楊云云，陳祁青，楊超強(qiáng)，齊 鑫，高利娜，藺海生，元寶華，魏曉濤

1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（蘭州 730030）

2. 甘肅省中醫(yī)院骨傷病研究所 （蘭州 730050）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）患者由于腰椎解剖結(jié)構(gòu)退行性改變、外界傷害、腰骶椎體滑脫等原因造成纖維環(huán)的損傷或撕裂，中心髓核向外、向后突出，致使神經(jīng)纖維受到刺激，出現(xiàn)腰腿部疼痛、肢體麻木、神經(jīng)功能障礙、活動(dòng)受限等病理性改變[1-2]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及生活模式的改變，該病逐漸趨于年輕化，影響全世界總?cè)丝诘?%～3%[3]。盡管手術(shù)治療能較快緩解LDH 相關(guān)癥狀，但長(zhǎng)期隨訪顯示其與保守治療相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[4]。中藥熱敷作為一種保守的外治法，以熱療及藥物滲透直接作用于病灶，具有疏通腠理、活血通絡(luò)、消腫止痛的作用，通過松解肌肉抽搦狀態(tài)、擴(kuò)張微血管、提高局部微循環(huán)，促進(jìn)炎性因子的吸收，進(jìn)而緩解疼痛等癥狀[5-7]。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥熱敷干預(yù)LDH 的臨床療效，以為中醫(yī)臨床特色療法提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials, RCTs）；②研究對(duì)象明確診斷為L(zhǎng)DH，性別、年齡、病情變化過程、病灶部位不限；③干預(yù)措施為中藥熱敷單用或聯(lián)合對(duì)照組采取相同的其它治療方法，對(duì)照措施為不含中藥熱敷的治療方法，熱敷用藥不限；④主要觀察指標(biāo)為總有效率、功能障礙日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association, JOA） 評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）評(píng)估評(píng)分，次要觀察指標(biāo)為復(fù)發(fā)率、日常生活能力（activities of daily living, ADL）量表評(píng)分、腰背伸肌群力學(xué)指標(biāo)及血清炎癥因子。

排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)不全或有誤的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；非中、英文文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方（Wanfang Data）、維普（VIP） 及PubMed、Embase、The Cochrane Library，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2021 年10 月30 日。中文檢索詞為腰椎間盤突出癥、中藥熱敷、隨機(jī)，英文檢索詞為lumbar disc herniation、hot compress of traditional Chinese medicine、randomized。以PubMed 為例，具體檢索策略見框1。

框1 PubMed檢索策略Box 1. Search strategy in PubMed

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 3.5.0軟件，初篩排除重復(fù)文獻(xiàn)后，由2 位研究者根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步閱讀標(biāo)題及摘要，最后閱讀全文篩除不符合要求的文獻(xiàn)，如遇分歧則請(qǐng)第3 位研究者一起討論解決。資料提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象年齡、樣本例數(shù)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量。評(píng)估內(nèi)容：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、雙盲原則、結(jié)局評(píng)估中的盲法、不全的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性發(fā)表以及其他偏倚。滿足條件的選擇低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，不能獲取具體信息的選擇不清楚偏倚風(fēng)險(xiǎn)，不滿足條件的選擇高風(fēng)險(xiǎn)偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。分類變量選擇相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk, RR）作為效應(yīng)量，連續(xù)變量選擇均數(shù)差（mean difference,MD）。根據(jù)I2和Q檢驗(yàn)評(píng)價(jià)異質(zhì)性大小，若P＞0.1 且I2＜50%，提示研究間異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型，否則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。采取漏斗圖評(píng)估有無(wú)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

共檢索到296 篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)后余140 篇，經(jīng)逐層篩選后最終納入12 篇[8-19]，均為中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1. Flowchart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)的基本信息

