何洋洋，楊慶坤，陳寧寧，閆一群

新沂市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科二，江蘇徐州 221400

隨著冠狀動脈介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，其在疾病診斷，評估和治療中的作用也越來越重要，造影劑引起的腎損傷的發(fā)生率也愈發(fā)常見[1]，即對比劑腎?。╟ontrast induced nephropathy, CIN）。在存在中高危因素的人群中接受冠狀動脈介入治療CIN的發(fā)生率明顯更高。其高危人群包括并發(fā)慢性腎功能衰竭、糖尿病、心力衰竭、貧血或其他血管疾病[2]。雖然CIN在大多數(shù)情況下是可逆的，但存在高位因素的患者的長期預(yù)后不良[3]。CIN是一種碘造影劑引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，是醫(yī)源性急性腎損傷的第三大原因[4]。目前，在臨床治療中，水化療法是預(yù)防和治療對CIN的有效方法。尼可地爾屬于硝酸鹽類藥物，在冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┑膽?yīng)用極為廣泛。本研究選擇2021年1月—2023年4月在新沂市人民醫(yī)院行冠脈介入術(shù)治療的80例冠心病患者為研究對象，探討尼可地爾聯(lián)合水化方案在預(yù)防CIN的臨床應(yīng)用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院行冠脈介入術(shù)治療的80例冠心病患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組40例。觀察組中男26例，女14例；年齡43～74歲，平均（59.23±6.87）歲；病程2～11年，平均（5.35±1.73）年。對照組中男27例，女性13例；年齡49～76歲，平均（61.47±5.65）歲；病程1～13年，平均（5.67±2.01）年。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合CIN定義：應(yīng)用造影劑后48 h血清肌酐（serum creatinine, Scr）水平高于基線0.3 mg/dL（26.5 μmol/L）或7 d內(nèi)血清Scr水平高于基線值50%，或尿量降至小于0.5 mL/（kg·h）超過6 h[5]；②自愿參加本實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書；③年齡≥18歲；④接受在冠狀動脈造影術(shù)下進(jìn)行冠狀動脈介入手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有造影劑和尼可地爾的過敏史者；②患者于哺乳期或妊娠期；③原發(fā)病為急性心肌梗死者；④基礎(chǔ)疾病存在急性腎功能不全者；⑤入選前1周內(nèi)使用尼可地爾、造影劑或腎毒性藥物者；⑥需要血液透析的嚴(yán)重腎功能衰竭者。

1.3 方法

兩組患者均于術(shù)前應(yīng)用負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg（國藥準(zhǔn)字H10960293；規(guī)格：50 mg）、氯吡格雷300 mg（國藥準(zhǔn)字HJ20171238；規(guī)格：75 mg），術(shù)后其他藥物（如阿司匹林、氯吡格雷、利尿劑等）使用均由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情酌情應(yīng)用。對照組：水化方案：介入術(shù)前后12 h以1 mL/（kg·h）連續(xù)靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液，總液體劑量在1 500～2 000 mL。觀察組：在標(biāo)準(zhǔn)水化方案基礎(chǔ)上，加用尼可地爾片（國藥準(zhǔn)字H23022686；規(guī)格：5 mg），5～10 mg/次，3次/d。兩組患者均在介入術(shù)前后標(biāo)準(zhǔn)水化方案治療1次，后藥物口服治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①血清學(xué)指標(biāo)。腎功能：采用免疫比濁法檢測胱抑素C（cystatin C， Cys-C）、Scr；心肌酶：采用免疫熒光層析法檢測乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase, LDH）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB,CK-MB）；其他炎癥指標(biāo)：采用ELISA檢測超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitivity C-reactive protein, Hs-CRP）和降鈣素原（C-reactive protein and procalcitonin, PCT）水平。②并發(fā)癥發(fā)生率：CIN及主要不良心血管事件（major adverse cardiac events, MACE），包括心絞痛、急性心肌梗死等[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間差異比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，組間差異比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組腎功能水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的血清Cys-C、Scr低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較()

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值Scr（μmol/L）治療前112.64±25.48 113.73±28.33-0.181 0.857治療后118.74±25.80 134.12±28.05-2.552 0.013 Cys-C（mg/L）治療前1.31±0.20 1.29±0.23 0.415 0.679治療后1.21±0.22 1.64±0.48-5.151＜0.001

