孫晗，陳翔

莆田學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建莆田 351100

全球確診為2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes melli-tus, T2DM）的患者人數(shù)不斷增多，預(yù)計到2025 年有3 億人[1]。絕經(jīng)后的婦女由于激素水平的變化，骨質(zhì)疏松（osteoporosis， OP）和糖尿病的發(fā)病風險顯著增加，易發(fā)生絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松[2]。OP 是一種全身性骨骼疾病，其特征是骨密度（bone mineral density，BMD）降低。研究表明，胰島素與骨代謝之間有很強的相互作用[3]。超過50%的1 型糖尿病患者患有糖尿病骨質(zhì)疏松癥。不同于1 型糖尿病的胰島素分泌不足，T2DM 通常存在胰島素抵抗（insulin resistance, IR）。一些研究顯示，絕經(jīng)后T2DM 女性可能是OP 的高危人群，IR 在骨代謝中起到重要作用[4-5]。而IR 與OP 發(fā)病的關(guān)系可能存在種族與基因的差異性[6-8]。目前，國內(nèi)尚無探討絕經(jīng)后T2DM患者IR 對OP 影響的研究。本研究選取2021 年1 月—2022 年1 月于莆田學院附屬醫(yī)院體檢科就診的絕經(jīng)后T2DM 患者324 例為研究對象，探討絕經(jīng)后T2DM 患者發(fā)生OP 的影響因素。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院體檢科就診的324 名絕經(jīng)后T2DM 患者為研究對象。以世界衛(wèi)生組織（world health organization, WHO）關(guān)于骨質(zhì)疏松的診斷標準，按雙能X線骨密度測定儀檢測（dual energy X-ray absorptiometry, DEXA）后，分為骨量正常組169 例，骨量減少組109 例，骨質(zhì)疏松組46 例。本研究的所有參與者均知情同意并簽署知情同意書，并通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查。

1.2 納入與排除標準

納入標準：糖尿病依據(jù)WHO 1999 年定義：隨機的靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L 或空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）濃度≥7.0 mmol/L 或口服75 g 無水葡萄糖耐量試驗血糖濃度≥11.1 mmol/L即可診斷為糖尿病。骨質(zhì)疏松依據(jù)WHO 1994 年定義：基于DXEA 的骨密度（bone mineral density,BMD）低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬骨量正常：T 值（＞-1.0～）；降低1～2.5 個標準差之間為骨量減少：T 值（＞-2.5～≤-1）；降低程度≤2.5 個標準差為骨質(zhì)疏松：T 值（～-2.5）。

排除標準：患慢性肝腎疾病、糖尿病急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)）、甲狀腺疾病、風濕免疫性疾病以及口服糖皮質(zhì)激素、維生素D3、鈣劑等影響骨代謝藥物者。

1.3 方法

由同一培訓的醫(yī)務(wù)人員進行健康問卷調(diào)查，并測量身高、體質(zhì)量、收縮壓（systolic blood pressure,SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure， DBP），記錄糖尿病病程及絕經(jīng)年限，并計算體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）=體質(zhì)量/身高2（kg/m2）。①生化及其他指標：所有參加者禁食6～8 h，次晨采集FPG、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）、空腹胰島素（fasting insulin, FINS）、三酰甘油（triglyceride, TG）、總膽固醇（total cholesterol， TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C），并計算受試者的穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA-IR），HOMA-IR=FPG×FINS/22.5 以評估胰島素抵抗程度。采用自動生化分析儀（7100；日立，日本東京）測量血糖血脂檢查等。血清胰島素采用免疫熒光法檢測（TOOH 全自動酶免疫分析儀AIA-2000ST）。②BMD：采取專人檢測所有參加者正位腰椎第1 至第4 椎體（L1～4）及左側(cè)股骨頸、左側(cè)大轉(zhuǎn)子的BMD 并取平均值，采用美國NORLAND 公司生產(chǎn)的DEXA。

1.4 觀察指標

①比較3 組患者的一般資料，包括年齡、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、FINS、糖尿病病程、絕經(jīng)年限、HOMA-IR 等。

②采用多因素Logistic 回歸分析骨質(zhì)疏松的影響因素。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料表示為（)，多組間比較行F檢驗，非正態(tài)分布連續(xù)變量經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后，采用ANOVA 方差分析比較組間差異。采用多因素Logistic 回歸分析骨質(zhì)疏松的影響因素，并計算比值比(odds ratio, OR)和95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者一般資料比較

