陳 苗，楊 婷，楊 昭，張 婷，韓 蓁

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，西安 710061）

妊娠合并肺動脈高壓是一種高風(fēng)險疾病，發(fā)生率為1.1/10 萬[1]。由于肺血管阻力的增加和右心室后負(fù)荷的增加，妊娠期容易并發(fā)心力衰竭，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的生命安全。盡管新的治療方案和多學(xué)科密切監(jiān)測明顯提高了存活率，但由于長期的病理生理學(xué)改變和血流動力學(xué)異常，肺動脈高壓孕產(chǎn)婦的肺小動脈痙攣、血管內(nèi)皮增生伴重構(gòu)，肺循環(huán)阻力進(jìn)行性增加，最終導(dǎo)致右心衰竭[2]，母兒并發(fā)癥和病死率仍然很高。本研究探討31 例妊娠合并肺動脈高壓患者的臨床特征及妊娠結(jié)局，以期為臨床妊娠合并肺動脈高壓患者的治療和管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院病案管理系統(tǒng)收集2000 年1 月至2020 年11 月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的31 例妊娠合并肺動脈高壓患者的臨床資料?；颊吣挲g20～39 歲；孕齡16+2～40+2周；經(jīng)產(chǎn)婦17 例，初產(chǎn)婦14 例。

1.2 肺動脈高壓及心功能分級的評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)心臟彩色多普勒超聲測定的肺動脈壓力界定肺動脈高壓程度。輕度：肺動脈收縮壓為30～49 mmHg；中度：肺動脈收縮壓為50～79 mmHg；重度：肺動脈收縮壓≥80 mmHg。

以紐約心臟病協(xié)會（NYHA）的分級為標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)心臟病患者對一般體力活動的耐受情況，將心功能分為4 級。Ⅰ級：一般體力活動不受限制；Ⅱ級：一般體力活動略受限制；Ⅲ級：一般體力活動顯著受限；Ⅳ級：做任何輕微活動時均感不適，休息時仍有心悸、氣急等心衰表現(xiàn)[3-4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，不滿足條件者采用Fisher 確切概率法；計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及臨床特征

31 例妊娠合并肺動脈高壓患者年齡為39（26，32）歲，孕次為2（1，3）次，產(chǎn)次為1（0，1）次，孕齡為254（196，263）d，射血分?jǐn)?shù)（EF）為65.0（62.5，69.5），其他基本情況與臨床特征見表1。

表1 患者基本情況與臨床特征

2.2 不同程度肺動脈高壓病的病因構(gòu)成

因先天性心臟病導(dǎo)致肺動脈高壓病的患者中，肺動脈壓力重度占54.5%；特發(fā)性肺動脈高壓、結(jié)締組織病及風(fēng)濕性心臟病致肺動脈高壓者以輕度、中度為主，見表2。

表2 不同程度肺動脈高壓的病因構(gòu)成［例（%）］

2.3 不同程度肺動脈高壓的妊娠結(jié)局

產(chǎn)婦ICU 入住率48.4%，心力衰竭發(fā)生率32.3%，呼吸衰竭發(fā)生率29.0%，早產(chǎn)發(fā)生率45.2%，醫(yī)源性流產(chǎn)率19.3%；妊娠晚期剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠23 例（74.2%），妊娠中期剖宮取胎術(shù)4 例（12.9%），剖宮產(chǎn)率87.1%；椎管內(nèi)麻醉25 例（80.6%）。其中，重度肺動脈高壓孕產(chǎn)婦合并心力衰竭、呼吸衰竭、ICU 入住率均高于輕度組（P 均＞0.05），不同程度肺動脈高壓患者的早產(chǎn)率、醫(yī)源性流產(chǎn)率、分娩方式及麻醉方式差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。艾森曼格綜合征發(fā)生率9.7%，孕婦病死率6.5%，胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）發(fā)生率9.7%，胎兒病死率6.5%，新生兒窒息發(fā)生率3.2%，均為重度肺動脈高壓患者，見表3。

表3 不同程度肺動脈高壓的妊娠結(jié)局［例（%）］

2.4 妊娠合并肺動脈高壓死亡病例分析

產(chǎn)婦死亡2 例，其中1 例系房間隔缺損合并重度肺動脈高壓及艾森曼格綜合征，就診時已出現(xiàn)胸悶氣短、咳嗽、紫紺1 個月，因血小板減少在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后48 h 因進(jìn)一步增高的肺動脈高壓、呼吸衰竭、心力衰竭死亡；1 例原發(fā)病為動脈導(dǎo)管未閉，心悸、氣短1 個月，入院時心動超聲示右房右室增大伴三尖瓣反流，肺動脈壓力107 mmHg，上廁所時出現(xiàn)暈厥，入住ICU 搶救無效死亡，死亡原因為猝死，見表4。

