡象表明，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳面臨著不小的挑戰(zhàn)。

由于具有“自愿參加”屬性，行政力量無法采取強制措施，但有專家認為，政府強大的執(zhí)行力，在實施過程中接近強制保險，才使得全民醫(yī)保在短短數(shù)年覆蓋率達95%。

作為“強大的執(zhí)行力”的一部分，小朱近兩年明顯感受到了壓力?！斑@幾年確實有不斷退出醫(yī)保的年輕人，而且退出就基本上就不會再進來。有些家庭是選擇性參保，小孩和父母不參加，只給老人繳費?！?/p>

此外，小朱的困境還有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息平臺更新不及時，死亡人員及參加職工醫(yī)保、服役、戶口遷出、異地參加城鄉(xiāng)居民等人員也未注銷，致使上級部門在制定年度目標任務時參考依據(jù)有誤差，每年的年度目標任務與實際可參保人數(shù)差距很大。而且干部必須每年重復收集佐證資料，群眾不理解，不愿提供參保繳費證明。

征繳難的原因，是居民參保積極性下降，積極性下降主要有兩個原因，一是保費高，二是待遇差。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保20年變化，最直觀的是籌資標準。2003年制度建立伊始，農村居民參保繳費金額為10元，政府補助金額為20元，此后金額不斷上漲，2023年這兩個數(shù)據(jù)上升為380元和640元。20年間，財政補助和個人繳費比例由最高時的4∶1調整至現(xiàn)在的1.68∶1，個人負擔不斷加大（圖3）。

2023年一個六口之家要繳費2280元，對普通農村家庭來說，這是一筆不小的開支?！氨ＹM上漲太快，而且連續(xù)增長，看起來沒有盡頭，很多人就不愿參保了?！毙熵共耪f。

與以往相比，居民的繳費積極性正在下降。

事實上，這個問題已引起有關部門的注意。2023年4月湖南省醫(yī)保局就向國家有關部門報送了《湖南調查反映六因素致部分居民未及時繳納醫(yī)?！?，反映湖南省居民基本醫(yī)保仍存在個人繳費逐年升高而報銷比例與群眾期望值存在差距等問題。

保費持續(xù)上漲，享受的待遇卻并沒有相應提升，這是很多人關心的另一個問題。不少居民反映，目前門診及住院報銷比例較低，尤其是部分重特大疾病，門診治療的頻次及費用比住院部分高，造成家庭經濟困難。按照官方的說法，居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例達到70%左右。據(jù)徐毓才了解，縣級醫(yī)院政策范圍內報銷比例達到75%左右，市級醫(yī)院65%左右，省級醫(yī)院50%左右，但這僅僅是政策范圍內的比例。

“越是大醫(yī)院，政策范圍外的藥品、器械、耗材越多，自費比例越高，實際報銷比例越低，遠遠低于所謂70%的標準?！毙熵共疟硎?，盡管醫(yī)?；I資標準不斷上漲，但實際報銷比例多年未有實質性提升，老百姓獲得感不強，影響了參保積極性。

前述某東部發(fā)達省份的院長也給出了類似的數(shù)據(jù)，他所在的縣級三醫(yī)院實際報銷比例在40%～50%之間。

可能解法

癥結清晰，究竟如何提升或者至少保持居民的參保意愿呢？

中部某高校資深醫(yī)保研究專家劉明德在鄉(xiāng)村調研時，村民和村干部反映最多的就是保費持續(xù)增長，每年都在漲，不知道到底會漲到多少?！按謇锩嬲f，能不能這樣，比如說今年350元，明年后年還是350元，這樣好跟村民交代?！?/p>

徐毓才過去任山陽縣衛(wèi)生健康局副局長時分管新農合，那時老百姓對醫(yī)保費用上漲就有很大意見，他們希望3年邁一個臺階，3年漲30元，而不是每年漲30元。

近年來，不斷有人建議國家結合經濟社會發(fā)展和農村居民經濟承受能力，科學評估居民醫(yī)?；I資結構，研究明確未來5年財政補助增長規(guī)劃和個人繳費增長規(guī)劃，并且盡可能減緩個人繳費增速或保持相對穩(wěn)定，給廣大參保群眾一個相對明確的預期。

