文/本刊記者 劉文生

保費(fèi)持續(xù)上漲，征繳難度不斷加大，居民參保意愿下降，改革將向何處去？

小朱是某西部省份一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村干部，今年9月全縣召開2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作部署會(huì)后，他的角色搖身一變，成為下村征繳保費(fèi)的“催收官”。每年醫(yī)保繳費(fèi)季，鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府就會(huì)組織村干部組成志愿服務(wù)隊(duì)，拿著花名冊(cè)，走村入戶，動(dòng)員村民繳費(fèi)。

“今年的繳費(fèi)金額怎么又增加了？”這是村民問(wèn)得最多的問(wèn)題。此外，報(bào)銷比例、結(jié)算方式等也是村民重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。征繳實(shí)行分片包干制，村干部要每天更新、上報(bào)未參保名單，對(duì)未參保人員進(jìn)行摸排標(biāo)注，逐戶逐人精準(zhǔn)開展工作。

前幾年，作為新人，小朱每天都被折騰得疲憊不堪，如今他已是資深“催收”專家。下村后，他不急于向村民宣傳醫(yī)保政策，而是找到村里近年生大病住院的人，了解情況。他收集兩類案例，一類是參保人員，另一類是未參保人員，前者住院費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷一大半，后者住院花費(fèi)好幾萬(wàn)元，全部自費(fèi)。他把兩類例子擺出來(lái)，極有說(shuō)服力，工作就好做多了。

盡管如此，小朱仍舊感覺(jué)到這項(xiàng)工作的難度在增加。聽同事說(shuō)，以前下村，村主任大喇叭一聲招呼，大家都排著隊(duì)繳費(fèi)，現(xiàn)在需要挨家挨戶做工作?！按蠖鄶?shù)老人還是愿意交的，難的是年輕人，覺(jué)得沒(méi)用?！毙≈煺f(shuō)。

記者問(wèn)起參保率，小朱遲疑起來(lái)，“就我負(fù)責(zé)的這個(gè)村，全村2200多人，去年參保率80%是有的。”

小朱說(shuō)，上級(jí)政府確定的指標(biāo)是95%的參保率，要考核書記和鎮(zhèn)長(zhǎng)，但完成難度很大，最后上報(bào)的數(shù)據(jù)刨除了異地參保人員。“但究竟有多少異地參保和參加職工醫(yī)保的人，始終是一筆糊涂賬?！?/p>

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率在近年日漸成為熱門話題，今年尤甚。

2023年10月下旬，《財(cái)經(jīng)》雜志一篇題為《居民醫(yī)保一年減少2500萬(wàn)人，為什么有人主動(dòng)退保？》的文章引發(fā)輿論廣泛關(guān)注。很快，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)新華社等權(quán)威媒體作出回應(yīng)，重申“我國(guó)基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上”。

盡管國(guó)家層面用具體數(shù)據(jù)平息了輿論，但社會(huì)層面和行業(yè)層面對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的討論熱度卻并未消減。很顯然，在建立、運(yùn)行20年后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）制度一定程度上遇到了困境，相關(guān)問(wèn)題到了必須討論和解決的時(shí)候。

95%紅線

2023年是新農(nóng)合制度建立的第20個(gè)年頭。20年間，從試點(diǎn)到全覆蓋，新農(nóng)合發(fā)展順風(fēng)順?biāo)?，不斷做大做?qiáng)。

新世紀(jì)前后是我國(guó)三農(nóng)問(wèn)題最突出的時(shí)候，其中之一便是隨著過(guò)去人民公社下農(nóng)村合作醫(yī)療制度的瓦解，農(nóng)民看病難、看病貴問(wèn)題日益顯現(xiàn)。2002年，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》定調(diào)，要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。次年，國(guó)務(wù)院辦公廳以國(guó)辦發(fā)〔2003〕3號(hào)轉(zhuǎn)發(fā)原衛(wèi)生部、財(cái)政部、原農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），新農(nóng)合制度正式確立。

圖1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保20 年發(fā)展歷程

《意見》確定的一個(gè)重要原則就是“自愿參加，多方籌資”，這構(gòu)成了日后新農(nóng)合制度發(fā)展的基本準(zhǔn)則。

2003年制度建立當(dāng)年，全國(guó)有0.8億人參加新農(nóng)合，此后隨著制度不斷推廣，至2008年，全國(guó)2729個(gè)縣（市、區(qū)）開展了新農(nóng)合工作，參保人口已達(dá)到8.14億，參合率91.5%。