表4 2 例妊娠合并肺動脈高壓死亡病例情況

3 討論

妊娠合并肺動脈高壓早期一般無癥狀，主要與肺動脈壓力升高程度以及進(jìn)展性右心室功能障礙有關(guān)。隨著肺血管阻力的增加和右心室后負(fù)荷的增加，逐漸出現(xiàn)右心室增大，進(jìn)一步導(dǎo)致耗氧量增加、收縮力差，出現(xiàn)乏力、胸悶、氣短、憋喘等癥狀，繼發(fā)心律失常、心力衰竭甚至死亡。這要求臨床醫(yī)生在患者孕期結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及超聲心動圖，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，盡可能避免不良結(jié)局的發(fā)生，從而改善母兒預(yù)后。

妊娠合并肺動脈高壓以先天性心臟病居多[1]，以單純室間隔缺損、房間隔缺損以及動脈導(dǎo)管未閉常見。本研究納入的31 例患者中，先天性心臟病占71.0%。先天性心臟病以肺動脈壓力重度升高為主，可能與其相對較長的病程以及受損的心臟結(jié)構(gòu)有關(guān)，提示對于要求妊娠的先天性心臟病患者，應(yīng)在妊娠前進(jìn)行充分評估，最好建議在孕前行心臟手術(shù)治療，盡可能糾正心臟的結(jié)構(gòu)及功能異常。特發(fā)性肺動脈高壓、結(jié)締組織病及風(fēng)濕性心臟病致肺動脈高壓者以輕度、中度為主，表明妊娠合并肺動脈高壓病因復(fù)雜，不同病因?qū)е碌姆蝿用}壓力程度不同，提示對于妊娠合并肺動脈高壓的患者，應(yīng)盡可能根據(jù)原發(fā)疾病的不同加以仔細(xì)評估和嚴(yán)密監(jiān)測，從而進(jìn)行有針對性的臨床指導(dǎo)。

妊娠合并肺動脈高壓可伴有多種疾病，嚴(yán)重威脅母兒生命，孕產(chǎn)婦病死率高達(dá)30%～56%[5]。有研究[6-7]表明，近年來，妊娠合并肺動脈高壓患者的妊娠期和分娩后的發(fā)病率和病死率都有所改善，孕產(chǎn)婦并發(fā)心力衰竭發(fā)生率為27%～35.1%，病死率為5.9%～6.4%。妊娠合并肺動脈高壓患者流產(chǎn)發(fā)生率為13%～35.7%，早產(chǎn)發(fā)生率可高達(dá)47.1%～72.2%，新生兒病死率為9.3%，F(xiàn)GR 發(fā)生率為8.6%[1，8]。本研究結(jié)果顯示，流產(chǎn)發(fā)生率為19.3%，F(xiàn)GR 發(fā)生率為9.7%，考慮肺動脈高壓患者在妊娠期間心輸出量降低，胎盤循環(huán)灌注不足，影響胎兒生長發(fā)育，導(dǎo)致FGR，出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)，甚至新生兒窒息、死亡。本研究還發(fā)現(xiàn)，重度肺動脈高壓母兒并發(fā)癥發(fā)生率高于輕度組，說明患者肺動脈壓力越高，心臟負(fù)荷越重，妊娠結(jié)局越差。

本研究納入的病例中，孕產(chǎn)婦死亡2 例，考慮由于某些常見的癥狀，如乏力、氣短，在妊娠期間也很常見，因此可能導(dǎo)致診斷延遲、病程延長，致使已經(jīng)惡化的心臟功能進(jìn)一步損害。1 例患者系房間隔缺損繼發(fā)艾森曼格綜合征，因其房間隔缺損，血液通過缺損處發(fā)生左向右分流，造成肺動脈壓逐步升高，最終超過體循環(huán)壓力，血液通過較大缺損處發(fā)生右向左的分流；此外，妊娠可導(dǎo)致外周血管阻力下降，增加血液右向左的分流[9]，從而加重原有的缺氧癥狀。同時，分娩后早期心排出量、血容量及耗氧量增加，血流動力學(xué)的改變增加了心臟負(fù)荷，進(jìn)一步加重了肺動脈高壓，右心室和肺血管不能適應(yīng)心血管的變化，從而繼發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭，出現(xiàn)死亡。1 例患者于孕期猝死，說明隨著肺血管阻力和右心室后負(fù)荷的增加，進(jìn)一步導(dǎo)致耗氧量增加、心肌收縮力差，可導(dǎo)致死亡。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦病死率、新生兒病死率、早產(chǎn)發(fā)生率均低于既往報道[1，5，8]，主要考慮納入患者由多學(xué)科專家協(xié)助診治，并采取了嚴(yán)格的診療方案，因此改善了孕產(chǎn)婦病死率；另外，可能因本研究納入樣本量較少，且局限于同一地區(qū)，存在偏倚。妊娠合并肺動脈高壓的妊娠結(jié)局還需增加樣本量進(jìn)一步明確。

