■文／易婕 楊敏

當(dāng)前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位存在服務(wù)對(duì)象不夠聚焦、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不夠完善、資源供給結(jié)構(gòu)失衡的問(wèn)題。為了提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，需要建立健全以老年人能力評(píng)估結(jié)果為劃分標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理型床位建設(shè)規(guī)范，開(kāi)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)分類(lèi)評(píng)估，合理配置服務(wù)資源，提升專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力，更好地發(fā)揮護(hù)理型床位的作用。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位建設(shè)進(jìn)展

由于尚無(wú)明確的建設(shè)與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)圍繞護(hù)理型床位建設(shè)，主要在升級(jí)設(shè)施設(shè)備、豐富服務(wù)內(nèi)容、優(yōu)化專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍等方面開(kāi)展工作。

比如，在設(shè)施設(shè)備的建設(shè)與改造方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通常根據(jù)2020 年民政部辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加快推進(jìn)護(hù)理型養(yǎng)老床位發(fā)展與監(jiān)測(cè)工作的通知》的要求，配置護(hù)理床、呼叫器和輔具，為失能（失智）老年人生活提供便利。三級(jí)及以上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上還建設(shè)了獨(dú)立的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)辦公室、護(hù)士站、心理咨詢(xún)室，并配備血壓計(jì)、血糖測(cè)定儀、滅菌設(shè)備等，具備開(kāi)展老年人出院后續(xù)支持性治療、安寧療護(hù)、慢病管理的條件。專(zhuān)業(yè)的環(huán)境及設(shè)施設(shè)備吸引了有醫(yī)療和護(hù)理需求的老年人入住，以保障老年人晚年生活質(zhì)量。

在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部，也會(huì)按照失能（失智）等級(jí)劃分照護(hù)區(qū)域，配備相應(yīng)設(shè)施設(shè)備，統(tǒng)一管理。首先，對(duì)入住老年人開(kāi)展評(píng)估工作，評(píng)估結(jié)果為失能的老年人入住護(hù)理型床位并根據(jù)失能等級(jí)入住對(duì)應(yīng)區(qū)域。輕度失能的老年人對(duì)文娛、體育、健康教育類(lèi)活動(dòng)需求高，一般入住單人間或雙人間，房間靠近活動(dòng)室，配備帶有局部扶手的護(hù)理床，方便老年人體位變換時(shí)借力，提供手杖等移動(dòng)輔具；重度失能的老年人對(duì)清潔、洗滌服務(wù)及病情觀察、生命體征監(jiān)測(cè)等基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)需求高，一般入住多人間，房間靠近護(hù)士站，帶有獨(dú)立衛(wèi)浴或離公共衛(wèi)生間、浴室近，配備帶有整體護(hù)欄的多功能護(hù)理床，便于老年人在床上完成日常生活活動(dòng)，避免墜床，留有輪椅回轉(zhuǎn)、護(hù)理操作空間，提供輪椅等移動(dòng)輔具。

在服務(wù)內(nèi)容方面，鑒于風(fēng)險(xiǎn)防范是一項(xiàng)系統(tǒng)性、專(zhuān)業(yè)性的工作，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)將開(kāi)展安全預(yù)防、應(yīng)急處置和救援服務(wù)納入養(yǎng)老服務(wù)范疇之內(nèi)。老年人身體衰弱，慢性病患病率高，容易發(fā)生跌倒、噎食、走失等安全風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士等專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并采取對(duì)應(yīng)預(yù)防措施，降低了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。如對(duì)中風(fēng)后有吞咽困難的老年人，護(hù)士開(kāi)展吞咽功能評(píng)估，及時(shí)調(diào)整飲食避免發(fā)生噎食。由于老年人突發(fā)疾病時(shí)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)急處置難度大，容易產(chǎn)生糾紛。三級(jí)及以上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配備專(zhuān)業(yè)人員和相應(yīng)設(shè)備，能夠給予專(zhuān)業(yè)的應(yīng)急處置，如生命體征監(jiān)測(cè)、應(yīng)急給藥等，對(duì)于復(fù)雜疑難問(wèn)題能夠及時(shí)作出轉(zhuǎn)診決定，縮短處置時(shí)間，挽救老年人生命。