實際上，短期內保持個人繳費部分穩(wěn)定也是目前業(yè)界專家的普遍看法。

湖南省政協(xié)委員田小雨、馬剛就向湖南省醫(yī)保局建議，向國家層面積極爭取，并在湖南省率先開展試點，將參保個人繳費部分穩(wěn)定3年，如2023年個人繳費是每人每年350元，維持到2025年不變。

穩(wěn)定個人繳費金額并非僅停留在專家們的觀點上，青島就已將之付諸實踐。據(jù)悉，自2020年以來，青島市居民醫(yī)保就維持個人繳費標準不變，按一檔居民462元、二檔居民和少年兒童395元、大學生150元的標準執(zhí)行。

除穩(wěn)定個人繳費標準外，還有專家建議參考“車險”的做法，實現(xiàn)動態(tài)化定價，如當年沒有報銷，次年可以適當降低繳費標準，如果當年報銷了可提高繳費標準，以降低農民負擔。

全國政協(xié)委員蔣和生建議實行階梯式動態(tài)收費政策，應對居民醫(yī)保斷繳現(xiàn)象。即對連續(xù)兩年參保而沒有產生報銷費用的群眾，在下一年繼續(xù)參保時給予一定優(yōu)惠。同時探索取消居民醫(yī)保年底清零制度，建立與職工醫(yī)保類似的個人賬戶，并將年末結余費用按20%～30%的比例累積到下一年度。

但在部分專家看來，階梯式動態(tài)收費政策并不現(xiàn)實，一是將極大地提升醫(yī)保征繳成本，二是有違醫(yī)保的公平、共濟原則。

還有專家建議，制定高低不同的繳費標準，讓群眾根據(jù)實際情況，自主選擇檔次繳費。目前已有不少地方實行差異化的標準，如杭州市2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費，少兒醫(yī)保為個人每年繳納300元；大學生醫(yī)保為個人每年繳納90元；其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分為兩檔，參保人員自主選擇，一檔個人每年繳納700元，二檔個人每年繳納600元。

緩解困境的另一個被普遍提及的策略是強制繳費。

2003年新農合制度建立時，考慮到農民負擔和對制度的認識有限，政府確定了“自愿參加”的原則，2008年推行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同樣采取了自愿參保的原則。這被認為為今天困境埋下了伏筆。

盡管目前的征繳方式一定程度上相當于行政強制，但在劉明德看來，真正的強制應該是行政手段的強制，類似于納稅，不繳費有處罰措施，緩繳有滯納金的處罰。

小朱說出了廣大征繳干部的心聲：“強烈建議強制繳費，因為我們去居民家里，他們會說政府都說了自愿參保，我們的工作難度很大?！?/p>

強制繳費在法律或程序上是正義的嗎？

“社保的屬性就是強制參保，理論上不應該有選擇性參保、退保一說?！绷謼鞅硎?，國家剛開始推行新農合時，他就建議強制性參保。鎮(zhèn)江市早年的政策就有強制性參保的意味，文字表述是居民“應當”參保。

為什么要強制性參保？林楓說，防止惡性循環(huán)的終極方法就是全民參保。醫(yī)保惡性循環(huán)是指，不強制參保，健康的人群就會退出醫(yī)保，留下的是相對不健康的人群，醫(yī)療費用增加會導致保費增加，保費增加會使更多人退出醫(yī)保，而這又會導致保費越來越高。

林楓還補充，全民參保除了法律和定義上的強制性以外，還要建立連續(xù)參保政策，不連續(xù)參保、參保中斷后有懲罰性措施，重新參保有觀察期，觀察期內醫(yī)療費用報銷有封頂。

從操作層面看，劉明德認為強制參保實際上要解決的只是一小部分人的問題，按目前參保率，這部分人僅有5%，所以執(zhí)行上應沒有太大問題。強制參保第一步是要修改法律，然后制定配套政策。目前，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》已有相關規(guī)定，“公民有依法參加基本醫(yī)療保險的權利和義務”。

與收入掛鉤

事實上，不管何種繳費政策、什么繳費標準，本質上都要回答保費為什么不斷上漲的問題。

林楓認為，從理論上講，保費總是要上漲的，不可能保持穩(wěn)定。原因如下：第一，醫(yī)療費用總是上漲的，為了維持保障水平，保費肯定要上漲；第二，隨著經濟發(fā)展和個人收入增加，投入到健康領域的資金比例提高，增幅會高于GDP增幅、高于個人收入增幅、高于地方稅收收入增幅，所以保費肯定是上漲的。

