王佳玉，吳越陽(yáng)，張佳，劉杰昕

目的 分析血管迷走性暈 患者的臨床特點(diǎn)，探討其暈 前是否有暈 先兆的影響因素。

方法 回顧性納入2017年1月—2022年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院診治的血管迷走性暈患者為研究對(duì)象。采集其一般資料、直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，采用多因素logistic回歸分析探討患者發(fā)生暈 先兆的影響因素。

結(jié)果 研究共納入血管迷走性暈 患者1211例。根據(jù)其發(fā)生暈 前是否有先兆癥狀進(jìn)行分組，其中無(wú)先兆組582例（48.06%），有先兆組629例（51.94%）。有先兆組患者的年齡（t=6.006，P＜0.001）、女性比例（χ 2=11.749，P=0.001）、BMI（t=2.562，P=0.011），以及既往有高血壓（χ2=12.643，P＜0.001）、糖尿?。é?=9.129，P=0.003）、腦血管病（χ2=4.060，P=0.044）的比例與無(wú)先兆組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.205，P=0.102）。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≤60歲（OR=1.727，95%CI 1.347～2.214，P＜0.001）和女性（OR=1.440，95%CI 1.122～1.847，P=0.004）是血管迷走性暈 患者發(fā)生暈 先兆的危險(xiǎn)因素。

結(jié)論年齡≤60歲和女性血管迷走性暈 患者更易發(fā)生暈 先兆，這可能與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能有關(guān)。

暈厥是一過(guò)性腦組織缺血所致的短暫意識(shí)喪失，常伴有患者跌倒、損傷甚至殘疾。血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）是暈厥最常見的分類，其診斷依靠臨床病史、誘發(fā)因素和前驅(qū)癥狀等[1]?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，自主神經(jīng)功能障礙是VVS的重要發(fā)病機(jī)制，情緒激動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立、疼痛刺激等是VVS最常見的誘發(fā)因素[2-4]。暈厥先兆是指暈厥意識(shí)喪失前出現(xiàn)的頭暈、心悸、面色蒼白、冷汗、惡心等癥狀，但不出現(xiàn)意識(shí)喪失。若在暈厥先兆階段患者及時(shí)采取保護(hù)措施，能夠減少跌倒等進(jìn)一步損傷。但并非所有VVS患者在發(fā)生暈厥前均出現(xiàn)暈厥先兆，探索暈厥先兆發(fā)生的影響因素在臨床上有重要意義，而目前涉及暈厥先兆的研究相對(duì)較少。本研究通過(guò)分析VVS患者的臨床特點(diǎn)，探討其暈厥前是否發(fā)生暈厥先兆的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性研究，選取2017年1月—2022年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院門診診治的VVS患者為研究對(duì)象。研究方案符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的倫理準(zhǔn)則，并經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊吲R床資料的使用獲得患者本人、家屬或法定監(jiān)護(hù)人的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為VVS；②完成直立傾斜試驗(yàn)；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除VVS外的神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥（如情境性暈厥、頸動(dòng)脈竇綜合征等）；②心源性暈厥、癲癇、假性暈厥以及任何可以影響自主神經(jīng)功能的疾??；③直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果中合并出現(xiàn)其他血流動(dòng)力學(xué)特征，如直立性低血壓、直立性心動(dòng)過(guò)速等；④認(rèn)知障礙。

1.2 數(shù)據(jù)采集 采集患者的一般資料、直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。一般資料包括患者年齡（注：由于部分患者病程長(zhǎng)或暈厥發(fā)作間隔時(shí)間長(zhǎng)，其首次發(fā)作暈厥的年齡不能準(zhǔn)確回憶，因此在本研究中所指年齡均為首次就診時(shí)的年齡）、性別、身高和體重，并計(jì)算BMI，以及既往有高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和腦血管病病史（包括腦梗死、腦出血和TIA）。直立傾斜試驗(yàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括平臥位和傾斜直立位的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、心輸出量（cardiac output，CO）和系統(tǒng)血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）。

1.3 直立傾斜試驗(yàn)

1.3.1 方案 在9：00—13：00、保持室溫相對(duì)穩(wěn)定[（23±1）℃]的情況下完成。受試者試驗(yàn)前4 h禁食，停用可能影響自主神經(jīng)功能和心血管活性的藥物至少5個(gè)半衰期，不飲用酒、濃茶和含有咖啡因的飲料。在動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，采用Italian方案進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)[5]。