新農(nóng)合的快速覆蓋，為全民醫(yī)保打下了基礎(chǔ)。至2013年，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合參保人數(shù)分別為2.65億、2.71億、8.05億，超過(guò)13億人，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

2016年起，各地陸續(xù)推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的并軌，至2019年，全國(guó)所有省份都完成了兩大醫(yī)保制度的整合，“新農(nóng)合”這一稱謂退出歷史舞臺(tái)，相關(guān)制度和政策都延續(xù)到了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中（圖1）。

制度的整合有助于縮小城鄉(xiāng)差距、更好地抵御風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提升基金運(yùn)行效率，但事情并沒(méi)有沿著更美好的方向發(fā)展，相反，居民的參保意愿在不斷下降。

近兩年，網(wǎng)上不斷有居民退保、拒保的消息。今年9月以來(lái)，記者采訪的諸多鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部和專家都表達(dá)了“參保率在下降”“征繳難度加大”的觀點(diǎn)。

“從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)、學(xué)校等反映的情況來(lái)看，群眾的參保意愿和積極性下降是不爭(zhēng)的事實(shí)，醫(yī)保基金的征繳難度比新農(nóng)合剛建立時(shí)還大，當(dāng)時(shí)老百姓還不太信任這項(xiàng)新制度，后來(lái)情況不斷好轉(zhuǎn)，但這幾年越來(lái)越不樂(lè)觀了。”知名醫(yī)改專家、陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局原副局長(zhǎng)徐毓才說(shuō)。

“據(jù)我了解，參保率這兩年確實(shí)在下降，按說(shuō)我市人口沒(méi)有下降，老齡化程度很高，不應(yīng)該是下降的?！币晃坏厥屑?jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)告訴記者。

“我縣參保率也有下降，但幅度不大，可能有3%～5%?！蹦硸|部發(fā)達(dá)省份一位縣級(jí)人民醫(yī)院院長(zhǎng)如是說(shuō)。

據(jù)媒體報(bào)道，過(guò)往3年，某市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳納人數(shù)從近700萬(wàn)人開始，以每年10萬(wàn)～20萬(wàn)人的幅度下跌。

記者詢問(wèn)的多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部也表達(dá)了類似的看法，但具體參保率是多少，下降了多少，沒(méi)有人說(shuō)得清楚。

“從國(guó)家層面到省、市、縣，目標(biāo)是一致的，口徑也是一致的，就是參保率必須要達(dá)到95%以上?！币晃徊辉妇呙膶＜曳Q，95%是一項(xiàng)政治任務(wù)，是我國(guó)建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)的紅線，低于這個(gè)數(shù)據(jù)就不好稱為全民醫(yī)保。

何以下降

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2022年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2022年年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)134592萬(wàn)人，參保率穩(wěn)定在95%以上。截至2022年年底，全國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)98349萬(wàn)人，同比上年下降2517萬(wàn)人?？紤]到2022年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)比上年增加813萬(wàn)人，2022年一年，全國(guó)參保總?cè)藬?shù)比上年下降1704萬(wàn)人。

實(shí)際上，查閱近年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)就會(huì)看到，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)呈持續(xù)下降趨勢(shì)，5年間下降4429萬(wàn)人（圖2）。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)何以下降？國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人給出的答案，一是部分原來(lái)參加居民醫(yī)保的群眾轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保；二是群眾重復(fù)參保等情況減少，更真實(shí)地反映了參保情況。

圖2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保情況（單位：萬(wàn)人）

“兩江醫(yī)改”的主要參與者之一、原鎮(zhèn)江市醫(yī)保局局長(zhǎng)、鎮(zhèn)江市高等專科學(xué)校黨委書記林楓有著相似的看法。他認(rèn)為，部分地方參保率不穩(wěn)定可能和出生率下降有關(guān)。新生兒是居民醫(yī)保參保對(duì)象，考慮到每年死亡人口相對(duì)穩(wěn)定，如果全國(guó)出生人口下降500萬(wàn)，那參保人口也會(huì)下降500萬(wàn)。

“第二個(gè)原因，可能跟流動(dòng)性有關(guān)。西部地區(qū)特別是就業(yè)人口流出的省份，居民醫(yī)保參保對(duì)象從學(xué)校畢業(yè)后，在人口流入地參加當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保，所以本地職工醫(yī)保參保人數(shù)沒(méi)有顯著上升，而居民醫(yī)保參保人數(shù)會(huì)下降。”林楓分析。

