高曉音，秦道剛，呂慧敏，蔣樹娟，王軍，范玲玲

聊城市人民醫(yī)院兒科，山東聊城 252000

川崎?。╧awasaki disease, KD）屬于病因不明的免疫系統(tǒng)異?；罨瘜?dǎo)致的血管炎性綜合征[1]。川崎病患兒發(fā)病后臨床癥狀主要表現(xiàn)為急性發(fā)熱、出疹性疾病等。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，川崎病已成為目前兒童獲得性心臟病的主要病因[2]。

川崎病病因不明，多認(rèn)為與感染及免疫因素有關(guān)，影響具平滑肌的中小動脈，特別是冠狀動脈，主要病理改變?yōu)閯用}血管內(nèi)皮損傷，并在急性期階段導(dǎo)致動脈血管擴(kuò)張，引發(fā)相關(guān)性心臟病[3]?；颊咴诨謴?fù)期階段該病對患者的血管損傷也將持續(xù)存在，增加血栓形成概率，誘發(fā)心腦血管疾病發(fā)生[4]。已有研究證實KD可引起炎性反應(yīng)指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白的升高，血管內(nèi)膜增厚和纖維化使得血管壁擴(kuò)張性降低，脂質(zhì)代謝紊亂如高密度脂蛋白更低、高密度脂蛋白更高，嚴(yán)重冠狀動脈病變（coronary arterial lesion, CAL）特別是巨大淀粉樣腦血管疾?。╟erebral amyloid angiopathy, CAA）與成年后早發(fā)冠狀動脈粥樣硬化相關(guān)[5-6]，目前如何防止管腔肌纖維細(xì)胞的增生及KD合并CAL的長期規(guī)范治療及隨訪已成為焦點[7]。由此可見，文章研究1例疑川崎病并發(fā)嚴(yán)重冠狀動脈病變引發(fā)的心血管事件報告是十分必要的。

1 病例資料

1.1 一般資料

患兒女，13歲，因“胸悶6個月，加重3天，呼吸困難8 h”于2020年7月5日入院。入院前6個月出現(xiàn)胸悶，呈陣發(fā)性，活動后明顯，伴心悸、乏力、長嘆氣，每次持續(xù)約1 h，休息后可緩解，未予重視。3 d前胸悶加重，8 h前出現(xiàn)氣促、呼吸困難，伴頭暈、惡心、四肢發(fā)麻、下肢無力?；純鹤园l(fā)病后無外傷及肺部感染病史。既往史：家屬訴患兒3余歲時曾反復(fù)發(fā)熱1個月，于外院輸液治療但療效差，病程中有雙手膜狀脫皮，后自行退熱。家族史無特殊。入院查體：T 36 ℃，P 66次/min，R 22次/min，Bp 130/60 mmHg，SpO299%，體質(zhì)量60 kg，身高158 cm。神志清，精神欠佳，無皮疹及出血點。口唇無發(fā)紺。未觸及腫大淋巴結(jié)。咽無充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大。雙肺未聞及啰音。心率66次/min，律齊，心音有力。四肢末梢暖，手足末端無脫皮。病理征陰性。

1.2 輔助檢查

入院后完善心肌梗死三項：肌鈣蛋白Ⅰ: 0.091 ng/mL（0～0.06 ng/mL），肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶質(zhì)量在正常范圍內(nèi)；7月6日復(fù)查肌鈣蛋白Ⅰ正常。血液分析+C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）：白細(xì)胞計數(shù)11.54×109/L、紅細(xì)胞計數(shù)3.98×1012/L、血紅蛋白118 g/L、中性粒細(xì)胞比率79.1%、淋巴細(xì)胞比率14.1%、單核細(xì)胞比率6.4%、CRP 1.00 mg/L；血沉：10 mm/h。肝腎功、病毒篩查、出凝血機(jī)制、抗O、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白、補(bǔ)體、內(nèi)分泌六項、血脂、腦鈉肽、風(fēng)濕四項、抗核抗體譜、支原體抗體、EB病毒抗體均未見異常。

心臟彩超：各心腔大小正常范圍，左心室射血分?jǐn)?shù)70%，三尖瓣輕度反流。64層冠狀動脈CTA（64-slice coronary artery computed tomography angiography, 64-SCTA）：左右冠脈近段、左前降支近段均可見巨大冠狀動脈瘤，局限性擴(kuò)張伴多發(fā)鈣化，右側(cè)病變內(nèi)栓子形成（見圖1、圖2）。心電圖：竇性心律，Ⅱ、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波低平。周圍血管上肢動脈、頸動脈、腹主動脈、腎動脈B超未見異常。