3 組患者BMI、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDLC、FPG 對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3 組患者中，年齡、FINS、HbA1c、HOMA-IR、糖尿病病程、絕經(jīng)年限依次遞增，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組患者一般資料比較()

表1 3 組患者一般資料比較()

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2.2 絕經(jīng)后T2DM 患者發(fā)生OP 的影響因素

將受試者以年齡、FINS、HbA1c、糖尿病病程、絕經(jīng)年限、HOMA-IR 為自變量，以是否發(fā)生OP 為因變量，進行多因素Logistic 分析結(jié)果顯示：年齡、FINS、HbA1c、糖尿病病程、絕經(jīng)年限、HOMA-IR 是OP 的獨立危險因素。見表2。

表2 絕經(jīng)后T2DM 患者發(fā)生OP 的Logistic 回歸分析

3 討論

目前，T2DM 和OP 已經(jīng)成為造成國家重大經(jīng)濟負擔的問題。IR 對OP 的影響尚未明確，IR 的患者的BMD 可出現(xiàn)降低、不變乃至上升[4-8]。

在針對非洲裔的絕經(jīng)后女性的研究中，發(fā)現(xiàn)HOMA-IR 是骨質(zhì)疏松的風險因素[6]。在韓國國民健康與營養(yǎng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在胰島素最敏感的個體中，HOMA-IR 是OP 的保護因素，而隨著HOMA-IR的增高，HOMA-IR 轉(zhuǎn)為OP 的風險因素[7]。這也可能是關(guān)于IR 與OP 的研究結(jié)果不一致的原因。在本研究中，研究人群整體的胰島素抵抗程度較高，多因素Logistic 回歸分析顯示，HOMA-IR 增高會使絕經(jīng)后T2DM 患者OP 的發(fā)病風險顯著增高32.4%，OR（95%CI）=1.324（1.043～1.961）（P＜0.05），這也與以往的研究結(jié)果一致。

IR 對骨代謝影響的可能機制包括：（1）糖尿病發(fā)病早期。①IR 的程度較輕，IR 促進胰島素分泌，高胰島素血癥導致BMD 增加。胰島素可以促進成骨細胞增殖，抑制破骨細胞活性[9]。②過量胰島素與其他合成代謝激素,如甲狀旁腺激素、胰島素樣生長因子1 的協(xié)同作用也可導致BMD 增加[10]。③IR 可能通過影響炎癥反應(yīng)和雌激素水平進一步影響骨代謝。Wang X 等[11]推測IR 和OP 之間的關(guān)系可能不是線性的，存在閾值效應(yīng)。在糖尿病中后期，促炎細胞因子和雌激素下降消除了IR 對骨骼的保護作用[7]。（2）隨著糖尿病病程的進展：①高血糖和骨內(nèi)晚期糖基化終產(chǎn)物（advanced glycation end-products, AGEs）的積累或肌肉質(zhì)量和/或肌肉強度的損失，晚期糖基化終產(chǎn)物可溶性受體可能抑制了AGEs 的作用，骨代謝已經(jīng)觀察到低血清水平的晚期糖基化終產(chǎn)物可溶性受體與椎體骨折風險的增加相關(guān)[12]。②IR 與炎癥標志物增高有關(guān)，如白細胞介素-6 和腫瘤壞死因子-α[13]，這可能與骨小梁結(jié)構(gòu)的骨吸收增加相關(guān)，而炎癥因子可以誘導間充質(zhì)細胞分化為脂肪細胞，從而使BMD 下降。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、FINS、HbA1c、糖尿病病程、絕經(jīng)年限是OP 的風險因素（P＜0.05），這也與之前的研究相符合[7-8,13-14]。

綜上所述，年齡、FINS、HbA1c、糖尿病病程、絕經(jīng)年限、HOMA-IR 都是絕經(jīng)后2 型糖尿病患者發(fā)生OP 的獨立危險因素。這也提示臨床醫(yī)務(wù)工作者在日常診療中，面對這類人群，應(yīng)該更重視血糖管理，改善胰島素抵抗，有助于預(yù)防骨質(zhì)疏松。