他還強(qiáng)調(diào)了重復(fù)參保的因素。原來(lái)職工和新農(nóng)合分屬兩個(gè)部門管理，信息沒(méi)有打通，醫(yī)保管理權(quán)整合后，身份證號(hào)是居民唯一社保號(hào)，重復(fù)參保的情況越來(lái)越少。“原來(lái)一個(gè)地區(qū)號(hào)稱參保率達(dá)到98%，去抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)只有90%，這是因?yàn)椴糠秩藛T有兩個(gè)社保號(hào)在系統(tǒng)中，被當(dāng)成兩個(gè)人。現(xiàn)在醫(yī)保管理越來(lái)越完善，各地管理越來(lái)越嚴(yán)格，人口戶籍地與流入常住地動(dòng)員參保的動(dòng)力降低，重復(fù)參保大大減少，這個(gè)水分會(huì)擠出去。”

小朱對(duì)重復(fù)參保也深有感觸，他所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)前幾年要求以家庭為單位參保，按戶籍人數(shù)繳費(fèi)，一人不繳費(fèi)則全家都不能參保，難免有人重復(fù)參保?！巴獬鰟?wù)工、上學(xué)人員，有不少在外地參保，但為了完成參保率指標(biāo)，仍要在村里參保?！?/p>

重復(fù)參保情況在近年有了好轉(zhuǎn)。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的說(shuō)法，國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，持續(xù)開展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，民眾在多地重復(fù)參保的需求明顯降低，重復(fù)參保數(shù)據(jù)顯著減少，再加上規(guī)范參保統(tǒng)計(jì)口徑等因素，累計(jì)減少超過(guò)4000萬(wàn)。尤其是2022年全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)上線后，全國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)全面互聯(lián)互通，異地就醫(yī)結(jié)算更加便捷，重復(fù)參保數(shù)據(jù)減少的現(xiàn)象更加明顯。

上述國(guó)家醫(yī)保局負(fù)責(zé)人還指出，隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化程度的不斷深化，人口老齡化、少子化的持續(xù)發(fā)展，可以預(yù)見未來(lái)居民醫(yī)保參保數(shù)據(jù)在一定時(shí)期內(nèi)會(huì)呈現(xiàn)略有下降的態(tài)勢(shì)，甚至總參保數(shù)據(jù)也有可能縮小。

征繳難加劇

參保人數(shù)下降很大程度可以解釋為“擠水分”的結(jié)果，但居民參保意愿和積極性下降也是不能回避的事實(shí)，保費(fèi)征繳難度不斷加大就足以說(shuō)明問(wèn)題。

“我市的目標(biāo)是10月20日前完成在校學(xué)生參保全覆蓋，12月20日前完成常住人口95%以上的繳費(fèi)?！毙≈煺f(shuō)，政府一級(jí)一級(jí)往下壓任務(wù)，95%是必須要達(dá)到的指標(biāo)，但在規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)完成任務(wù)“幾乎不可能”。

小朱所在的市2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期為2022年9月1日—12月20日，然而由于未完成任務(wù)，先是把繳費(fèi)期延至2023年3月31日，后再次延期至2023年6月30日，且給出了優(yōu)惠政策，凡在6月30日之前繳費(fèi)參保的居民均自2023年1月1日起享受居民醫(yī)保待遇，在2023年7月1日—11月30日期間繳費(fèi)參保的，待遇享受等待期由原來(lái)的3個(gè)月縮短為1個(gè)月。

記者查閱資料了解到，繳費(fèi)期延長(zhǎng)的情況在全國(guó)普遍存在，其中不乏合肥市等經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的大城市。

把任務(wù)壓到教育系統(tǒng)，由學(xué)校負(fù)責(zé)在校學(xué)生的保費(fèi)征繳工作，是全國(guó)范圍內(nèi)普遍采用的辦法。不少學(xué)校要求家長(zhǎng)在限定日期內(nèi)繳納醫(yī)保費(fèi)用，否則由老師先行墊付，并上門催繳。在湖南省懷化市，這樣的做法引起了家長(zhǎng)的不滿，當(dāng)?shù)亟逃只貞?yīng)稱，“這是上級(jí)部門的要求，教育局也很無(wú)奈，希望老師和家長(zhǎng)理解”。