圖1 左冠狀動脈、左前降支近段（紅色箭頭所指）可見巨大冠狀動脈瘤，管壁見弧形、環(huán)形鈣化

圖2 右冠狀動脈近段（紅色箭頭所指）可見巨大冠狀動脈瘤，管壁見多發(fā)不規(guī)則鈣化，右冠狀動脈病變內(nèi)低密度影，示血栓形成

1.3 診斷

患兒有胸悶、氣促等心功能不全癥狀，心臟CTA提示雙側(cè)冠狀動脈瘤并右冠血栓形成，心電圖示前間壁的心肌缺血，診斷為嚴(yán)重冠狀動脈病變。結(jié)合患兒10年前有不明原因發(fā)熱、后出現(xiàn)雙手膜狀脫皮，考慮當(dāng)時為川崎病。該患兒診斷為：①川崎病后遺巨大冠狀動脈瘤（雙側(cè)）；②冠狀動脈瘤鈣化（雙側(cè)）；③冠狀動脈瘤內(nèi)血栓形成（右側(cè)）。

1.4 治療

入院后給予吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、臥床休息、監(jiān)測血壓，維生素C、維生素E、輔酶Q10、果糖二磷酸鈉營養(yǎng)心肌，口服阿司匹林（國藥準(zhǔn)字H37021425；規(guī)格：0.3 g）0.1 g/次，1次/d，抑制血小板聚集等對癥支持治療，擬加用抗凝治療及完善冠狀動脈造影等進(jìn)一步評估冠脈情況，2020年7月13日患兒呼吸平穩(wěn)，胸悶癥狀減輕，家屬要求赴上級醫(yī)院進(jìn)一步治療辦理自動出院手續(xù)。

1.5 隨訪

電話隨訪，患兒于上級醫(yī)院一直規(guī)范內(nèi)科保守治療及定期規(guī)范隨訪，目前患兒無心肌缺血事件發(fā)生，復(fù)查1次/年，至2022年9月冠狀動脈造影提示雙側(cè)冠狀動脈瘤瘤體大小、形態(tài)較前無明顯變化，右側(cè)冠脈主干輕度狹窄，無新發(fā)血栓形成。

2 討論

根據(jù)《川崎病診斷和急性期治療專家共識》，川崎病的診斷主要依據(jù)臨床并結(jié)合輔助檢查，根據(jù)患者臨床癥狀表現(xiàn)情況分為完全性與不完全性兩種[8-9]。完全性川崎?。╟omplete kawasaki disease,CKD）的診斷依據(jù)：除發(fā)熱外并具有以下5項中至少4項主要臨床特征：①雙側(cè)球結(jié)膜充血；②口唇及口腔的變化；③皮疹，包括單獨(dú)出現(xiàn)的卡疤紅腫；④四肢末梢改變；⑤非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大。不完全性川崎?。╥ncomplete kawasaki disease, IKD）診斷依據(jù)：發(fā)熱時間達(dá)到5 d以上但主要臨床特征不足4項或患兒年齡低于6個月齡嬰兒發(fā)熱時間超過7 d且無其他病因可解釋，若實驗室檢查CRP≥30 mg/L和（或）血沉≥40 mm/h，超聲心動圖具備以下3項中的1項（①LAD或RCA的Z值≥2.5；②任一冠脈有動脈瘤形成；③以下表現(xiàn)達(dá)到3項以上：左心室收縮功能降低；二尖瓣反流；心包積液；任一冠脈的Z值為2.0～2.5）或檢驗具備以下至少3項（貧血；發(fā)熱7 d后血小板計數(shù)逐漸升高；血白蛋白降低；谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高；血白細(xì)胞計數(shù)≥15x109/L；尿白細(xì)胞≥10個/高倍視野）[10-11]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，川崎病中有15%～40%為IKD，其中IKD發(fā)生CAL明顯高于CKD，即使再接受免疫球蛋白等治療，CAL發(fā)生率還是明顯高于CKD[12-13]，故臨床中對于反復(fù)不明原因發(fā)熱的患兒應(yīng)警惕此病，仔細(xì)追問病史、動態(tài)監(jiān)測實驗室指標(biāo)及超聲心動圖檢查，以免漏診延誤病情[14-15]。目前我國采用綜合冠脈瘤的內(nèi)徑、內(nèi)徑/鄰近段、經(jīng)體表面積校正的Z值對冠脈瘤進(jìn)行綜合分級：①小型冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴(kuò)張：內(nèi)徑≥4 mm，內(nèi)徑/鄰近段＜1.5，Z值2～＜5；②中型冠狀動脈瘤：內(nèi)徑＞4～＜8 mm，內(nèi)徑/鄰近段1.5～＜4.0，Z值5～＜10；③巨大冠狀動脈瘤：內(nèi)徑≥8 mm，內(nèi)徑/鄰近段＞4.0，Z值≥10[16-17]。