納入12 篇文獻(xiàn)的基本信息見表1。其中，LDH 患者共1 268 例，試驗(yàn)組與對(duì)照組各634 例。溫針灸+中藥熱敷vs.溫針灸的文獻(xiàn)4 篇[9,15-16,18]，針灸+中藥熱敷vs.針灸2 篇[11,14]，推拿+中西藥+牽引+中藥熱敷vs.推拿+中西藥+牽引1 篇[17]，推拿+西藥+鍛煉+牽引+中藥熱敷vs.推拿+西藥+鍛煉+牽引1 篇[12]，中醫(yī)正骨+中藥熱敷vs.中醫(yī)正骨1 篇[8]，電腦中頻+針灸+合治療+中藥熱敷vs.電腦中頻+針灸+合治療1 篇[11]，牽引+中藥熱敷vs.牽引4 篇[12-13,17,19]。11 篇文獻(xiàn)[8-16,18-19]報(bào)告了總有效率，6 篇[10-14,18]采用《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[20]評(píng)定療效，2篇[8,16]參照胡有谷主編的《腰椎間盤突出癥》[21]評(píng)定療效，陳耀華[9]、吳文婉等[17]的研究未提及療效標(biāo)準(zhǔn)。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息Table 1. Basic characteristics of the included studies

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

5 篇文獻(xiàn)[8,11,17-19]采用了隨機(jī)數(shù)字分組法，其余提及隨機(jī)方法但未充分說明，未報(bào)道分配隱藏；3 篇[8-9,16]報(bào)道了患者知情同意，其余未說明盲法，由于中藥熱敷治療方式獨(dú)特，難以實(shí)施盲法；無(wú)脫落病例，無(wú)選擇性報(bào)告，所有納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)與結(jié)果均完整。12 篇[8-19]均明確表明兩組數(shù)據(jù)結(jié)果具有可比性。納入文獻(xiàn)的Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Figure 2. Risk of bias assessment

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率

11 項(xiàng)研究[8-16,18-19]報(bào)告了總有效率。基于固定效應(yīng)模型的Meta 分析結(jié)果顯示，中藥熱敷組的總有效率高于對(duì)照組 [RR=1.20，95%CI（1.14，1.25），P＜0.001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。

圖3 LDH治療總有效率森林圖Figure 3. Forest plot of total effective rate in the treatment of LDH

2.4.2 JOA評(píng)分

3 項(xiàng)研究[8,13,16]報(bào)告了JOA 評(píng)分?；诠潭ㄐ?yīng)模型的Meta 分析結(jié)果顯示，中藥熱敷組的JOA 評(píng)分顯著高于對(duì)照組[MD=2.84，95%CI（2.31，3.38），P＜0.001]，見圖4。

圖4 JOA 評(píng)分森林圖Figure 4. Forest plot of JOA scores

2.4.3 VAS評(píng)分

7 項(xiàng)研究[8-10,13,15,17-18]報(bào)告了VAS 評(píng)分?；陔S機(jī)效應(yīng)模型的Meta 分析結(jié)果顯示，中藥熱敷能夠有效降低VAS 評(píng)分[MD=-2.26，95%CI（-3.10，-1.43），P＜0.001]，見圖5。

圖5 VAS評(píng)分森林圖Figure 5. Forest plot of VAS scores

2.4.4 ADL評(píng)分

2 項(xiàng)研究[9,16]報(bào)告了ADL 評(píng)分?；陔S機(jī)效應(yīng)模型的Meta 分析結(jié)果顯示，兩組的ADL 評(píng)分無(wú)顯著差異[MD=7.00，95%CI（-0.31，14.30），P=0.06]，見圖6。

圖6 ADL評(píng)分森林圖Figure 6. Forest plot of ADL scores

2.4.5 復(fù)發(fā)率1 項(xiàng)研究[14]報(bào)告了針灸+中藥熱敷對(duì)比針灸治療LDH 患者復(fù)發(fā)率的影響，結(jié)果顯示兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR=1.23，95%CI（1.05，1.44），P＜0.001 ]。

2.4.6 腰背伸肌群力學(xué)指標(biāo)

1 項(xiàng)研究[8]報(bào)告了針灸+中藥熱敷對(duì)比針灸治療LDH 患者腰背伸肌群生物力學(xué)指標(biāo)的影響，針灸+中藥熱敷在提高平均功率（W）[MD=7.56，95%CI（6.15，8.97），P＜0.001 ]、峰力矩（Nm）[MD=11.23，95%CI（9.14，13.32），P＜0.001 ]，及降低腰背屈伸比[MD=-6.94，95%CI（-9.09，-4.79），P＜0.001 ]方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.7 血清炎癥因子