1.3.2 結(jié)果的評(píng)估 將患者直立傾斜試驗(yàn)中的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果分為陽(yáng)性和陰性。陽(yáng)性包括血管減壓型、心臟抑制型和混合型[6]。陰性是指患者在直立傾斜試驗(yàn)全程未出現(xiàn)終止條件、直立性低血壓、直立性心動(dòng)過(guò)速及心因性假性暈厥等特征性血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 血壓和心率數(shù)據(jù)使用無(wú)創(chuàng)連續(xù)逐搏血壓監(jiān)測(cè)儀（指動(dòng)脈紅外光電容積描記法，F(xiàn)inometer Model 1，F(xiàn)inapres Medical System，荷蘭）采集。獲取患者血壓的逐搏變化數(shù)據(jù)并脫機(jī)后使用BeatScope 1.1a軟件（內(nèi)置Modelflow算法），計(jì)算SBP、DBP、HR、SV、CO和SVR的逐搏數(shù)據(jù)。分別計(jì)算上述指標(biāo)在平臥位和傾斜直立位的平均值，作為患者平臥位和傾斜直立位的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.4 VVS的臨床診斷及暈厥先兆 VVS的診斷依靠詳細(xì)的病史采集、體格檢查以及相關(guān)輔助檢查進(jìn)行綜合評(píng)估。①初步評(píng)估：暈厥發(fā)作的情境、臨床表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)特殊用藥史和暈厥家族史，通過(guò)體格檢查明確有無(wú)器質(zhì)性心臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，除外其他原因?qū)е碌臅炟?。②心臟自主神經(jīng)功能評(píng)估：包括心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、瓦爾薩爾瓦（Valsalva）動(dòng)作和深呼吸試驗(yàn)等檢測(cè)。③直立傾斜試驗(yàn)。

暈厥先兆是指患者在發(fā)生暈厥前出現(xiàn)頭暈、困倦、反應(yīng)遲鈍、黑矇、視力模糊、心悸、胸悶、胸痛、呼吸急促、出汗、面色蒼白、肩頸部不適、腹痛、便意等臨床癥狀[1]。

根據(jù)患者在發(fā)生暈厥前是否有暈厥先兆將其分為無(wú)先兆組和有先兆組。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納入VVS患者1211例，平均年齡（48.4±19.5）歲，女性661例（54.58%），無(wú)先兆組582例（48.06%），有先兆組629例（51.94%）。與無(wú)先兆組相比，有先兆組患者年齡更小、女性更多、BMI更低，既往有高血壓、糖尿病和腦血管病者比例更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general information between two groups of patients

2.2 直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果 兩組患者直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面，平臥位時(shí)，與無(wú)先兆組相比，有先兆組SBP更低、DBP更高、HR更快、SV更低、CO更高、SVR更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；傾斜直立位時(shí)，與無(wú)先兆組相比，有先兆組SBP更低、DBP更高、HR更快、SV更低、CO更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傾斜直立位與平臥位相比較的變化值，有先兆組HR和SVR增加、SV和CO下降的絕對(duì)值與無(wú)先兆組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者直立傾斜試驗(yàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of hemodynamic indicators in head-up tilt test between two groups of patients

2.3 暈厥先兆的多因素lo g i s t ic回歸分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，有先兆組的年齡、女性比例、BMI、高血壓、糖尿病和腦血管病6 個(gè)變量與無(wú)先兆組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合本研究樣本量及上述變量的臨床意義，以患者發(fā)生暈厥前是否有暈厥先兆為因變量，將年齡（根據(jù)老年的年齡定義和既往研究的分類方法將其處理為分類變量：≤60歲和＞60歲）、女性、BMI（根據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》將其處理為分類變量：低體重＜18.50 kg/m2、正常體重18.50～23.99 kg/m2、超重24.00～27.99 kg/m2和肥胖≥28.00 kg/m2）、高血壓、糖尿病和腦血管病作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≤60歲（OR=1.727，95%CI1.347～2.214，P＜0.001）和女性（OR=1.440，95%CI1.122～1.847，P=0.004）是血管迷走性暈厥患者發(fā)生暈厥先兆的危險(xiǎn)因素（表3）。

表3 血管迷走性暈厥患者暈厥先兆的多因素logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of presyncope for patients with vasovagal syncope

3 討論

根據(jù)病因?qū)炟史譃樯窠?jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥、直立性低血壓、心源性暈厥等，其中神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥是暈厥最常見的病因，而VVS則是神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥中最常見的分類[1]。暈厥本身不致命，但暈厥導(dǎo)致的跌倒和外傷在嚴(yán)重情況下會(huì)損傷患者的活動(dòng)和自理能力，引起焦慮或者抑郁[7-8]。患者若能在暈厥先兆發(fā)生階段迅速采取保護(hù)措施，則可最大限度減少暈厥和跌倒導(dǎo)致的損傷。因此，識(shí)別哪些患者更易發(fā)生先兆癥狀，具有重要臨床價(jià)值。