2.2 兩組患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組心肌酶水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的血清LDH、CK-MB低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較()

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值LDH（U/L）治療前154.73±12.58 152.34±13.65 0.814 0.418治療后189.74±25.64 215.64±24.65-4.606＜0.001 CK-MB（mg/L）治療前6.43±1.75 6.29±1.70 0.352 0.725治療后13.65±2.22 16.34±3.58-4.039＜0.001

2.3 兩組患者其他炎癥因子指標(biāo)比較

治療后，觀察組Hs-CRP、PCT低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者其他炎癥因子指標(biāo)比較[(),mg/L]

表3 兩組患者其他炎癥因子指標(biāo)比較[(),mg/L]

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值Hs-CRP治療前0.56±0.11 0.59±0.17-0.937 0.352治療后1.14±0.20 1.37±0.23-4.773＜0.001 PCT治療前0.49±0.19 0.51±0.11-0.576 0.566治療后1.07±0.25 1.35±0.26-4.91＜0.001

2.4 兩組患者CIN發(fā)生率及MACE總發(fā)生率比較

觀察組的無CIN發(fā)生，對照組CIN發(fā)生率為15.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組MACE的總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者CIN發(fā)生率及MACE總發(fā)生率比較

3 討論

冠脈介入技術(shù)已廣泛應(yīng)用于冠心病的臨床診斷和治療，隨著患者介入診斷和治療的增加，對比劑腎臟疾病的發(fā)病率也有所增加。研究發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病、腎功能不全和造影劑用量是CIN的危險(xiǎn)因素[7-8]。目前造影劑誘導(dǎo)的腎損傷已成為僅次于腎臟低灌注和由腎毒性藥物引起的醫(yī)院源性腎損傷的第三大原因。造影劑所致急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制包括[9]：①腎小管缺血缺氧性損傷。這是由于造影劑導(dǎo)致的腎血流粘度增加，這種機(jī)制可能會導(dǎo)致腎小管間質(zhì)壓力增加，從而引起腎血管相對性狹窄，最終導(dǎo)致相對性血流減少；另一方面，造影劑濃度大，滲透壓越高，腎小管的重吸收負(fù)荷就越重，這最終導(dǎo)致腎小管需氧量增加。②氧化應(yīng)激損傷。腎臟缺血缺氧導(dǎo)致腎臟細(xì)胞損傷和和炎癥介質(zhì)釋放，同時(shí)生成大量氧自由基，最終增加腎臟損傷程度，導(dǎo)致不良結(jié)局發(fā)生。冠狀動脈介入治療前后選擇靜脈輸注大量液體擴(kuò)容，靜脈血管擴(kuò)容和水化療法用于增加患者的循環(huán)血容量，以增加患者尿液形成，防止造影劑阻塞腎小管，同時(shí)減少血液中的造影劑濃度。尼可地爾改善冠狀動脈微循環(huán)，減輕心肌損害，舒張外周血管，從而增加腎血流，減輕腎臟的損傷[10]。

本研究表明，治療后，觀察組的Scr升至（118.74±25.80）μmol/L，遠(yuǎn)低于對照組的（134.12±28.05）μmol/L，胱抑素升至（1.21±0.22）mg/L，顯著低于對照組的（1.64±0.48）mg/L（P＜0.05）。在林凱玲[1]的研究中，其觀察組的Scr升至（118.39±21.62）μmol/L，低于對照組的（133.26±22.09）μmol/L（P＜0.05）。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的Cys-C水平也低于對照組。CYS-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，由體內(nèi)有核細(xì)胞持續(xù)產(chǎn)生，可經(jīng)腎小球?yàn)V過，且不被腎小管上皮細(xì)胞重吸收，可以反映腎功能的快速變化，是早期AKI的敏感指標(biāo)[11]。在本研究中，使用尼可地爾可減少腎臟損傷的發(fā)生。考慮原因與尼可地爾改善微循環(huán)有關(guān)。

綜上所述，在冠脈介入術(shù)后使用尼可地爾聯(lián)合水化可有效減少造影劑相關(guān)腎損傷，改善循環(huán)功能，減少心血管不良事件的發(fā)生，值得臨床推廣。