本例患兒主要因胸悶、氣促、呼吸困難，活動后加重為主要臨床表現(xiàn)，入院后經(jīng)查體及檢查，排除呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病，冠脈CTA提示左、右冠狀動脈瘤、鈣化，并右冠血栓形成，心電圖提示前間壁的心肌缺血，患兒疾病系嚴(yán)重冠狀動脈病變引起[18]。兒童冠脈瘤形成主要由川崎病引起，仔細(xì)追問病史，患兒10年前有長期發(fā)熱、并雙手膜狀脫皮，考慮當(dāng)時為川崎病，急性期未得到正確診斷及及時治療，從而延誤病情遺留嚴(yán)重冠脈病變。隨著人們對川崎病的認(rèn)識越來越深刻，在疾病的急性期絕大多數(shù)能及時診斷，給予積極的靜脈注射大劑量丙種球蛋白抑制免疫反應(yīng)，同時給予大劑量阿司匹林藥物進(jìn)行抗炎治療，能夠明顯降低冠狀動脈病變發(fā)生率，但仍有15%～25%發(fā)生CAA。動脈瘤的發(fā)生多在初期，主要累及冠狀動脈近段，病程2～6周多發(fā)，因此應(yīng)在初期進(jìn)行連續(xù)心臟超聲檢查[17]。文獻(xiàn)報道，CAL中僅有約68%為冠狀動脈擴(kuò)張，CAA只占到10%，CAA中約80%以上為中小型CAA，巨大CAA不足10%[19]。CAA發(fā)生的部位主要為左冠脈主干、左前降支的近端、回旋支的近端、右冠脈主干及分叉處，雙側(cè)冠脈均受累者占少數(shù)。血流的停滯和剪應(yīng)力的改變是血栓形成的主要原因，栓子的脫落容易導(dǎo)致心血管事件發(fā)生，其中心肌梗死常發(fā)生于病程1年內(nèi)，巨大CAA是發(fā)生心肌梗死、血栓形成和冠脈狹窄的獨(dú)立危險因素[20]。部分冠狀動脈損害患兒未經(jīng)及時治療或治療過程不規(guī)范、未遵醫(yī)囑定期隨訪，可能發(fā)生冠狀動脈損害逐漸加重或病情反復(fù)，故川崎病的規(guī)范治療及隨訪均為重要，盡量防止病情進(jìn)展及預(yù)防不良事件發(fā)生。

對于CAL的預(yù)后，絕大多數(shù)冠脈擴(kuò)張為一過性，治療后在1個月內(nèi)易恢復(fù)至正常。中小型的CAA預(yù)后較好，文獻(xiàn)報道，2年內(nèi)75%以上可恢復(fù)正常，5年內(nèi)80%以上可恢復(fù)正常，10年內(nèi)92%～99%可恢復(fù)正常。巨大CAA幾乎不能消退，有報道10年內(nèi)僅57%的巨大CAA可恢復(fù)正常?？梢姽跔顒用}瘤越大，消退可能性越小。對于所有CAA均需要阿司匹林抗血小板聚集預(yù)防血栓，中型CAA需要加用氯吡格雷聯(lián)合預(yù)防血栓。對于巨大CAA建議抗血小板基礎(chǔ)上加用華法林或低分子肝素抗凝，隨訪過程中冠脈評估的檢查方法依據(jù)當(dāng)前的CAA轉(zhuǎn)歸情況而定。對于CAA的評估，冠狀動脈造影是金標(biāo)準(zhǔn)，常用的檢查技術(shù)除了超聲心動圖，冠脈CTA在表現(xiàn)血管壁的增厚鈣化、血栓形成和狹窄等方面更有優(yōu)勢[20]。因此，對于巨大CAA或多個CAA但未達(dá)到巨大CAA的患者隨訪過程中，若超聲心動圖顯示CAA消失，一定要完善更精確的檢查技術(shù)如冠脈CTA、冠脈造影等作為補(bǔ)充評估方法。

本例患兒胸悶、呼吸困難為表現(xiàn)的心血管事件的發(fā)生與可能幼時川崎病并發(fā)的嚴(yán)重冠狀動脈病變相關(guān)，冠脈損害未得到積極治療及長期規(guī)范化隨訪，從而導(dǎo)致病變逐漸加重，最終引起心肌缺血癥狀。故當(dāng)不明原因發(fā)熱且用其他病因不能解釋時需警惕川崎病，積極完善相關(guān)輔助檢查，早診斷、早治療、定期規(guī)范隨訪。