視覺(jué)中國(guó)

由于護(hù)理型床位中醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)服務(wù)內(nèi)容多，因此，從服務(wù)流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)上都對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員提出了更高要求。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要通過(guò)開(kāi)展院內(nèi)培訓(xùn)，提升養(yǎng)老護(hù)理員的服務(wù)能力。醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)醫(yī)生作為院內(nèi)固定師資，針對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員學(xué)歷和工作經(jīng)歷靈活開(kāi)展培訓(xùn)，提升其專(zhuān)業(yè)水平和歸屬感，如護(hù)理員為戴鼻飼管的老年人進(jìn)食前，由護(hù)士指導(dǎo)其查看管道標(biāo)識(shí)，模擬管道滑脫等異常情況，指導(dǎo)護(hù)理員進(jìn)行情況匯報(bào)，提升護(hù)理員的辨析能力和服務(wù)水平。

護(hù)理型床位發(fā)展面臨的困境

首先，床位建設(shè)比例不等于服務(wù)能力，簡(jiǎn)單設(shè)定護(hù)理型床位建設(shè)比例，并不能解決實(shí)際中服務(wù)能力不足的問(wèn)題。建設(shè)護(hù)理型床位的基本思路：公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)新建或把普通床位改造成護(hù)理型養(yǎng)老床位，通過(guò)差異化的建設(shè)補(bǔ)貼、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼，引導(dǎo)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展護(hù)理型床位。但在實(shí)際推行過(guò)程中，不同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合程度不同、資金投入差異，提供的設(shè)施設(shè)備、服務(wù)內(nèi)容存在較大差異。部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不具備開(kāi)展醫(yī)療護(hù)理服務(wù)資質(zhì)，其護(hù)理型床位無(wú)法發(fā)揮作用。差異化配置引導(dǎo)老年人和家屬向服務(wù)質(zhì)量高、設(shè)施設(shè)備全、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低的公辦、公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)集中，引發(fā)一床難求、失能（失智）老年人入住難的問(wèn)題。

其次，缺少失智老年人護(hù)理型床位建設(shè)指引。失智老年人對(duì)生活環(huán)境適應(yīng)能力低，走失、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)高，常有多種情緒問(wèn)題和行為問(wèn)題，對(duì)環(huán)境依賴(lài)程度高，對(duì)照護(hù)觀察需求高，需要在護(hù)理型床位建設(shè)上進(jìn)行特別規(guī)劃。目前，護(hù)理型床位統(tǒng)計(jì)指標(biāo)中，缺乏失智老年人護(hù)理型床位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)地區(qū)機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)量存在誤報(bào)、瞞報(bào)情況，供給數(shù)量準(zhǔn)確性較差。

再次，護(hù)理型床位安全風(fēng)險(xiǎn)高。圍繞人、物、環(huán)境、安全管理4 要素缺乏明確具體的要求。部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位配置水平不高或缺少專(zhuān)業(yè)人員，能夠開(kāi)展的服務(wù)內(nèi)容非常有限。如缺少專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員時(shí)，對(duì)于服用多種藥物的老年人，無(wú)法識(shí)別藥物之間的相互作用，多種藥物共同作用于機(jī)體，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高。多重用藥、跌倒等會(huì)增加老年人認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的事件時(shí)有發(fā)生。同時(shí)，收住失能（失智）老年人時(shí)，護(hù)理型床位沒(méi)有獨(dú)立分區(qū)，造成安全風(fēng)險(xiǎn)存在盲區(qū)，涉及的糾紛和訴訟風(fēng)險(xiǎn)較高。