種種跡象表明，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳面臨著不小的挑戰(zhàn)。

由于具有“自愿參加”屬性，行政力量無(wú)法采取強(qiáng)制措施，但有專家認(rèn)為，政府強(qiáng)大的執(zhí)行力，在實(shí)施過(guò)程中接近強(qiáng)制保險(xiǎn)，才使得全民醫(yī)保在短短數(shù)年覆蓋率達(dá)95%。

作為“強(qiáng)大的執(zhí)行力”的一部分，小朱近兩年明顯感受到了壓力?！斑@幾年確實(shí)有不斷退出醫(yī)保的年輕人，而且退出就基本上就不會(huì)再進(jìn)來(lái)。有些家庭是選擇性參保，小孩和父母不參加，只給老人繳費(fèi)?！?/p>

此外，小朱的困境還有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息平臺(tái)更新不及時(shí)，死亡人員及參加職工醫(yī)保、服役、戶口遷出、異地參加城鄉(xiāng)居民等人員也未注銷，致使上級(jí)部門在制定年度目標(biāo)任務(wù)時(shí)參考依據(jù)有誤差，每年的年度目標(biāo)任務(wù)與實(shí)際可參保人數(shù)差距很大。而且干部必須每年重復(fù)收集佐證資料，群眾不理解，不愿提供參保繳費(fèi)證明。

征繳難的原因，是居民參保積極性下降，積極性下降主要有兩個(gè)原因，一是保費(fèi)高，二是待遇差。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保20年變化，最直觀的是籌資標(biāo)準(zhǔn)。2003年制度建立伊始，農(nóng)村居民參保繳費(fèi)金額為10元，政府補(bǔ)助金額為20元，此后金額不斷上漲，2023年這兩個(gè)數(shù)據(jù)上升為380元和640元。20年間，財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)比例由最高時(shí)的4∶1調(diào)整至現(xiàn)在的1.68∶1，個(gè)人負(fù)擔(dān)不斷加大（圖3）。

2023年一個(gè)六口之家要繳費(fèi)2280元，對(duì)普通農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)，這是一筆不小的開支?！氨ＹM(fèi)上漲太快，而且連續(xù)增長(zhǎng)，看起來(lái)沒(méi)有盡頭，很多人就不愿參保了。”徐毓才說(shuō)。

與以往相比，居民的繳費(fèi)積極性正在下降。

事實(shí)上，這個(gè)問(wèn)題已引起有關(guān)部門的注意。2023年4月湖南省醫(yī)保局就向國(guó)家有關(guān)部門報(bào)送了《湖南調(diào)查反映六因素致部分居民未及時(shí)繳納醫(yī)保》，反映湖南省居民基本醫(yī)保仍存在個(gè)人繳費(fèi)逐年升高而報(bào)銷比例與群眾期望值存在差距等問(wèn)題。

保費(fèi)持續(xù)上漲，享受的待遇卻并沒(méi)有相應(yīng)提升，這是很多人關(guān)心的另一個(gè)問(wèn)題。不少居民反映，目前門診及住院報(bào)銷比例較低，尤其是部分重特大疾病，門診治療的頻次及費(fèi)用比住院部分高，造成家庭經(jīng)濟(jì)困難。按照官方的說(shuō)法，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。據(jù)徐毓才了解，縣級(jí)醫(yī)院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到75%左右，市級(jí)醫(yī)院65%左右，省級(jí)醫(yī)院50%左右，但這僅僅是政策范圍內(nèi)的比例。

“越是大醫(yī)院，政策范圍外的藥品、器械、耗材越多，自費(fèi)比例越高，實(shí)際報(bào)銷比例越低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于所謂70%的標(biāo)準(zhǔn)?！毙熵共疟硎荆M管醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)不斷上漲，但實(shí)際報(bào)銷比例多年未有實(shí)質(zhì)性提升，老百姓獲得感不強(qiáng)，影響了參保積極性。

前述某東部發(fā)達(dá)省份的院長(zhǎng)也給出了類似的數(shù)據(jù)，他所在的縣級(jí)三醫(yī)院實(shí)際報(bào)銷比例在40%～50%之間。

可能解法

癥結(jié)清晰，究竟如何提升或者至少保持居民的參保意愿呢？

中部某高校資深醫(yī)保研究專家劉明德在鄉(xiāng)村調(diào)研時(shí)，村民和村干部反映最多的就是保費(fèi)持續(xù)增長(zhǎng)，每年都在漲，不知道到底會(huì)漲到多少?！按謇锩嬲f(shuō)，能不能這樣，比如說(shuō)今年350元，明年后年還是350元，這樣好跟村民交代?！?/p>