1 項(xiàng)研究[8]報(bào)告了針灸+ 中藥熱敷對(duì)比針灸治療LDH 患者血清炎癥因子的影響，針灸+中藥熱敷在降低白介素-6（interleukin-6,IL-6）[MD=-7.52，95%CI（-8.44，-6.60），P＜0.001] 、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）[MD=-3.84，95%CI（-4.36，-3.32），P＜0.001]及前列腺素E2（prostaglandin E2，PEG2）[MD=-23.91，95%CI（-26.24，-21.58），P＜0.001]方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 發(fā)表偏倚分析

通過繪制漏斗圖可見兩側(cè)基本對(duì)稱，提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚，見圖7。

圖7 總有效率漏斗圖Figure 7. Funnel plot of total effective rate

3 討論

LDH 患病率較高，病灶多位于腰4—腰5、腰5—骶1，是較常見的脊柱疾患[22]?；颊咦甸g盤多因退行性改變，加之日常不良習(xí)慣致使病情進(jìn)一步發(fā)展，病灶區(qū)的髓核突出物致使鄰近脊髓、神經(jīng)受到壓迫或炎性刺激，導(dǎo)致出現(xiàn)相關(guān)病理表現(xiàn)。隨著對(duì)該病的認(rèn)識(shí)加深，較多患者愿意接受非創(chuàng)傷性的保守治療[23]。另外，LDH 患者也可能存在無(wú)癥狀情況，突出的髓核后期自行減小或消退，即LDH 可能會(huì)在不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的情況下自行緩解，如孟亞軻、Guinto 等報(bào)道了自發(fā)性重吸收病例[24-25]。近年來，LDH 自發(fā)性重吸收的報(bào)道不斷增多，該病為一種動(dòng)態(tài)變化過程，有關(guān)其自發(fā)性重吸收的機(jī)制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與機(jī)體的自身免疫和炎癥反應(yīng)作用等有關(guān)。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在保守治療方面較西醫(yī)治療具有一定優(yōu)勢(shì)，中藥熱敷作為L(zhǎng)DH 的保守治療方式之一，多采用當(dāng)歸、沒藥、紅花、桃仁、乳香等活血化瘀之藥，用以木瓜、羌活、續(xù)斷、獨(dú)活、川烏、威靈仙、防風(fēng)、獨(dú)活、透骨草、草烏、桂枝、麻黃、雞血藤等利水消腫止痛之藥，各藥合用加以熱療宣通腠理，緩解肌肉抽搦、擴(kuò)張微血管，提高局部微循環(huán)，促進(jìn)吸收與疼痛相關(guān)的炎性因子，進(jìn)而減輕受壓后神經(jīng)水腫狀態(tài)，緩解LDH 患者的腰腿部疼痛、肢體麻木等癥狀，從而改善其生活質(zhì)量，舒緩心理負(fù)擔(dān)。

本研究Meta 分析結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組其他療法，中藥熱敷干預(yù)LDH 能夠顯著提高總有效率和JOA 評(píng)分、降低復(fù)發(fā)率和VAS 評(píng)分、減輕疼痛相關(guān)的炎性因子IL-6、TNF-α、PEG2 水平。但由于納入研究整體質(zhì)量不高，本研究存在一定局限性：多數(shù)研究對(duì)隨機(jī)化及分配隱藏描述過于簡(jiǎn)單；中藥熱敷治療的特殊性導(dǎo)致難以實(shí)施盲法；多數(shù)研究后期未進(jìn)行回訪調(diào)查，缺乏對(duì)復(fù)發(fā)率的報(bào)告。

綜上所述，中藥熱敷作為一種保守治療方法，在LDH 的干預(yù)中具有一定的臨床療效，為L(zhǎng)DH患者提供了一種非創(chuàng)傷性的治療選擇，有望改善患者的生活質(zhì)量。鑒于本研究的局限性，未來仍需要開展更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證中藥熱敷的療效和最佳應(yīng)用方式，深入探討LDH 的自發(fā)性重吸收機(jī)制，從而為L(zhǎng)DH 患者提供更好的治療選擇。