吳治瑞，董可輝，龔浠平

目的 探索PDCA循環(huán)管理模式對卒中患者住院期間并發(fā)癥的影響。

方法 連續(xù)納入2021年1月1日—2022年10月31日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管神經(jīng)病學(xué)病區(qū)的住院卒中患者作為研究對象。將2021年1月1日—10月31日，即PDCA循環(huán)管理模式實施前的住院患者設(shè)為對照組；2022年1月1日—10月31日，即實施PDCA循環(huán)管理模式后的住院患者設(shè)為觀察組，進(jìn)行回顧性分析。收集入組患者的人口學(xué)特征、臨床特點等信息，比較兩組患者住院期間卒中并發(fā)癥（肺部感染、深靜脈血栓、尿路感染）的發(fā)生率。

結(jié)果 本研究共納入1480例患者，其中觀察組患者767例，對照組患者713例。入組患者平均年齡為（71.9±13.6）歲，男性比例為75.3%。觀察組患者既往心房顫動病史的比例顯著高于對照組（9.9% vs.5.9%，P=0.004），既往糖尿病病史比例低于對照組（30.0% vs.34.9%，P=0.043），兩組其他基線指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。卒中并發(fā)癥方面，觀察組患者住院期間肺部感染（1.3% vs.3.4%，P=0.008）及深靜脈血栓（1.0% vs.2.4%，P=0.045）的發(fā)生率均較對照組低。

結(jié)論 采用PDCA循環(huán)管理模式能夠降低卒中患者住院期間肺部感染及深靜脈血栓的發(fā)生率。

缺血性卒中在所有卒中類型中約占70%[1-2]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，卒中已成為我國居民死亡的首位原因，嚴(yán)重增加患者家庭和社會負(fù)擔(dān)[3-5]。卒中患者住院期間可能出現(xiàn)肺部感染、深靜脈血栓以及尿路感染等并發(fā)癥，影響病情預(yù)后[6-11]。因此，有效預(yù)防和減少這些并發(fā)癥，同時改善神經(jīng)功能缺損所致的相關(guān)功能障礙，對于提高醫(yī)療質(zhì)量和改善患者預(yù)后具有重要意義。

PDCA循環(huán)管理模式作為被普遍應(yīng)用且成效良好的管理方法，包括計劃、實施、檢查以及處理4個環(huán)節(jié)。既往研究提示，PDCA循環(huán)管理模式可通過發(fā)現(xiàn)問題、剖析并解決問題，以及持續(xù)不斷地優(yōu)化改進(jìn)管理模式，從而提高卒中醫(yī)療質(zhì)量[12-15]。本研究擬探索PDCA循環(huán)管理模式對卒中患者住院期間并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，連續(xù)納入2021年1月1日—2022年10月31日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管神經(jīng)病學(xué)病區(qū)的住院卒中患者作為研究對象。將2021年1月1日—10月31日，即PDCA循環(huán)管理模式實施前的住院患者設(shè)為對照組；2022年1月1日—10月31日，即實施PDCA循環(huán)管理模式后的住院患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18周歲；②入院診斷為缺血性卒中或出血性卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整。

1.2 資料收集 收集患者臨床資料，包括：①年齡、性別等人口學(xué)信息；②血管危險因素，包括高血壓、糖尿病、心房顫動、卒中等病史，以及吸煙史；③入院時NIHSS評分；④住院期間并發(fā)癥，包括肺部感染、深靜脈血栓、尿路感染等。住院期間并發(fā)癥定義為出院診斷包含但入院診斷未包含的肺部感染、深靜脈血栓和尿路感染。

1.3 PDCA循環(huán)管理模式

1.3.1 計劃階段 對住院卒中患者診療過程中所存在的問題進(jìn)行剖析，并制定相應(yīng)的優(yōu)化方案。主要問題包括：①診療工作流程不一致，責(zé)任分工未明確到具體人員，導(dǎo)致在不同醫(yī)護(hù)人員值班時診療環(huán)節(jié)存在較大差異。②其他科室配合效率低，如某些卒中患者在康復(fù)科進(jìn)行吞咽功能評估，在超聲科進(jìn)行下肢靜脈超聲的速度較慢，可能會影響下一步的醫(yī)療決策。③對患者及陪護(hù)家屬的健康宣教不足，未引起患者對疾病的足夠重視。

1.3.2 實施階段 針對計劃階段存在的問題，制定并實施有針對性的改進(jìn)措施。①設(shè)計流程圖，統(tǒng)一卒中患者入院后的診療工作流程以及并發(fā)癥防治流程；各個診療環(huán)節(jié)責(zé)任到人，并設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)；若發(fā)現(xiàn)問題，則及時記錄、糾正。②創(chuàng)建包括神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、醫(yī)學(xué)檢驗科、超聲科、影像科醫(yī)師及護(hù)理人員在內(nèi)的多學(xué)科團隊小組，定期召開例會，結(jié)合具體病例，對卒中患者入院后的診療全過程進(jìn)行討論與總結(jié)，提升工作效率。③加強健康宣教，組織醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師每周對患者及家屬進(jìn)行卒中相關(guān)知識的健康教育宣講，內(nèi)容涵蓋疾病認(rèn)知、治療方法、護(hù)理要點以及康復(fù)策略等方面，包括卒中常見并發(fā)癥及預(yù)防、各項檢查的注意事項等，利于患者和家屬了解。④人力資源合理配置與管理，實施醫(yī)護(hù)人員分層管理，原則是工作資歷新老搭配、實際工作能力強弱結(jié)合，進(jìn)行整體連貫的卒中診療管理。