據(jù)了解，近年來，全國醫(yī)藥費用以每年8%的幅度增長。2021年與2011年相比，全國次均住院費用由6632元上漲到11003元，10年間漲幅約66%；全國次均門診費用由180元上漲到329元，漲幅約83%；全國人均就診次數(shù)由4.7次提高到6.0次，增幅約28%。這給醫(yī)?；鹬С鰩砹溯^大壓力，形成了保費上漲的底層邏輯。

“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費會持續(xù)增長，但是增長幅度會有變化。等居民醫(yī)保和職工醫(yī)保并軌后，增長就一致了。職工醫(yī)保的漲幅是隨著繳費基數(shù)增長而增長的，每年漲幅在5～7個百分點。”林楓說，“從這個角度看，居民醫(yī)保的增長總幅度也不是很高，因為起點太低了，所以增長幅度高于職工醫(yī)保也屬正常，總體趨勢是居民醫(yī)保要逐步向職工醫(yī)?？待R?！?/p>

參照職工醫(yī)保，保費與居民實際收入成比例，是專家們的普遍呼吁。

徐毓才表示，按照國際慣例，醫(yī)療保險費用個人繳費部分是年收入的2%。以一個農村家庭6口人年收入5萬元計算，全家保費應為1000元，而目前的實際繳費遠高于這個標準。

與收入關聯(lián)的另一個現(xiàn)實依據(jù)是，我國東西部之間、城市和農村之間，居民收入差距巨大。

按照國際慣例，醫(yī)療保險費用個人繳費部分是年收入的2%。以一個農村家庭6 口人年收入5 萬元計算，全家保費應為1000 元，而目前的實際繳費遠高于這個標準。

對此，劉明德進行了深入研究。他收集全國200多個城市居民醫(yī)保個人繳費政策文件，發(fā)現(xiàn)全國絕大部分地區(qū)都實行統(tǒng)一的個人繳費標準。對武漢市居民來說，380元不算大的開支，但對宜昌山區(qū)的居民就是很重的負擔。他做了數(shù)據(jù)測算，得出的結論是，高收入群體和低收入群體繳費負擔相差20倍。農村收入最低的20%的居民，醫(yī)保繳費占個人收入的6%左右，城市收入最高的20%的居民，醫(yī)保繳費占個人收入的0.3%左右，兩者相差20倍。

劉明德認為，目前最好的做法就是分地區(qū)、分城鄉(xiāng)制定保費。如武漢城市居民按500元繳費，農村居民按200元繳費；恩施城市居民按350元繳費，農村居民按150元繳費。

北京大學國家發(fā)展研究院教授、北京大學健康發(fā)展研究中心主任李玲在接受媒體采訪時就呼吁，應按個人收入水平來決定其應繳納的居民醫(yī)保費用，并且在醫(yī)保報銷時給予同樣的待遇。

林楓早年提出過社保的縱向公平理論，就是用適當不平等的經濟待遇對待處于不同經濟地位的人?！暗褪杖巳旱膽撋倮U費，高收入人群應該多繳費。目前統(tǒng)一的繳費標準下，低收入人群繳費占個人收入比重高，支付意愿就會減弱。還有另一個因素，低收入人群利用醫(yī)療資源的能力差，享受醫(yī)保的待遇比高收入人群少，形成了窮人補貼富人醫(yī)療費用的逆向調節(jié)，這是不公平的。應根據(jù)個人或家庭收入水平一定比例繳費，醫(yī)保起付線也應根據(jù)收入不同而不同?！绷謼髡f。

正如研究者所指出的，如能在深化改革中將參保人的繳費與收入掛鉤，不僅意味著醫(yī)?；I資公平性的提高，還有助于醫(yī)?；鹨?guī)模持續(xù)擴大、醫(yī)保制度保障能力和可持續(xù)性穩(wěn)步提升。

制度缺陷

隨著問題探討不斷深入，居民醫(yī)保制度本身存在的缺陷就成為無法回避的問題。

首先是籌資機制。

眾所周知，我國居民醫(yī)?；I資機制從2003年新農合試點起，就形成了個人按人頭定額繳費和政府依戶籍進行補貼的路徑。這一機制持續(xù)至今，在很多專家看來，其不良效應日益顯現(xiàn)。