徐毓才過(guò)去任山陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)時(shí)分管新農(nóng)合，那時(shí)老百姓對(duì)醫(yī)保費(fèi)用上漲就有很大意見，他們希望3年邁一個(gè)臺(tái)階，3年漲30元，而不是每年漲30元。

近年來(lái)，不斷有人建議國(guó)家結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)承受能力，科學(xué)評(píng)估居民醫(yī)?；I資結(jié)構(gòu)，研究明確未來(lái)5年財(cái)政補(bǔ)助增長(zhǎng)規(guī)劃和個(gè)人繳費(fèi)增長(zhǎng)規(guī)劃，并且盡可能減緩個(gè)人繳費(fèi)增速或保持相對(duì)穩(wěn)定，給廣大參保群眾一個(gè)相對(duì)明確的預(yù)期。

實(shí)際上，短期內(nèi)保持個(gè)人繳費(fèi)部分穩(wěn)定也是目前業(yè)界專家的普遍看法。

湖南省政協(xié)委員田小雨、馬剛就向湖南省醫(yī)保局建議，向國(guó)家層面積極爭(zhēng)取，并在湖南省率先開展試點(diǎn)，將參保個(gè)人繳費(fèi)部分穩(wěn)定3年，如2023年個(gè)人繳費(fèi)是每人每年350元，維持到2025年不變。

穩(wěn)定個(gè)人繳費(fèi)金額并非僅停留在專家們的觀點(diǎn)上，青島就已將之付諸實(shí)踐。據(jù)悉，自2020年以來(lái)，青島市居民醫(yī)保就維持個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，按一檔居民462元、二檔居民和少年兒童395元、大學(xué)生150元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

除穩(wěn)定個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)外，還有專家建議參考“車險(xiǎn)”的做法，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化定價(jià)，如當(dāng)年沒(méi)有報(bào)銷，次年可以適當(dāng)降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如果當(dāng)年報(bào)銷了可提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以降低農(nóng)民負(fù)擔(dān)。

全國(guó)政協(xié)委員蔣和生建議實(shí)行階梯式動(dòng)態(tài)收費(fèi)政策，應(yīng)對(duì)居民醫(yī)保斷繳現(xiàn)象。即對(duì)連續(xù)兩年參保而沒(méi)有產(chǎn)生報(bào)銷費(fèi)用的群眾，在下一年繼續(xù)參保時(shí)給予一定優(yōu)惠。同時(shí)探索取消居民醫(yī)保年底清零制度，建立與職工醫(yī)保類似的個(gè)人賬戶，并將年末結(jié)余費(fèi)用按20%～30%的比例累積到下一年度。

但在部分專家看來(lái)，階梯式動(dòng)態(tài)收費(fèi)政策并不現(xiàn)實(shí)，一是將極大地提升醫(yī)保征繳成本，二是有違醫(yī)保的公平、共濟(jì)原則。

還有專家建議，制定高低不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，讓群眾根據(jù)實(shí)際情況，自主選擇檔次繳費(fèi)。目前已有不少地方實(shí)行差異化的標(biāo)準(zhǔn)，如杭州市2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)，少兒醫(yī)保為個(gè)人每年繳納300元；大學(xué)生醫(yī)保為個(gè)人每年繳納90元；其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分為兩檔，參保人員自主選擇，一檔個(gè)人每年繳納700元，二檔個(gè)人每年繳納600元。

緩解困境的另一個(gè)被普遍提及的策略是強(qiáng)制繳費(fèi)。

2003年新農(nóng)合制度建立時(shí)，考慮到農(nóng)民負(fù)擔(dān)和對(duì)制度的認(rèn)識(shí)有限，政府確定了“自愿參加”的原則，2008年推行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同樣采取了自愿參保的原則。這被認(rèn)為為今天困境埋下了伏筆。

盡管目前的征繳方式一定程度上相當(dāng)于行政強(qiáng)制，但在劉明德看來(lái)，真正的強(qiáng)制應(yīng)該是行政手段的強(qiáng)制，類似于納稅，不繳費(fèi)有處罰措施，緩繳有滯納金的處罰。

小朱說(shuō)出了廣大征繳干部的心聲：“強(qiáng)烈建議強(qiáng)制繳費(fèi)，因?yàn)槲覀內(nèi)ゾ用窦依?，他們?huì)說(shuō)政府都說(shuō)了自愿參保，我們的工作難度很大?！?/p>

