吳福麗 戴 璐 史亞偉 高 鵬 柳雅瓊 王宇群

口腔癌是頭頸部常見的惡性腫瘤[1]。目前,外科手術(shù)治療是主要的治療方式,在腫瘤切除同期多需要行游離組織瓣修復(fù)[2],但是游離組織瓣修復(fù)術(shù)后易并發(fā)血管危象[3]。為避免術(shù)后并發(fā)癥,提高皮瓣存活率,口腔癌術(shù)后患者需常規(guī)頭部制動3～7 d[4]。由于術(shù)后體位受限、長期臥床,容易導(dǎo)致局部發(fā)生壓力性損傷[5]。同時,長時間的體位受限對患者舒適度及生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響[6]。因此,采用科學(xué)有效的體位管理對口腔癌術(shù)后患者顯得尤為重要。階段性干預(yù)是一種指導(dǎo)行為轉(zhuǎn)變的方法,是根據(jù)干預(yù)對象所處的不同行為階段和與之相對應(yīng)的心理狀況,制定個體化干預(yù)方案[7-8]。目前,階段性體位干預(yù)已在冠心病及頸椎管內(nèi)腫瘤患者中有應(yīng)用研究,且取得了較好效果[9]。鑒于此,本研究依據(jù)口腔癌患者術(shù)后康復(fù)的時間軸,制定階段性體位管理措施,探究其在口腔癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法,選取2021年6月-2022年12月南京市某三級甲等口腔醫(yī)院收治的200例口腔癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為口腔癌;(2)行腫瘤切除術(shù)+游離組織瓣修復(fù)重建;(3)入院時患者皮膚完好,無損傷及破潰;(4)理解及表達能力正常;(5)患者及家屬知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有銀屑病等影響皮膚狀況觀察的疾病;(2)合并骨折、偏癱、心力衰竭或其他體位受限的疾病。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組,各100例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。 本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(PJ2021-128-001)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

2組均實施口腔癌術(shù)后常規(guī)護理。手術(shù)后,責(zé)任護士與手術(shù)室護士做好皮膚情況交接,2 h內(nèi)完成修訂版Braden評分[10]及NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查[11]?；颊哳^部墊硅膠墊,雙側(cè)肩胛、骶尾部預(yù)防性使用減壓敷料,并使用靜態(tài)床墊增強支撐面力度[12]。

1.2.1 對照組

采用口腔癌術(shù)后傳統(tǒng)體位護理?；颊咝g(shù)后7 d內(nèi)臥床休息,頭部絕對制動,根據(jù)術(shù)中血管吻合情況采取頸部正中位或偏側(cè)制動,以免血管張力過大或扭曲而引起血管危象。手術(shù)1周后,經(jīng)醫(yī)生查房確認(rèn)移植組織瓣成活情況后決定是否解除體位限制。

1.2.2 觀察組

采用階段性體位護理干預(yù)。安置體位前,告知患者及家屬體位安置的目的及重要性,以獲得患者及家屬的理解和配合。(1)第一階段保護減壓期。術(shù)后6 h內(nèi),根據(jù)患者手術(shù)情況,協(xié)助患者取平臥位,頭部制動;抬高供皮區(qū)15～30°,以促進靜脈及淋巴回流,減輕局部腫脹;供皮區(qū)為下肢時使用體位枕保持術(shù)側(cè)下肢足跟懸空,協(xié)助患者被動活動四肢[13]。(2)第二階段活動減壓期。術(shù)后6～72 h,患者保持頭部制動。責(zé)任護士指導(dǎo)患者在床上進行小范圍的活動,包括平臥狀態(tài)下屈膝以及抬臀運動。床上抬臀運動可根據(jù)患者情況進行量化,從臀部抬離床面1平掌至抬離床1橫拳,至抬離床面1豎拳,之后可逐漸增大臀部離床高度。活動時盡量向上抬臀直至肩胛部離開床面并保持3 s,每次20組,6次/d[14]?；颊呓?cè)肢體(未提供游離組織瓣的肢體)均可活動,供皮區(qū)手指使用握力器做緊握-松拳活動以增強血液循環(huán),鍛煉肌肉功能。鼓勵患者在可耐受范圍內(nèi)逐步增加運動量。活動過程中注重患者訴求,局部制動體位的患者舒適度降低,應(yīng)在保證頭頸在同一水平面的基礎(chǔ)上將頭部稍抬離床面,以緩解局部組織缺血缺氧狀態(tài);同時,可進行枕部按摩,以增加患者舒適度。(3)第三階段制動解除期。手術(shù)72 h后,抬高床頭,協(xié)助患者取半臥位,身體狀況允許的情況可適當(dāng)協(xié)助患者在床邊坐起,逐漸過渡到下床活動,活動范圍以床單元為中心,每次30 min,4～5 次/d[15]。以上三階段遵循的漸進式活動原則。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括壓力性損傷及血管危象發(fā)生情況。壓力性損傷采用2019版《壓力性損傷的預(yù)防和治療:臨床實踐指南》分期標(biāo)準(zhǔn)進行判定[12]。(2)舒適度。分別于術(shù)后第 1、3、7 天,責(zé)任護士采用朱麗霞等[16]漢化的舒適狀況量表(general comfort questionnaire,GCQ)對患者進行評估。該量表包括心理、生理、精神、社會文化和環(huán)境 4 個維度,共30個條目,每個條目采用Likert 4級評分法,量表總分為30～120分,得分越高說明患者舒適度越高。(3)比較2組首次下床時間及術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生壓力性損傷1例(骶尾部),對照組發(fā)生壓力性損傷8例(枕后區(qū)1例、肩胛部3例,骶尾部4例),2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 4.189,P= 0.041)。觀察組發(fā)生血管危象5例,對照組發(fā)生血管危象6例,2組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 0.096,P= 0.756)。