1.3.3 檢查階段 根據(jù)卒中患者填寫的診療調(diào)查表，對并發(fā)癥防治的每個環(huán)節(jié)關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行分析，對不理想的環(huán)節(jié)再次培訓(xùn)。

1.3.4 處理階段 每周至少召開1次科室會議，針對當(dāng)前發(fā)生的問題或是潛在的管理模式缺陷進(jìn)行深度討論，提出具有針對性和可操作性的整改方案；每月進(jìn)行1次匯總分析及討論，不斷優(yōu)化計劃措施，促進(jìn)管理模式循環(huán)的良性運行。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料比較 本研究共納入了1480例患者，平均年齡（71.9±13.6）歲，男性比例為75.9%。其中767例（51.8%）患者納入觀察組，713例（48.2%）患者納入對照組。比較兩組患者的基線信息，觀察組患者平均年齡（72.3±14.1）歲，男性比例為75.9%；對照組患者平均年齡（71.4±13.5）歲，男性比例為74.6%。與對照組相比，觀察組患者既往心房顫動病史比例較高（9.9%vs.5.9%，P=0.004），既往糖尿病病史比例較低（30.0%vs.34.9%，P=0.043）（表1）。

表1 兩組患者的基線特征比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between the two groups

2.2 患者在院期間并發(fā)癥比較 本研究比較了觀察組與對照組住院期間肺部感染、深靜脈血栓及尿路感染的發(fā)生率。與對照組相比，觀察組患者發(fā)生肺部感染（1.3%vs.3.4%）、深靜脈血栓（1.0%vs.2.4%）及尿路感染（3.4%vs.4.2%）的患者比例均較低，其中肺部感染及深靜脈血栓的發(fā)生比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者在院期間并發(fā)癥發(fā)生率Table 2 Incidence of complications in hospital between the two groups

3 討論

有效預(yù)防并減少卒中院內(nèi)并發(fā)癥具有十分重要的意義，是卒中醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)[16-18]。PDCA循環(huán)管理模式是一種應(yīng)用廣泛且效果良好的管理模式[12-15]。本研究發(fā)現(xiàn)采用PDCA循環(huán)管理模式能夠降低患者住院期間肺部感染及深靜脈血栓的發(fā)生率，有效提升卒中醫(yī)療質(zhì)量。

肺部感染是卒中最常見的并發(fā)癥之一，也是卒中后最常見的死亡原因之一?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)肺部感染可能與意識障礙、長期臥床、吞咽困難、誤吸和上呼吸道分泌物等因素有關(guān)。通過PDCA循環(huán)管理模式，首先，加強了對患者和家屬的健康宣教，提高了患者及家屬對疾病的認(rèn)識；其次，組建多學(xué)科小組，有助于康復(fù)科醫(yī)師早期完善患者吞咽功能評估；最后，提高診療護(hù)理的均質(zhì)性，責(zé)任護(hù)士定期翻身拍背、及時吸痰，鼓勵患者用力咳嗽，都有助于預(yù)防肺部感染[19-20]。深靜脈血栓形成以及與之相關(guān)的肺栓塞是另一常見的卒中并發(fā)癥，臨床上深靜脈血栓形成的發(fā)生率可高達(dá)60%，多在卒中發(fā)病后7 d內(nèi)發(fā)生，其中合并肺栓塞的患者比例為10%～30%。通過PDCA循環(huán)管理模式，宣教患者穿緊身褲襪、早期活動患肢；設(shè)計并發(fā)癥診療流程圖并定期例會培訓(xùn)，提醒醫(yī)護(hù)人員盡早使用血栓泵及進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，必要時早期使用抗凝劑或下肢靜脈腔濾過器等，均能有效降低卒中后深靜脈血栓的發(fā)生率[21-23]。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用PDCA循環(huán)管理模式可以有效降低卒中患者住院期間肺部感染和深靜脈血栓的發(fā)生率，這和既往研究結(jié)論是一致的[24-25]。PDCA循環(huán)管理模式是一種基于程序化、科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化的基本模式，旨在持續(xù)有效提升護(hù)理管理質(zhì)量。該模式廣泛適用于各種組織管理過程，在醫(yī)院各科室護(hù)理和質(zhì)量管理等工作中亦得到廣泛應(yīng)用。預(yù)防和減少患者院內(nèi)并發(fā)癥是衡量卒中醫(yī)療質(zhì)量管理的重要指標(biāo)之一。本研究基于PDCA循環(huán)管理法，通過對卒中患者并發(fā)癥的臨床現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查、思考和分析，快速發(fā)現(xiàn)卒中并發(fā)癥的主要原因，制定相應(yīng)的解決方案，并建立了標(biāo)準(zhǔn)化的檢查和反饋體系，提高了患者的防治意識和醫(yī)院防治專業(yè)水平。此外，本研究還針對現(xiàn)存和潛在的危險因素，采取了針對性的個性化預(yù)防措施，如建立以患者為中心的多學(xué)科團隊小組等。對于治療效果較差的患者，研究者進(jìn)行原因分析和經(jīng)驗總結(jié)，并持續(xù)改進(jìn)診療方案，成功降低了卒中患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究存在一定的局限性，為單中心研究，研究對象來自北京三甲醫(yī)院，并不能代表全國城市其他級別或農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)院情況。后續(xù)應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的相關(guān)研究。另外，本研究屬于回顧性研究，部分患者的臨床資料因不完整而未被納入，且未進(jìn)一步收集相關(guān)影響因素。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。