強(qiáng)制繳費(fèi)在法律或程序上是正義的嗎？

“社保的屬性就是強(qiáng)制參保，理論上不應(yīng)該有選擇性參保、退保一說(shuō)?！绷謼鞅硎荆瑖?guó)家剛開始推行新農(nóng)合時(shí)，他就建議強(qiáng)制性參保。鎮(zhèn)江市早年的政策就有強(qiáng)制性參保的意味，文字表述是居民“應(yīng)當(dāng)”參保。

為什么要強(qiáng)制性參保？林楓說(shuō)，防止惡性循環(huán)的終極方法就是全民參保。醫(yī)保惡性循環(huán)是指，不強(qiáng)制參保，健康的人群就會(huì)退出醫(yī)保，留下的是相對(duì)不健康的人群，醫(yī)療費(fèi)用增加會(huì)導(dǎo)致保費(fèi)增加，保費(fèi)增加會(huì)使更多人退出醫(yī)保，而這又會(huì)導(dǎo)致保費(fèi)越來(lái)越高。

林楓還補(bǔ)充，全民參保除了法律和定義上的強(qiáng)制性以外，還要建立連續(xù)參保政策，不連續(xù)參保、參保中斷后有懲罰性措施，重新參保有觀察期，觀察期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有封頂。

從操作層面看，劉明德認(rèn)為強(qiáng)制參保實(shí)際上要解決的只是一小部分人的問(wèn)題，按目前參保率，這部分人僅有5%，所以執(zhí)行上應(yīng)沒(méi)有太大問(wèn)題。強(qiáng)制參保第一步是要修改法律，然后制定配套政策。目前，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》已有相關(guān)規(guī)定，“公民有依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)”。

與收入掛鉤

事實(shí)上，不管何種繳費(fèi)政策、什么繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，本質(zhì)上都要回答保費(fèi)為什么不斷上漲的問(wèn)題。

林楓認(rèn)為，從理論上講，保費(fèi)總是要上漲的，不可能保持穩(wěn)定。原因如下：第一，醫(yī)療費(fèi)用總是上漲的，為了維持保障水平，保費(fèi)肯定要上漲；第二，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和個(gè)人收入增加，投入到健康領(lǐng)域的資金比例提高，增幅會(huì)高于GDP增幅、高于個(gè)人收入增幅、高于地方稅收收入增幅，所以保費(fèi)肯定是上漲的。

據(jù)了解，近年來(lái)，全國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用以每年8%的幅度增長(zhǎng)。2021年與2011年相比，全國(guó)次均住院費(fèi)用由6632元上漲到11003元，10年間漲幅約66%；全國(guó)次均門診費(fèi)用由180元上漲到329元，漲幅約83%；全國(guó)人均就診次數(shù)由4.7次提高到6.0次，增幅約28%。這給醫(yī)?；鹬С鰩?lái)了較大壓力，形成了保費(fèi)上漲的底層邏輯。

“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)會(huì)持續(xù)增長(zhǎng)，但是增長(zhǎng)幅度會(huì)有變化。等居民醫(yī)保和職工醫(yī)保并軌后，增長(zhǎng)就一致了。職工醫(yī)保的漲幅是隨著繳費(fèi)基數(shù)增長(zhǎng)而增長(zhǎng)的，每年漲幅在5～7個(gè)百分點(diǎn)?！绷謼髡f(shuō)，“從這個(gè)角度看，居民醫(yī)保的增長(zhǎng)總幅度也不是很高，因?yàn)槠瘘c(diǎn)太低了，所以增長(zhǎng)幅度高于職工醫(yī)保也屬正常，總體趨勢(shì)是居民醫(yī)保要逐步向職工醫(yī)?？待R?！?/p>

參照職工醫(yī)保，保費(fèi)與居民實(shí)際收入成比例，是專家們的普遍呼吁。

徐毓才表示，按照國(guó)際慣例，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用個(gè)人繳費(fèi)部分是年收入的2%。以一個(gè)農(nóng)村家庭6口人年收入5萬(wàn)元計(jì)算，全家保費(fèi)應(yīng)為1000元，而目前的實(shí)際繳費(fèi)遠(yuǎn)高于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

與收入關(guān)聯(lián)的另一個(gè)現(xiàn)實(shí)依據(jù)是，我國(guó)東西部之間、城市和農(nóng)村之間，居民收入差距巨大。

