尹建男，盧麗萍，陳健

1.蘭陵縣中醫(yī)醫(yī)院急診科，山東臨沂 277700；2.蘭陵縣人民醫(yī)院康復(fù)科，山東臨沂 277700；3.臨沂市中醫(yī)醫(yī)院老年病科，山東臨沂 276002

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿?。╠iabetes，DM）的常見并發(fā)癥，通常與DM 病程長、血糖控制欠佳有關(guān)，多伴有四肢麻木疼痛、感覺障礙、蟻行感或針刺感，雖然病情進(jìn)展緩慢，但是容易造成肌肉萎縮，甚至致殘，故需盡早治療[1-3]?，F(xiàn)階段西醫(yī)主要對DPN 患者進(jìn)行降糖、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化等治療，若是疼痛較重，適當(dāng)配合鎮(zhèn)痛類藥物，然而整體療效欠佳[4-5]。近年來，中藥、中醫(yī)特色療法、中成藥對DPN 的療效逐漸得到臨床肯定，尤其是中藥通過因癥施藥、辨證論治，可以有效改善DPN 患者癥狀，能夠為臨床治療DPN 提供新思路。黃芪桂枝五物湯記載自《傷寒雜病論》，兼具和營行痹、溫通血脈、益氣通陽等功效，契合DPN 病機，不過關(guān)于其應(yīng)用在DPN 患者中的有效性及安全性尚待驗證。因此，本文選擇2021 年6月—2022 年6 月蘭陵縣中醫(yī)醫(yī)院的84 例DPN 患者，就黃芪桂枝五物湯加減應(yīng)用在DPN 患者中的有效性及安全性展開分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院的84 例DPN 患者為研究對象，參照隨機數(shù)表法劃分為對照組（42 例）和觀察組（42例）。對照組中男22 例，女20 例，年齡47～81 歲，平均（64.1±6.7）歲；病程18～46 個月，平均（32.0±3.3）個月。觀察組中男26 例，女16 例，年齡50～80 歲，平均（63.8±7.2）歲；病程20～45 個月，平均（32.5±3.1）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，并且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)：參照《中國2 型糖尿病防治指南》[6]，伴有多食、多飲等典型DM 癥狀，以及肢體麻木疼痛、下肢較重、感覺異常等，空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）≥7.0 mmol/L，隨機血糖≥11.1 mmol/L，存在DM 病史，神經(jīng)電生理檢查呈F 波異常，腱反射消失或減弱。②中醫(yī)：參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》[7]，辨證為氣虛血瘀證，主癥：肢體無力、刺痛、麻木，蟻行感，下肢為主，肢末端痛，入夜加重；次癥：倦怠神疲、心悸失眠、肌膚甲錯、懶言少氣、動則出汗、便秘或腹瀉；舌脈：舌質(zhì)淡黯或存在瘀點，脈細(xì)澀，苔薄白。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述標(biāo)準(zhǔn)；②近6 個月未使用活血化瘀、補氣藥物；③主動配合治療；④患者知情且接受研究方法。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血傾向、血液疾病者；②受試藥物禁忌、過敏體質(zhì)者；③未完成全部療程、自行加藥或中途換藥者；④精神分裂、癡呆等精神心理問題者；⑤頸腰椎疾病、甲狀腺疾病、中毒、腦卒中、腫瘤等原因所致周圍神經(jīng)病變者；⑥足水腫、潰瘍、感染者；⑦近1 個月出現(xiàn)嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒者；⑧肢體外傷、畸形、水腫者；⑨治療期間因嚴(yán)重不良事件而不宜繼續(xù)接受研究者。

1.4 方法

全部入組者接受血糖監(jiān)測、DM 運動及飲食教育等干預(yù)。

對照組（給予二甲雙胍+甲鈷胺治療）：口服甲鈷胺片（國藥準(zhǔn)字H20052564），0.5 mg/次，3 次/d，并且口服二甲雙胍（國藥準(zhǔn)字H20183289），0.5 g/次，3次/d，共12 周。

觀察組（給予二甲雙胍+甲鈷胺+黃芪桂枝五物湯加減）：二甲雙胍+甲鈷胺同對照組，黃芪桂枝五物湯加減處方為：白芍25 g、川芎15 g、紅花6 g、生姜10 g、甘草（炮制品）6 g、黃芪30 g、桂枝10 g、當(dāng)歸20 g、雞血藤30 g、大棗5 枚，若是疼痛劇烈，則加用蘇木10 g、桃仁6 g，若是失眠，則加用酸棗仁30 g、夜交藤30 g，若是腰酸乏力，則加用杜仲15 g、山茱萸15 g，1 劑/d，加冷水浸泡30 min，武火煮沸后改文火，每劑煎煮2 次，留汁300 mL，早晚溫服，共12 周。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組治療有效性。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]：①無效表示局部麻癢涼痛等感覺、體征、癥狀加重或無好轉(zhuǎn)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度無變化，血糖指標(biāo)無好轉(zhuǎn)；②有效表示局部麻癢涼痛等感覺、體征、癥狀有所改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度有所加快，血糖指標(biāo)有所降低，但是餐后2 h 血糖仍≥10.0 mmol/L，F(xiàn)PG≥7.5 mmol/L；③顯效表示局部麻癢涼痛等感覺、體征、癥狀顯著好轉(zhuǎn)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著加快，餐后2 h 血糖＜10.0 mmol/L，F(xiàn)PG＜7.5 mmol/L?？傆行?有效率+顯效率。

