李 楠，劉 偉，張彥忠

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)辦公室（河南新鄉(xiāng) 453000）

剖宮產(chǎn)術(shù)是婦產(chǎn)科常見手術(shù)之一，根據(jù)手術(shù)的切口分類標(biāo)準(zhǔn)，其屬于Ⅱ類（清潔－污染）切口手術(shù)，易發(fā)生感染，需提前預(yù)防使用抗菌藥物[1-2]。熵權(quán)法是一種客觀賦權(quán)方法，根據(jù)各指標(biāo)的相對變化程度對系統(tǒng)整體的影響來決定其權(quán)重，相對變化程度大的指標(biāo)就具有較大的權(quán)重。熵權(quán)優(yōu)劣解距離法（technique for order preference by similarity to ideal solution, TOPSIS）是根據(jù)有限個評價對象與理想化目標(biāo)的接近程度，對評價對象與理想化目標(biāo)的接近程度進(jìn)行排序的方法，能較好地衡量多個評價指標(biāo)的綜合影響力，是一種綜合評價方法[3-5]。為綜合量化臨床藥師干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性，本研究采用熵權(quán)法和TOPSIS 法相結(jié)合的評價方法，通過熵權(quán)法給各項評價指標(biāo)賦予權(quán)重，再利用TOPSIS 法綜合評價合理性，以彌補傳統(tǒng)單項指標(biāo)賦分評價的不足[6]。本研究通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院臨床藥師干預(yù)前后剖宮產(chǎn)手術(shù)病歷，對圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況進(jìn)行回顧性分析，基于熵權(quán) TOPSIS 法對每個病例進(jìn)行評價，為提高抗菌藥物臨床合理使用水平提供綜合評價方法和數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2021 年第一季度（干預(yù)前）及2022年第一季度（干預(yù)后）所有行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者病歷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①婦產(chǎn)科所有行剖宮產(chǎn)術(shù)患者；②抽樣時間為2021 年1 月1 日至2021 年3 月31日及2022 年1 月1 日至2022 年3 月31 日。排除術(shù)前有感染癥狀者。

1.2 研究方法

1.2.1 構(gòu)建剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物評價細(xì)則

參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[7]、藥品說明書及婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥相關(guān)規(guī)范和文獻(xiàn)[1-2,8-9]，選取藥物選擇、給藥時機(jī)、用法用量、用藥療程、聯(lián)合用藥等10 項評價指標(biāo)，制定評價細(xì)則。經(jīng)院內(nèi)抗感染臨床藥師、高級職稱婦產(chǎn)醫(yī)師審核修訂后，建立剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價細(xì)則，見表1。

表1 剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價細(xì)則Table 1. Detailed rules for the rational evaluation of prophylactic use of antibiotics in perioperative period of cesarean section

1.2.2 熵權(quán)TOPSIS法合理性評價

建立數(shù)據(jù)庫。分別收集、整理干預(yù)前后剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價表，對病例的評價結(jié)果進(jìn)行分析，應(yīng)用Excel 建立數(shù)據(jù)庫。對評價結(jié)果賦予相應(yīng)分值，1（合理）：賦予10 分；0（不合理）：賦予0 分；2（基本合理）：賦予5 分，并將評價結(jié)果錄入Excel 表中。

熵權(quán)法建立評價指標(biāo)權(quán)重。收集所有病例10項評價指標(biāo)的評價結(jié)果，形成原始數(shù)據(jù)矩陣，利用熵權(quán)法（熵值法）計算每個評價指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，計算公式見（1）、（2）、（3），為綜合性評價提供依據(jù)。權(quán)重系數(shù)越大，說明該指標(biāo)在綜合評價中越重要，反之則越低。

Pij為原始數(shù)據(jù)矩陣對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)后的新矩陣；熵值ej和熵權(quán)Wj為計算第j 項指標(biāo)的熵值和第i 個評價對象的特征比重。

利用熵權(quán)TOPSIS 法進(jìn)行評價。建立剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物數(shù)據(jù)矩陣，加權(quán)后找出理想狀態(tài)下的最優(yōu)方案Zij+和最劣方案Zij-。利用熵權(quán)TOPSIS 法計算出各評價病例與最優(yōu)方案和最劣方案間的距離，并計算出剖宮產(chǎn)病例預(yù)防用藥與理想解的相對接近度（Ci），計算公式見（4）、（5）、（6）。相對接近度（Ci）值越大，Ci越接近于1，說明評價結(jié)果越優(yōu)，圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物方案的合理性越好。Ci≥0.8評價為合理，0.6 ≤Ci＜0.8 為基本合理，Ci＜0.6為不合理[10-11]。

1.2.3 臨床藥師干預(yù)措施

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2021 年下半年實行臨床藥師責(zé)任科室劃分，責(zé)任到人。根據(jù)每月藥學(xué)質(zhì)量控制指標(biāo)的統(tǒng)計分析，對于抗菌藥物使用不合理情況較多的科室，責(zé)任藥師與科主任聯(lián)系并組織入科培訓(xùn)，與醫(yī)師面對面交流，對不合理問題深入剖析，加強整改。臨床藥師與責(zé)任科室醫(yī)師、護(hù)師建立合理用藥微信群，不定期發(fā)布合理用藥知識，隨時進(jìn)行用藥咨詢和病例討論，增加臨床藥師與臨床科室的交流，提高臨床醫(yī)師的合理用藥意識。

1.2.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比（n，%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