最后，缺乏對(duì)護(hù)理型床位的持續(xù)監(jiān)管。目前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申報(bào)護(hù)理型床位的程序是先開(kāi)展自評(píng)，民政部門(mén)通過(guò)實(shí)地查驗(yàn)、抽查、委托第三方評(píng)估等方式，核驗(yàn)自評(píng)情況，為一次性認(rèn)定評(píng)估，對(duì)于運(yùn)行后的服務(wù)和質(zhì)量缺乏持續(xù)的監(jiān)管。這不僅無(wú)法實(shí)施監(jiān)管機(jī)構(gòu)內(nèi)床位的動(dòng)態(tài)調(diào)整，也無(wú)法判別養(yǎng)老機(jī)構(gòu)持續(xù)提供相關(guān)服務(wù)的情況，不利于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位的健康發(fā)展。

強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)指引，提供精準(zhǔn)服務(wù)

首先，應(yīng)明確養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位定位。長(zhǎng)期照護(hù)是指在較長(zhǎng)時(shí)間段內(nèi)滿足身體或精神不健全個(gè)體對(duì)保健和日常生活需求的一系列照護(hù)服務(wù)。政府通過(guò)設(shè)置家庭養(yǎng)老照護(hù)床位、發(fā)展護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度等方式，強(qiáng)化失能老年人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理型床位面向失能（失智）老年人，肩負(fù)提供24 小時(shí)持續(xù)性專(zhuān)業(yè)服務(wù)的照護(hù)責(zé)任，應(yīng)該堅(jiān)持“以人定床”，以老年人能力評(píng)估規(guī)范的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)為抓手，提升護(hù)理型床位建設(shè)和利用水平，根據(jù)輕度失能、中度失能、重度失能、完全失能4 個(gè)等級(jí)對(duì)應(yīng)不同設(shè)施設(shè)備和服務(wù)內(nèi)容，合理劃分照護(hù)區(qū)域。聚焦中度、重度和完全失能老年人服務(wù)需求，集中力量開(kāi)展設(shè)施設(shè)備建設(shè)，確保醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目滿足剛需人群。明確服務(wù)流程，細(xì)化各環(huán)節(jié)服務(wù)，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)現(xiàn)床位準(zhǔn)、服務(wù)準(zhǔn)，并以此為指標(biāo)完善護(hù)理型床位監(jiān)管。

其次，應(yīng)細(xì)化護(hù)理型床位建設(shè)指引，增加失智老年人護(hù)理型床位建設(shè)規(guī)范。建設(shè)失智照護(hù)單元，采用家庭化、非機(jī)構(gòu)化的環(huán)境設(shè)計(jì)，降低失智老年人的過(guò)激行為和焦慮感；提供定向標(biāo)識(shí)和公共空間的導(dǎo)向標(biāo)識(shí)，光照、綠植、顏色等須適宜感官，降低安全風(fēng)險(xiǎn)。阿爾茨海默病和血管性癡呆是失智癥最常見(jiàn)的兩種類(lèi)型，其中血管性癡呆在友好的環(huán)境基礎(chǔ)上，對(duì)生活照料、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)需求大，需要配置多功能護(hù)理床和相應(yīng)輔助設(shè)施。

最后，調(diào)整供給結(jié)構(gòu)，制定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將失能（失智）老年人分流。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)別于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項(xiàng)目，突出應(yīng)急醫(yī)療、長(zhǎng)期護(hù)理康復(fù)治療、慢性病預(yù)防和治療、心理健康咨詢(xún)、安寧療護(hù)等 。不同類(lèi)型服務(wù)項(xiàng)目對(duì)于設(shè)施設(shè)備、人員配備要求差異大。在資源有限的情況下，開(kāi)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)評(píng)估，按照資質(zhì)、專(zhuān)業(yè)人員配置、設(shè)施設(shè)備建設(shè)情況將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)劃分為自理型、養(yǎng)護(hù)型、護(hù)理型、安寧療護(hù)型等類(lèi)別，確保分類(lèi)提供精準(zhǔn)服務(wù)，讓老年人根據(jù)自身情況選擇匹配的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，提高資源利用效率。■