一方面，如前文所述，個人定額繳費違背公平籌資原則；另一方面，政府補貼方式與人口流動的割裂，又影響居民參保的獲得感。

目前，居民醫(yī)保財政補助主要以戶籍為依據(jù)，而財政補助由各級財政共擔，經濟越發(fā)達的地區(qū)，人均中央財政補助越低，地方政府人均財政補助越高（圖4）。人口流入地區(qū)通常是經濟發(fā)達的地區(qū)，允許流動人口在常住地參保意味著增加地方財政投入，而對于人口流出地區(qū)而言，按常住人口參保會減少中央財政補助。因此，無論是人口流出地區(qū)，還是人口流入地區(qū)，對按常住人口參保都持消極態(tài)度。

圖4 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助中央與地方分擔比例

中國社會科學院人口與勞動經濟研究所副研究員華穎撰文分析稱，政府補貼方式嚴重不適應人口流動的常態(tài)化，致使許多居民參保地與工作或生活地分離，如果不盡快深化改革，勢必嚴重影響居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

對籌資機制改革，林楓和劉明德的主張都是個人不繳費，全部由財政負擔。

林楓認為，居民醫(yī)保制度總的原則應是個人和社會保障（財政投入）區(qū)分開來，基本醫(yī)保由政府來負責，個人負責補充醫(yī)保。個人和社會保障分離以后，險種管理、報銷目錄等都可進行區(qū)分，基本醫(yī)療服務由社會保障解決，解決不了的，可以通過個人賬戶購買補充醫(yī)療保險來解決。在這樣的制度安排下，社會保障報銷比例可提高到80%～90%。個人保障方面，個人繳費金額和待遇相匹配，高收入人群可享受高保障待遇，低收入人群保障可以差一點。這個差別化的安排是根據(jù)收入水平進行的，基本醫(yī)療保障待遇是一樣的，收入低的人員個人負擔更輕，是縱向公平的安排。

劉明德多年前就建議取消居民醫(yī)保個人繳費，完全由政府補貼，同時削減部分待遇（比如削減門診待遇），提高醫(yī)保起付線，重點保大病?！叭∠膫€人380元繳費部分，完全可以通過調整醫(yī)保待遇——如提高起付線、降低封頂線，或略微降低報銷比例來相抵?！眲⒚鞯抡f，現(xiàn)在政府仍只需要出640元，不用再承擔高額征繳成本。而由于居民不需繳費，看病就不能隨心所欲，分級診療有了正當性，醫(yī)保制度的運行效率也會提升。

其次是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保差別帶來的道德風險。

2022年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院費用目錄內基金支付比例分別為84.2%和68.3%。2019年（此后再未公布），職工醫(yī)保實際住院費用基金支付75.6%（實際住院基金支出總額÷住院總費用×100%），居民醫(yī)保實際住院費用基金支付59.7%。這樣的鴻溝會讓部分居民感受到待遇的不公。

居民參保積極性下降主要有兩個原因，一是保費高，二是待遇差。

然而，硬幣的另一面，職工醫(yī)保人均個人繳費水平是居民醫(yī)保的約5倍，即兩大醫(yī)保制度個人繳費水平的差距明顯大于待遇差距，也就是說，在目前的籌資模式下，居民醫(yī)保性價比更高。這同樣會使職工醫(yī)保參保人員感受到不公。這意味著，非全日制從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及部分本應參加職工醫(yī)保的人群，可能會傾向于選擇參加待遇水平略低而繳費水平明顯更低的居民醫(yī)保。

要解決這個問題，終極辦法就是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并軌。

嘗試將職工醫(yī)?；鹋c居民醫(yī)保基金打通使用，逐步縮小職工與居民的醫(yī)保待遇差距，為兩大基本醫(yī)保制度的統(tǒng)一奠定基礎，是不少專家的觀點。

“兩項制度的并軌從理論上看是沒有問題的。”林楓說，國家層面可以加快制度并軌的步伐，先把住院部分整合起來，職工家屬個人繳費可以用個人賬戶解決。

目前不少地方推行職工醫(yī)保個人賬戶“家庭共濟”使用，即職工醫(yī)保個人賬戶的資金，從僅限職工本人使用拓展到可以給家庭成員（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保者）使用，這被視為兩個醫(yī)保走向融合的一小步。（劉明德為化名）