最終納入215 例剖宮產(chǎn)術(shù)患者，干預(yù)前115例、干預(yù)后100 例。

2.2 評價指標(biāo)權(quán)重系數(shù)

干預(yù)前組和干預(yù)后組10 項評價指標(biāo)中權(quán)重最大的均是給藥時機(jī)，根據(jù)熵權(quán)的含義，表明該指標(biāo)的變異程度最大。其他有系數(shù)的指標(biāo)還包括用藥療程、聯(lián)合用藥、藥物選擇、溶劑選擇，見表2。

表2 干預(yù)前后各評價指標(biāo)權(quán)重系數(shù)、不合理病歷數(shù)及構(gòu)成比Table 2. The weight coefficient, number of unreasonable medical records and composition ratio of each evaluation index before and after intervention

2.3 評價病例相對接近度統(tǒng)計分布

兩組評價病例的相對接近度分布結(jié)果見表3。臨床藥師干預(yù)后，Ci≥0.6 的病例數(shù)由4 例上升至38 例，基本合理率由3.48%上升至38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=40.553，P＜0.001）。

表3 相對接近度分布Table 3. Distribution of Ci

3 討論

抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥已成為抗感染治療領(lǐng)域面臨的最嚴(yán)峻問題之一。目前，對于圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，其合理性有了較大提高，但仍存在一些問題。TOPSIS 法已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量綜合評價和藥物利用評價領(lǐng)域，該方法可以在建立評價細(xì)則的基礎(chǔ)上做出整體合理性評價[12-14]。熵權(quán)法與TOPSIS 法結(jié)合建立的評價模型，是先對各項評價指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)，再綜合評價，與傳統(tǒng)點評模式相比，其評價結(jié)果可以全面綜合量化每個評價對象，并能準(zhǔn)確找到評價對象整體的短板，從而針對性地提出改進(jìn)措施。目前已有研究利用熵權(quán)TOPSIS 法評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和抗菌藥物臨床應(yīng)用，且證實該方法合理可行[3,5,15]。本研究通過該方法評價我院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理性，為合理用藥提供參考。

本研究通過熵權(quán)TOPSIS 法對我院2021 年第一季度和2022 年第一季度出院患者中行剖宮產(chǎn)術(shù)的病例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，臨床藥師干預(yù)后我院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理性明顯提高，其中干預(yù)前后最主要的問題均為給藥時機(jī)（干預(yù)前后不合理率分別為96.5%、61%），不合理的病例為術(shù)后回到科室開始給予抗菌藥物預(yù)防。目前剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥首次給藥時機(jī)存在爭議，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》[7]中預(yù)防用藥時機(jī)均為切開皮膚、粘膜前0.5～1 h 內(nèi)或麻醉開始時給藥，萬古霉素或氟喹諾酮類等由于輸注時間較長，應(yīng)在術(shù)前1～2 h 開始給藥。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會《臨產(chǎn)及分娩中抗菌藥物的預(yù)防性使用（2018 年版 ）》[1]中也推薦大部分抗菌藥物，包括頭孢唑林，首次預(yù)防用藥最佳時間均在剖宮產(chǎn)術(shù)切皮前60 min 內(nèi)，而不是斷臍后。而《婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用指導(dǎo)方案（2021）》[2]建議術(shù)前用，如果考慮預(yù)防用抗菌藥物對胎兒有風(fēng)險，可在斷臍時使用。我院臨床實際操作時沒有斷臍后預(yù)防用抗菌藥物，故本研究采用了切開皮膚、粘膜前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時給藥作為用藥時機(jī)的評價標(biāo)準(zhǔn)。

其次是用藥療程，我院圍手術(shù)期預(yù)防感染普遍存在的不合理現(xiàn)象是預(yù)防療程偏長。臨床藥師干預(yù)后，大部分剖宮產(chǎn)病例預(yù)防用藥能控制在48 h 內(nèi)，但個別病例還存在僅因為術(shù)后血象稍高而延長療程的不合理現(xiàn)象。

藥物選擇方面，臨床藥師干預(yù)前我院剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防感染涉及藥物有頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、克林霉素、奧硝唑，合理性欠佳。臨床藥師干預(yù)后，無選用頭孢曲松預(yù)防感染的不合理現(xiàn)象。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》推薦甲硝唑預(yù)防圍術(shù)期厭氧菌感染[7]，同時奧硝唑針劑不是國家基本藥物，價格較甲硝唑注射液高，故在制定評價細(xì)則時，結(jié)合我院實際情況，并咨詢抗感染臨床藥師及相關(guān)專家后，將使用奧硝唑替換甲硝唑預(yù)防厭氧菌感染的病例評價為基本合理。

聯(lián)合用藥方面，臨床藥師干預(yù)前后，評價病例中均存在2 例克林霉素聯(lián)合奧硝唑用于剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防用藥，患者因為頭孢菌素過敏史，醫(yī)師采用克林霉素預(yù)防革蘭氏陽性菌感染，卻忽略了其對厭氧菌的作用而聯(lián)合了奧硝唑，反映了醫(yī)師對抗菌藥物合理應(yīng)用知識掌握不全面。

綜上，通過熵權(quán)TOPSIS 法對我院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理性進(jìn)行綜合評價，臨床藥師干預(yù)后合理性明顯改善。各項評價指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)提示給藥時機(jī)、用藥療程、藥物選擇、聯(lián)合用藥等存在不合理情況，其中給藥時機(jī)是最主要的問題，同時Ci值的大小表示各評價病例圍手術(shù)期預(yù)防用藥方案合理性的優(yōu)劣，給合理用藥工作提供方向。