2.2 2組舒適度得分比較

2組舒適度得分在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)上比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組舒適度得分比較分)

2.3 2組術(shù)后首次下床時間及術(shù)后住院時間比較

觀察組術(shù)后首次下床時間及術(shù)后住院時間均短于對照組。見表3。

表3 2組術(shù)后首次下床時間及術(shù)后住院時間比較

3 討論

3.1 階段性體位護理能降低口腔癌術(shù)后患者壓力性損傷發(fā)生率

階段性體位護理干預(yù)以患者病情發(fā)展和自身生理特點為依據(jù),在疾病恢復(fù)期的不同階段為患者提供適時的體位干預(yù)[17]?？谇话┬行迯?fù)重建術(shù)后患者無法做到術(shù)后 6～24 h下床活動,且臥床期間翻身在一定程度上也受制動體位的限制,因此,壓力性損傷的風(fēng)險較高[18]。觀察組制定基于階段性干預(yù)的體位護理策略,術(shù)后回病房責(zé)任護士及時做好皮膚風(fēng)險評估、營養(yǎng)狀況篩查及頭部、肩胛、骶尾等重點受壓部位的減壓保護,在循證的基礎(chǔ)上分階段性落實體位管理措施。結(jié)合患者術(shù)后不同時間段病情發(fā)展的特點,實施“動-坐-走”的漸進式護理策略。采用量化抬臀運動,可將患者床上活動度形成直觀、可測量的評價結(jié)果,不僅易于患者理解配合還便于科室護士開展同質(zhì)化的活動指導(dǎo);做好軀干及四肢早期功能鍛煉,最大程度上減輕了臥床造成的局部組織長期受壓的狀況,同時,也保證了患者的安全體位。本研究結(jié)果顯示,2組血管危象發(fā)生例數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,觀察組患者術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率低于對照組,提示結(jié)合疾病恢復(fù)情況制定基于階段性干預(yù)的體位護理,安全有效,在保障患者安全的前提下降低了口腔癌修復(fù)重建術(shù)后患者壓力性損傷的發(fā)生率。

3.2 階段性體位護理能改善口腔癌術(shù)后患者舒適度

傳統(tǒng)術(shù)后體位護理雖然保障了患者的治療需求,但忽視了患者的舒適度[19]。唐何怡[15]的研究表明,按照游離瓣移植術(shù)后患者恢復(fù)不同階段的特點,實施舒適體位護理能提高患者舒適度,提高術(shù)后生活質(zhì)量。觀察組在循證依據(jù)基礎(chǔ)上結(jié)合臨床治療需求,根據(jù)患者術(shù)后疾病轉(zhuǎn)歸不同時間段特性,制定階段性體位護理措施,術(shù)后早期逐漸抬高床頭,并鼓勵患者早期床上活動。手術(shù)72 h后,協(xié)助患者坐起,身體狀況允許可適當(dāng)下床活動。三階段的漸進式體位護理模式減輕了由于絕對臥床體位制動造成的舒適度降低;同時體位安置前主動告知患者安置目的和體位護理不同時間段的具體措施,取得患者理解并配合,減輕患者因知識缺乏而引起的對未知措施的恐懼和焦慮,增強了患者術(shù)后康復(fù)的信心。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后舒適度高于對照組,提示實施基于階段性干預(yù)的體位護理策略,能改善口腔癌術(shù)后患者舒適度。

3.3 階段性體位護理可以促進口腔癌術(shù)后康復(fù)進程

隨著顯微外科技術(shù)的進步和發(fā)展,游離組織瓣修復(fù)重建術(shù)已成為口腔癌術(shù)后軟硬組織缺損的主要修復(fù)手段[20],而血管危象是主要的并發(fā)癥之一[21]。本研究中,2組血管危象發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明早期合理體位干預(yù)并不會增加術(shù)后血管危象的發(fā)生。臨床實踐中,體位護理方案多依賴于護理人員經(jīng)驗,且術(shù)后頭部制動臥位護理1周,這一護理常規(guī)缺乏高等級證據(jù)支持[22]。長時間的制動體位易引發(fā)患者不適,甚至導(dǎo)致壓力性損傷、深靜脈血栓形式等,增加護理難度,延長術(shù)后恢復(fù)時間[23]。體位管理是一項綜合措施,既包含協(xié)助患者從一種姿勢變換到另一種姿勢的體位轉(zhuǎn)換技術(shù),也包括不同階段的肢體活動[9]。目前已有研究[24-25]證實,體位管理可預(yù)防長期臥床導(dǎo)致壓力性損傷、深靜脈血栓形成、便秘等,促進患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后首次下床時間、術(shù)后住院時間均短于對照組,表明階段性體位護理有利于促進患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述,階段性體位護理能有效降低口腔癌修復(fù)重建術(shù)后患者壓力性損傷發(fā)生率,提高患者舒適度,促進患者康復(fù)。由于本研究樣本量較小,且為單中心,研究結(jié)果有一定的局限性,后期還需加大樣本量驗證結(jié)論。