按照國(guó)際慣例，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用個(gè)人繳費(fèi)部分是年收入的2%。以一個(gè)農(nóng)村家庭6 口人年收入5 萬(wàn)元計(jì)算，全家保費(fèi)應(yīng)為1000 元，而目前的實(shí)際繳費(fèi)遠(yuǎn)高于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)此，劉明德進(jìn)行了深入研究。他收集全國(guó)200多個(gè)城市居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)政策文件，發(fā)現(xiàn)全國(guó)絕大部分地區(qū)都實(shí)行統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)武漢市居民來(lái)說(shuō)，380元不算大的開支，但對(duì)宜昌山區(qū)的居民就是很重的負(fù)擔(dān)。他做了數(shù)據(jù)測(cè)算，得出的結(jié)論是，高收入群體和低收入群體繳費(fèi)負(fù)擔(dān)相差20倍。農(nóng)村收入最低的20%的居民，醫(yī)保繳費(fèi)占個(gè)人收入的6%左右，城市收入最高的20%的居民，醫(yī)保繳費(fèi)占個(gè)人收入的0.3%左右，兩者相差20倍。

劉明德認(rèn)為，目前最好的做法就是分地區(qū)、分城鄉(xiāng)制定保費(fèi)。如武漢城市居民按500元繳費(fèi)，農(nóng)村居民按200元繳費(fèi)；恩施城市居民按350元繳費(fèi)，農(nóng)村居民按150元繳費(fèi)。

北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授、北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲在接受媒體采訪時(shí)就呼吁，應(yīng)按個(gè)人收入水平來(lái)決定其應(yīng)繳納的居民醫(yī)保費(fèi)用，并且在醫(yī)保報(bào)銷時(shí)給予同樣的待遇。

林楓早年提出過(guò)社保的縱向公平理論，就是用適當(dāng)不平等的經(jīng)濟(jì)待遇對(duì)待處于不同經(jīng)濟(jì)地位的人?！暗褪杖巳旱膽?yīng)該少繳費(fèi)，高收入人群應(yīng)該多繳費(fèi)。目前統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，低收入人群繳費(fèi)占個(gè)人收入比重高，支付意愿就會(huì)減弱。還有另一個(gè)因素，低收入人群利用醫(yī)療資源的能力差，享受醫(yī)保的待遇比高收入人群少，形成了窮人補(bǔ)貼富人醫(yī)療費(fèi)用的逆向調(diào)節(jié)，這是不公平的。應(yīng)根據(jù)個(gè)人或家庭收入水平一定比例繳費(fèi)，醫(yī)保起付線也應(yīng)根據(jù)收入不同而不同。”林楓說(shuō)。

正如研究者所指出的，如能在深化改革中將參保人的繳費(fèi)與收入掛鉤，不僅意味著醫(yī)?；I資公平性的提高，還有助于醫(yī)保基金規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大、醫(yī)保制度保障能力和可持續(xù)性穩(wěn)步提升。

制度缺陷

隨著問(wèn)題探討不斷深入，居民醫(yī)保制度本身存在的缺陷就成為無(wú)法回避的問(wèn)題。

首先是籌資機(jī)制。

眾所周知，我國(guó)居民醫(yī)?；I資機(jī)制從2003年新農(nóng)合試點(diǎn)起，就形成了個(gè)人按人頭定額繳費(fèi)和政府依戶籍進(jìn)行補(bǔ)貼的路徑。這一機(jī)制持續(xù)至今，在很多專家看來(lái)，其不良效應(yīng)日益顯現(xiàn)。

一方面，如前文所述，個(gè)人定額繳費(fèi)違背公平籌資原則；另一方面，政府補(bǔ)貼方式與人口流動(dòng)的割裂，又影響居民參保的獲得感。

目前，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助主要以戶籍為依據(jù)，而財(cái)政補(bǔ)助由各級(jí)財(cái)政共擔(dān)，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)，人均中央財(cái)政補(bǔ)助越低，地方政府人均財(cái)政補(bǔ)助越高（圖4）。人口流入地區(qū)通常是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，允許流動(dòng)人口在常住地參保意味著增加地方財(cái)政投入，而對(duì)于人口流出地區(qū)而言，按常住人口參保會(huì)減少中央財(cái)政補(bǔ)助。因此，無(wú)論是人口流出地區(qū)，還是人口流入地區(qū)，對(duì)按常住人口參保都持消極態(tài)度。