目前認(rèn)為VVS的機(jī)制主要包括外周交感神經(jīng)張力下降、交感神經(jīng)過(guò)度激活誘發(fā)迷走神經(jīng)張力增加和各種誘因?qū)е碌拇鷥斝宰灾魃窠?jīng)調(diào)節(jié)功能受損，而VVS的先兆癥狀也與迷走神經(jīng)張力增加有關(guān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≤60歲和女性患者更易發(fā)生暈厥先兆，可能的原因包括：①年齡≤60歲患者頸動(dòng)脈竇敏感性高，對(duì)于血壓變化較年齡＞60歲患者敏感；后者心臟對(duì)α1-腎上腺素反應(yīng)能力下降，交感神經(jīng)活性減弱，對(duì)心率和血壓變化的反應(yīng)相對(duì)遲鈍[9-10]。②女性對(duì)于直立耐受能力低于男性，在調(diào)節(jié)血壓方面，女性迷走神經(jīng)反應(yīng)能力強(qiáng)于男性，交感神經(jīng)反應(yīng)能力弱于男性，因此女性更易出現(xiàn)先兆癥狀[11]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生腦血流或系統(tǒng)性血壓改變之前155 s，患者開始出現(xiàn)暈厥先兆；在發(fā)生暈厥先兆的患者中，在系統(tǒng)平均動(dòng)脈血壓出現(xiàn)下降之前67 s，腦血流平均血流速度開始下降[12]。該研究最重要的發(fā)現(xiàn)是在患者出現(xiàn)暈厥先兆之前，就已經(jīng)發(fā)生了相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)變化。也有研究證實(shí)，腦血流舒張期血流速度下降、腦血流平均血流速度下降、搏動(dòng)指數(shù)和腦血管阻力升高，提前于暈厥先兆發(fā)生[13-14]。TCD可以同步動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)血管的血流速度，進(jìn)而分析在各種機(jī)制調(diào)控下的腦血流改變。在此后的研究中可以嘗試使用直立傾斜試驗(yàn)聯(lián)合TCD探索VVS患者的腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制，同時(shí)，也可以在患者出現(xiàn)暈厥先兆之前終止直立傾斜試驗(yàn)，從而減輕患者的不適癥狀，提高檢查的安全性。

在直立傾斜試驗(yàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面，平臥位時(shí)，無(wú)先兆組患者SBP高、DBP低，這與該組中高血壓患者較多有關(guān)（30.58%vs.21.62%）；無(wú)先兆組患者HR慢，這與該組患者平均年齡大[（51.80±18.48）歲vs.（45.19±19.84）歲]有關(guān)。

在變化值方面，傾斜直立位與平臥位相比，有先兆組患者HR和SVR增加更多，SV和CO降低顯著?？赡艿脑蛉缦拢旱谝唬瑹o(wú)先兆組患者平均年齡大，血管順應(yīng)性低，因此，傾斜直立位同平臥位相比，其SV下降程度較平均年齡小的有先兆組患者低。隨著年齡增加，心肌順應(yīng)性降低，左室舒張充盈受限，心臟前負(fù)荷降低。在傾斜直立后心率加快的情況下，舒張期相對(duì)縮短，心臟前負(fù)荷降低更顯著，傾斜直立時(shí)SV下降程度更小。第二，研究表明，正常情況下，直立后心率每分鐘增加10～20次，舒張壓增加約5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；直立后心率增加＜15次/分，提示自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退[8，15]。在無(wú)先兆組患者中，傾斜直立后心率增加小于10次/分，提示隨著年齡增加，患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力減弱，傾斜直立后心率增加程度小。第三，兩組患者傾斜直立后SVR均增加，但無(wú)先兆組患者SVR增加程度顯著小于有先兆組患者，這提示無(wú)先兆組患者可能存在自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損。本研究發(fā)現(xiàn)，直立傾斜試驗(yàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在多因素分析中未納入分析。這是因?yàn)楸狙芯刻接懙臅炟氏日资蔷驮\前暈厥發(fā)作是否有先兆，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是就診后直立傾斜試驗(yàn)獲得的參數(shù)，這些參數(shù)可能受到自主神經(jīng)功能狀態(tài)或直立傾斜訓(xùn)練的影響，加之首次就診的患者可能未行直立傾斜試驗(yàn)，對(duì)識(shí)別具有暈厥先兆患者的臨床意義有限，因此未在多因素分析中納入。但有研究認(rèn)為，在直立傾斜試驗(yàn)發(fā)生陽(yáng)性事件前血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的短時(shí)間變化可能對(duì)陽(yáng)性結(jié)果有預(yù)測(cè)意義，因此在以后的研究中可對(duì)這部分內(nèi)容進(jìn)行分析。

本研究不足之處在于，為單中心回顧性研究，納入樣本量偏少，對(duì)暈厥患者自主神經(jīng)功能評(píng)價(jià)不全面，缺少腦組織影像學(xué)資料，無(wú)法進(jìn)一步探索結(jié)構(gòu)對(duì)功能的影響。在以后的研究中，補(bǔ)充Valsalva動(dòng)作、深吸氣試驗(yàn)、心率變異性等自主神經(jīng)功能評(píng)價(jià)結(jié)果，TCD監(jiān)測(cè)腦血流變化指標(biāo)以及腦組織影像學(xué)參數(shù)，可能有助于更好地解釋本研究結(jié)果。

4 結(jié)論

綜上所述，年齡≤60歲和女性VVS患者在暈厥前更易發(fā)生暈厥先兆，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損可能在機(jī)制上參與暈厥先兆的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。