（2）對比兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度。評價指標(biāo)為正中神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity, MCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity, SCV），以美國尼高力肌電圖儀檢測，室溫25～30℃。

（3）對比兩組治療安全性：治療前后監(jiān)測三大常規(guī)、常規(guī)心電圖、血壓、肝腎功能，統(tǒng)計不良反應(yīng)類型、例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效性比較

觀察組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療有效性對比

2.2 兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

治療前，組間正中神經(jīng)的MCV、SCV 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療12周后，觀察組正中神經(jīng)的MCV、SCV 更快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比［()，m/s］

表2 兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比［()，m/s］

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2.3 兩組患者治療安全性比較

兩組均未見不良反應(yīng)。

3 討論

DPN 是常見病、多發(fā)病，容易累及運動神經(jīng)，造成肌力減退，故需盡早診治。西醫(yī)認(rèn)為DPN 是神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、血管損傷、代謝紊亂等多種因素綜合作用的結(jié)果，故常進(jìn)行控制血糖、鎮(zhèn)靜止痛等干預(yù)，例如常用藥物為二甲雙胍、甲鈷胺，二甲雙胍可以降低血糖，甲鈷胺可以修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞、髓鞘，促進(jìn)卵磷脂合成，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，同時也能提高神經(jīng)纖維興奮性，然而該聯(lián)合用藥方案在停藥后病情易反復(fù)，導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效欠佳[9]。祖國醫(yī)學(xué)將DPN 歸于“痹證”等范疇，認(rèn)為此病瘀血痰濁阻滯為標(biāo)，陰陽氣血虧虛為本，病機為脾、肝、腎的陰陽、血氣不足，進(jìn)而血運受阻，久則成瘀，治宜活血化瘀、益氣養(yǎng)陰[10]。

本次研究表明，黃芪桂枝五物湯加減對DPN患者有較好效果，觀察組治療有效率較對照組更高（P＜0.05），與崔靜等[11]報道一致，分析原因：黃芪桂枝五物湯加減方含有白芍（緩急止痛、養(yǎng)血柔肝，聯(lián)合桂枝可以調(diào)營衛(wèi)、溫表里，聯(lián)合黃芩可以氣血陰陽同補）、川芎（血之氣藥，補血潤燥）、紅花（活血化瘀）、生姜（助桂枝溫陽行痹）、甘草（補脾胃，調(diào)和諸藥）、黃芪（補氣，聯(lián)合活血藥物時可以提高活血化瘀作用）、桂枝（走經(jīng)絡(luò)，行氣血，調(diào)營衛(wèi)，益氣溫陽）、當(dāng)歸（氣辛活血，甘能補血，可以止血、活血、補血）、雞血藤（活血通絡(luò)）、大棗（助白芍養(yǎng)陰血），全方共奏和營通痹、益氣溫經(jīng)等功效，可以改善DNP 患者瘀血阻絡(luò)、氣血虧虛情況，同時在原方基礎(chǔ)上隨癥加減，可以做到量效調(diào)整，進(jìn)一步增強療效[12-13]，另外，黃芪桂枝五物湯加減方中黃芪可以促進(jìn)胰島素分泌，以及抑制醛糖還原酶活性，可以調(diào)控血糖，赤芍可以調(diào)節(jié)血管內(nèi)膜細(xì)胞，抑制血管收縮，并且具備強效抗氧化性，而桂枝還能解痙、止痛，因此，黃芪桂枝五物湯加減能夠保護(hù)殘存β 細(xì)胞功能，增加胰島素受體數(shù)目，恢復(fù)胰島β 細(xì)胞含有的胰島素顆?；钚裕纳蒲?，盡快減輕不適癥狀，提高整體療效。

本研究觀察組正中神經(jīng)的MCV、SCV 快于對照組（P＜0.05），分析原因：神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測具有客觀性、量化性、可靠性等優(yōu)點，所以被廣泛應(yīng)用在DPN 診斷及療效監(jiān)測過程中，可以反映大神經(jīng)纖維功能狀態(tài)，而本次監(jiān)測兩組正中神經(jīng)的MCV、SCV，其對反映DPN 患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度較為敏感，而從研究結(jié)果來看，加用黃芪桂枝五物湯加減更能加快正中神經(jīng)的MCV、SCV，可能是因為：黃芪桂枝五物湯加減方中黃芪能夠改善代謝通路，桂枝可以增強血液循環(huán)、擴張局部血管、桂皮醛鎮(zhèn)痛，當(dāng)歸能夠減輕氧化應(yīng)激[14-15]，故黃芪桂枝五物湯加減亦能加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。

本研究兩組均未見不良反應(yīng)，與任慧等[16]報道一致，其亦指出黃芪桂枝五物湯加減不會出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，提示黃芪桂枝五物湯加減安全、可靠。

值得注意的是，本研究由于在評估療效時指標(biāo)單一，加之神經(jīng)傳導(dǎo)速度容易受患者皮膚濕度、溫度的影響，以及觀察療程長，部分患者配合度有所降低，均可能影響最終結(jié)果評定，所以為了減少實驗誤差，研究期間還需反復(fù)、多次展開知識教育，以及在檢測神經(jīng)傳導(dǎo)速度時注意控制室溫及皮溫等。

綜上所述，黃芪桂枝五物湯加減既能提高DPN患者整體治療效果，也能加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度，亦有較高安全性。