陳舒恬，溫陳媛，吳永和，游育東

龍巖市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建龍巖 364000

糖尿病、高血壓、高血脂作為臨床中較為常見的三大慢性基礎疾病問題，對人們的生活造成了一定的影響[1]。而其中的糖尿病是一組以慢性高血糖為主要表現(xiàn)的代謝異常綜合征，其特點是遺傳因素和環(huán)境因素的相互作用[2]。多因胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作障礙而引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂[3]。在相關(guān)的疾病流行病學研究中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者出現(xiàn)兩種或以上的基礎疾病并存的狀態(tài)。其中較為常見的是糖尿病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。^而導致心力衰竭（簡稱心衰），血漿胰島素水平升高和胰島素抵抗，通過各種機制促進動脈硬化的發(fā)生，會對患者的心血管產(chǎn)生雙重危害效應，形成惡性循環(huán)，導致各種大血管病變，微血管病變，各種心腦血管事件的發(fā)生，嚴重影響預后，由于糖尿病的發(fā)生，導致患者的心血管系統(tǒng)。在降糖藥物中，新藥物鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2, SGLT-2）抑制藥物艾格列凈，區(qū)別于傳統(tǒng)降糖藥物，不依賴胰島素降糖[4-5]。單獨及聯(lián)合治療均可有效控制，可降低血壓及體質(zhì)量，減少心血管死亡事件。本研究選取2018 年1 月—2020年12 月龍巖市第二醫(yī)院收治的以2 型糖尿病合并心衰為診斷的患者120 例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后，將本院2型糖尿病合并心衰患者120 例中，以常規(guī)治療（心血管藥）+瑞格列奈+二甲雙胍緩釋片的設為對照組，男33 例，女27 例；年齡45～65 歲，平均（53.63±3.67）歲；體質(zhì)指數(shù)16.4～24.8 kg/m2，平均（20.25±2.17）kg/m2。以常規(guī)治療（心血管藥）+瑞格列奈+恩格列凈的設為研究組，男34 例，女26 例；年齡45～65 歲，平均（54.46±3.51）歲；體質(zhì)指數(shù)16.3～24.7 kg/m2，平均（20.19±2.06）kg/m2。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：明確診斷；未接受藥物治療；知情同意[6]。

排除標準：1 型糖尿病者；妊娠/哺乳期婦女；合并嚴重并發(fā)癥者；酮癥酸中毒者。

1.3 方法

基礎抗心力衰竭治療方案：呋塞米片（國藥準字H31021074，規(guī)格：20 mg），首次藥劑用量20 mg，口服，可根據(jù)水腫情況調(diào)整劑量。酒石酸美托洛爾片（國藥準字H31021417，規(guī)格：6.25 mg），起始劑量為6.25 mg/次，2次/d，逐漸加量，不超過150 mg/d。

對照組聯(lián)合鹽酸二甲雙胍緩釋片（國藥準字H19991009，規(guī)格：500 mg）500 mg/次，2 次/d，最大劑量2 000 mg/d。瑞格列奈1 mg/次，3 次/d，逐漸增加劑量，不超過9 mg/d。運動、飲食，藥物選擇則根據(jù)患者實際情況。

研究組聯(lián)合恩格列凈（國藥準字J20171073；規(guī)格：10 mg）10 mg/次，口服，1次/d。瑞格列奈1 mg/次，3次/d，逐漸增加劑量，不超過9 mg/d。均治療6周。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計治療前、后血糖指標、胰島相關(guān)指標、腦鈉肽指標、不良反應情況。血糖水平為空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白、腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）進行測定，取晨時空腹靜脈血，采用西門子公司生產(chǎn)全自動生化儀檢測，胰島功能指標：計算Homa IR胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment-insulinresistance, Homa IR）=（空腹血糖×空腹胰島素/22.5）及胰島素分泌指數(shù)（homeostasis model assessment-bing, HomaB）=（20×空腹胰島素/空腹血糖-3.5）[7-8]。

1.5 統(tǒng)計方法

應用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，對正態(tài)分布計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、后的血糖指標、胰島相關(guān)、腦鈉肽比較

在治療后兩組血糖水平、胰島功能中的Homa IR指標及腦鈉肽指標較治療前明顯下降，其中研究組下降程度更明顯，而胰島功能中HomaB 指標較治療前提升，研究組提升程度更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血糖、胰島相關(guān)指標、腦鈉肽指標比較（）

表1 兩組患者血糖、胰島相關(guān)指標、腦鈉肽指標比較（）

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2.2 兩組患者治療不良反應發(fā)生情況比較

研究組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

四十多年來，由于糖尿病與心血管疾病的關(guān)系十分密切，我國成人糖尿病患病率明顯增加。合并冠心病患者與不合并患者相比，多合并有嚴重的冠脈血管病變，心血管事件發(fā)生率增加57%[9-10]?？紤]到糖尿病患者幾乎都或多或少地存在一定程度的胰島素抵抗，同時伴有高胰島素血癥[11]。由于胰島素本身是一種生長因子，能誘導細胞成分在動脈壁上的增殖，刺激脂質(zhì)沉積在機體動脈內(nèi)膜平滑肌細胞內(nèi)外的活動[12]。而鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2, SGLT-2）抑制劑則通過抑制負責從尿液中重吸收葡萄糖的腎臟腎小管中的SGLT2 使腎糖閾值降低，從而達到促進尿液中葡萄糖排泄的作用。使血液循環(huán)中葡萄糖水平降低，從而獲得相關(guān)效果[13]。因此對于糖尿病合并心衰患者，在應用SGLT2 抑制劑，如恩格列凈，可使其發(fā)生重大心血管不良事件的風險顯著下降，并可使其發(fā)展為腎臟事件的復合終點[14]。2019 年8 月，歐洲心臟病學會聯(lián)合歐洲糖尿病研究協(xié)會共同發(fā)布指南，推薦使用恩格列凈、卡格列凈或達格列凈等SGLT2 抑制劑藥物，用于T2DM 合并冠心病或心血管風險極高/心血管風險極高的患者，以減少心血管事件，降低住院風險[15]。本研究中，在治療后血糖指標水平、胰島Homa IR及腦鈉肽較治療前下降，研究組下降更明顯（P＜0.05），研究組血糖指標分別為空腹血糖（5.67±0.24）mmol/L、餐后2 h 血糖（7.36±0.51）mmol/L、糖化血紅蛋白（6.52±0.29）%，對照組分別為（7.42±0.57）mmol/L、（9.64±0.94）mmol/L、（7.14±0.26）%。而胰島功能中的HomaB 指標較治療前提升，研究組提升程度更明顯（P＜0.05）。研究組治療不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。主要考慮SGLT-2 抑制藥獲益的機制不僅來自對血糖因素改善，能顯著降低心血管事件風險。相關(guān)研究中指出，將2型糖尿病合并冠心病患者分兩組，對照組常規(guī)降糖、心血管口服藥，試驗組加恩格列凈[15]。結(jié)果與治療前比較，試驗組治療后空腹血糖（6.5±0.8）mmol/L、餐后2h 血糖（8.4±0.9）mmol/L 及糖化血紅蛋白（6.9±0.6）%均較對照組（7.7±0.7）mmol/L、（9.6±0.8）mmol/L、（7.5±0.8）%更低（P＜0.05）。

綜上所述，在2 型糖尿病合并心衰患者治療上，應用恩格列凈可顯著降低血糖指標，改善胰島與腦鈉肽指標，減少治療不良反應，效果理想。