有研究[10]建議，肺動脈高壓患者應(yīng)采取有效避孕方法，不建議妊娠，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠應(yīng)盡早終止妊娠。對于妊娠合并肺動脈高壓孕婦的最佳分娩時機(jī)和分娩方式目前尚未確定，可根據(jù)患者肺動脈壓力升高程度、心功能狀態(tài)和孕周綜合決定。陰道分娩有出血少、產(chǎn)褥感染和血栓栓塞風(fēng)險低等優(yōu)點(diǎn)。但在產(chǎn)婦分娩過程中，心排血量最多可增加50%[11]，血流動力學(xué)的變化可能會使已經(jīng)不利的心功能進(jìn)一步惡化，而剖宮產(chǎn)可避免長時間宮縮引起的血流動力學(xué)變化，降低耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，但可能會有較高的麻醉風(fēng)險。

對于妊娠合并肺動脈高壓孕婦，孕早期建議于鎮(zhèn)痛麻醉下行人工流產(chǎn)終止妊娠；孕中期，對于重度肺動脈高壓、嚴(yán)重瓣膜狹窄、嚴(yán)重心臟泵功能減退、心功能≥Ⅲ級者行剖宮取胎術(shù)較為安全[4]；孕晚期，心功能Ⅰ級者通常可耐受經(jīng)陰道分娩，有條件者使用鎮(zhèn)痛分娩，以減輕疼痛、緊張對血流動力學(xué)的影響；同時應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程，避免長時間子宮收縮而誘發(fā)心功能衰竭。心功能≥Ⅱ級者，或者有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者，行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[4]。有研究[6-7]報道，妊娠合并肺動脈高壓患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)率為63.4%～95.7%。本研究31 例患者中順產(chǎn)分娩1 例，為輕度肺動脈高壓患者，心功能Ⅰ級，無母兒并發(fā)癥。妊娠晚期剖宮產(chǎn)23 例（74.2%），妊娠中期剖宮產(chǎn)4 例（12.9%），剖宮產(chǎn)率87.1%。

剖宮產(chǎn)時的麻醉方式一般建議采用對血壓、心率影響小的椎管內(nèi)麻醉，椎管內(nèi)麻醉可以提供有效的鎮(zhèn)痛，減輕交感神經(jīng)興奮，擴(kuò)張血管容量，減輕心臟前后負(fù)荷，避免患者出現(xiàn)心力衰竭，從而有效降低病死率，且對胎兒無明顯副反應(yīng)。對于血液凝固功能異常、心肺功能狀態(tài)較差的患者則考慮全身麻醉[4]。本研究中，實(shí)施椎管內(nèi)麻醉25 例，全麻3 例，其中1 例因血小板減少（56×109/L）行全麻，新生兒輕度窒息，術(shù)后產(chǎn)婦因心力衰竭、呼吸衰竭死亡，說明妊娠合并肺動脈高壓患者，若沒有椎管內(nèi)穿刺禁忌，宜推薦行椎管內(nèi)麻醉。

綜上所述，妊娠合并肺動脈高壓風(fēng)險高，原發(fā)疾病多為先天性心臟病，以肺動脈壓力重度升高為主。由于妊娠對已損傷的血流動力學(xué)進(jìn)一步影響，妊娠合并肺動脈高壓母兒并發(fā)癥多，妊娠結(jié)局差，尤其是合并重度肺動脈高壓者，因此建議避孕或提前終止妊娠。堅持要繼續(xù)妊娠者，圍生期應(yīng)該由多學(xué)科專家嚴(yán)密監(jiān)測，根據(jù)患者肺動脈壓力增高程度、心功能狀態(tài)和孕周綜合決定終止妊娠時機(jī)和方式。