圖4 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助中央與地方分擔(dān)比例

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所副研究員華穎撰文分析稱，政府補(bǔ)貼方式嚴(yán)重不適應(yīng)人口流動(dòng)的常態(tài)化，致使許多居民參保地與工作或生活地分離，如果不盡快深化改革，勢(shì)必嚴(yán)重影響居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

對(duì)籌資機(jī)制改革，林楓和劉明德的主張都是個(gè)人不繳費(fèi)，全部由財(cái)政負(fù)擔(dān)。

林楓認(rèn)為，居民醫(yī)保制度總的原則應(yīng)是個(gè)人和社會(huì)保障（財(cái)政投入）區(qū)分開來(lái)，基本醫(yī)保由政府來(lái)負(fù)責(zé)，個(gè)人負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)保。個(gè)人和社會(huì)保障分離以后，險(xiǎn)種管理、報(bào)銷目錄等都可進(jìn)行區(qū)分，基本醫(yī)療服務(wù)由社會(huì)保障解決，解決不了的，可以通過(guò)個(gè)人賬戶購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)解決。在這樣的制度安排下，社會(huì)保障報(bào)銷比例可提高到80%～90%。個(gè)人保障方面，個(gè)人繳費(fèi)金額和待遇相匹配，高收入人群可享受高保障待遇，低收入人群保障可以差一點(diǎn)。這個(gè)差別化的安排是根據(jù)收入水平進(jìn)行的，基本醫(yī)療保障待遇是一樣的，收入低的人員個(gè)人負(fù)擔(dān)更輕，是縱向公平的安排。

劉明德多年前就建議取消居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)，完全由政府補(bǔ)貼，同時(shí)削減部分待遇（比如削減門診待遇），提高醫(yī)保起付線，重點(diǎn)保大病。“取消的個(gè)人380元繳費(fèi)部分，完全可以通過(guò)調(diào)整醫(yī)保待遇——如提高起付線、降低封頂線，或略微降低報(bào)銷比例來(lái)相抵。”劉明德說(shuō)，現(xiàn)在政府仍只需要出640元，不用再承擔(dān)高額征繳成本。而由于居民不需繳費(fèi)，看病就不能隨心所欲，分級(jí)診療有了正當(dāng)性，醫(yī)保制度的運(yùn)行效率也會(huì)提升。

其次是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保差別帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

2022年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例分別為84.2%和68.3%。2019年（此后再未公布），職工醫(yī)保實(shí)際住院費(fèi)用基金支付75.6%（實(shí)際住院基金支出總額÷住院總費(fèi)用×100%），居民醫(yī)保實(shí)際住院費(fèi)用基金支付59.7%。這樣的鴻溝會(huì)讓部分居民感受到待遇的不公。

居民參保積極性下降主要有兩個(gè)原因，一是保費(fèi)高，二是待遇差。

然而，硬幣的另一面，職工醫(yī)保人均個(gè)人繳費(fèi)水平是居民醫(yī)保的約5倍，即兩大醫(yī)保制度個(gè)人繳費(fèi)水平的差距明顯大于待遇差距，也就是說(shuō)，在目前的籌資模式下，居民醫(yī)保性價(jià)比更高。這同樣會(huì)使職工醫(yī)保參保人員感受到不公。這意味著，非全日制從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及部分本應(yīng)參加職工醫(yī)保的人群，可能會(huì)傾向于選擇參加待遇水平略低而繳費(fèi)水平明顯更低的居民醫(yī)保。

要解決這個(gè)問(wèn)題，終極辦法就是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并軌。

嘗試將職工醫(yī)?；鹋c居民醫(yī)?；鸫蛲ㄊ褂?，逐步縮小職工與居民的醫(yī)保待遇差距，為兩大基本醫(yī)保制度的統(tǒng)一奠定基礎(chǔ)，是不少專家的觀點(diǎn)。

“兩項(xiàng)制度的并軌從理論上看是沒(méi)有問(wèn)題的?！绷謼髡f(shuō)，國(guó)家層面可以加快制度并軌的步伐，先把住院部分整合起來(lái)，職工家屬個(gè)人繳費(fèi)可以用個(gè)人賬戶解決。

目前不少地方推行職工醫(yī)保個(gè)人賬戶“家庭共濟(jì)”使用，即職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金，從僅限職工本人使用拓展到可以給家庭成員（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保者）使用，這被視為兩個(gè)醫(yī)保走向融合的一小步。（劉明德為化名）