吳怡，潘興，王慧鈴*，張曉玲，戴光躍，李文淵

1.臨滄市人民醫(yī)院 臨床藥學(xué)科，云南 臨滄 677000

2.臨滄市人民醫(yī)院 科教科，云南 臨滄 677000

3.臨滄市人民醫(yī)院 腎臟免疫風(fēng)濕科，云南 臨滄 677000

4.臨滄市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，云南 臨滄 677000

血液透析是治療急性和慢性腎衰竭患者最常用的方法，當(dāng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無法搭建、尚未成熟或者失去功能時(shí)，深靜脈導(dǎo)管便成了血液透析患者的長期血管通路的最佳選擇[1]。而導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）是血液透析患者的常見并發(fā)癥，可使血液透析患者的透析質(zhì)量下降，且留置導(dǎo)管時(shí)間越長，發(fā)生感染的概率越高，必要時(shí)需拔除導(dǎo)管，增加了患者的治療痛苦和治療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)引起臨床工作者足夠的重視[2-4]。而引起CRBSI 的病原菌和耐藥性存在地域差異，因而了解所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血液透析患者CRBSI 的病原菌分布及耐藥性情況尤為重要。

臨滄市人民醫(yī)院現(xiàn)是臨滄市唯一一所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，醫(yī)院血液透析中心的血透設(shè)備和患者數(shù)量均居全市第一，為進(jìn)一步提高抗菌藥物的合理用藥水平，本研究回顧性分析了臨滄市人民醫(yī)院2019—2022 年血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病例，對(duì)其病原菌分布及耐藥性進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為臨床抗感染方案的制定提供參考信息。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

調(diào)取臨滄市人民醫(yī)院2019—2022 年血液透析患者發(fā)生CRBSI 的病例，對(duì)其中心和（或）外周血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

入組標(biāo)準(zhǔn)：在臨滄市人民醫(yī)院腎臟免疫風(fēng)濕科留有中心靜脈導(dǎo)管且CRBSI 達(dá)到擬診以上的透析患者，其中CRBSI 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）》[5]，擬診即有臨床表現(xiàn)且至少有1 個(gè)血培養(yǎng)陽性（導(dǎo)管血或外周血均可），且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。排除標(biāo)準(zhǔn)：同一個(gè)患者多個(gè)血標(biāo)本分離到相同菌株的記為1 個(gè)。

1.2 標(biāo)本采集

采集血培養(yǎng)時(shí)，如患者需保留導(dǎo)管，則①采集2 套，其中一套來自外周靜脈血，另外一套從導(dǎo)管中心無菌獲??；②2 個(gè)來源的采血時(shí)間必須接近（≤5 min），并做好標(biāo)記。如患者無需保留導(dǎo)管，則①無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，并剪下5 cm 導(dǎo)管尖端或近心端送檢培養(yǎng)；②從外周靜脈無菌采集血培養(yǎng)。

1.3 儀器與結(jié)果判讀

采用梅里埃公司的BacT/AlERT 3D 型血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)，后采用梅里埃公司的 VITEK 2 COMPACT 分析系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果參照2022 年的美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（CLSI）M100-S32進(jìn)行判讀[6]。質(zhì)量控制菌株是由云南省臨床檢驗(yàn)中心提供的大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、糞腸球菌 ATCC 29212 和陰溝腸桿菌ATCC 700323。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用Whonet 5.6 軟件統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2019—2022 年，臨滄市人民醫(yī)院腎臟免疫風(fēng)濕科留有中心靜脈導(dǎo)管且CRBSI 達(dá)到擬診以上的透析患者共有323 例，其中169 例患者的中心和（或）外周血培養(yǎng)結(jié)果陽性，剔除同一個(gè)患者分離到的重復(fù)菌株后，共分離到病原菌160 株，見表1。

表1 160 例患者的性別與年齡分布Table 1 Gender and age distribution of 160 patients

2.2 病原菌菌種分布

160 株病原菌中，革蘭陽性菌91 株（56.9%），以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主；革蘭陰性菌69 株（43.1%），以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌和陰溝腸桿菌為主，見表2。

表2 160 株病原菌菌種分布Table 2 Distribution of 160 strains of pathogenic bacteria

2.3 主要革蘭陽性菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥情況

共分離到表皮葡萄球菌39 株，其對(duì)青霉素的耐藥率為97.4%，對(duì)苯唑西林的耐藥率為76.9%，對(duì)紅霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率高于40%，對(duì)其他所監(jiān)測的抗菌藥物較敏感，未檢出對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株；分離到金黃色葡萄球菌35 株，其中對(duì)青霉素的耐藥率為82.9%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為2.9%，對(duì)紅霉素的耐藥率高于30%，對(duì)四環(huán)素的耐藥率高于40%，對(duì)其他所監(jiān)測的抗菌藥物較敏感，未檢出對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，見表3。

表3 主要革蘭陽性菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率Table 3 Resistance rate of main gram-positive bacteria to commonly used antibiotics in clinic

2.4 主要腸桿菌目細(xì)菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥情況

分離到大腸埃希菌12 株，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的檢出率為33.3%，對(duì)頭孢唑林、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率高于50%，對(duì)其他所監(jiān)測的抗菌藥物較敏感；分離到陰溝腸桿菌7 株，對(duì)所監(jiān)測的抗菌藥物均較敏感。大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對(duì)阿米卡星的耐藥率均為0，見表4。

表4 主要腸桿菌目細(xì)菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率Table 4 Resistance rate of major Enterobacteriaceae bacteria to commonly used antibiotics in clinic

2.5 主要非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥情況

分離到銅綠假單胞菌17 株，其中對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率為5.9%，對(duì)氨曲南的耐藥率為15.4%，對(duì)其他所監(jiān)測的抗菌藥物的耐藥率均為0；分離到嗜麥芽窄食單胞菌7 株，其中對(duì)頭孢他啶的耐藥率為16.7%，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為28.6%，對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率為14.3%，對(duì)替卡西林/克拉維酸、米諾環(huán)素的耐藥率均為0，見表5。

表5 主要非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率Table 5 Resistance rate of main non-fermentation gram negative bacilli to commonly used antibiotics in clinic

3 討論

3.1 病原菌菌種分布

本次研究中血液透析患者CRBSI 的血液標(biāo)本檢出細(xì)菌主要以革蘭陽性菌為主，達(dá)56.9%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[1-2,4,7-11]，其中以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，這與葡萄球菌為人體皮膚表面的共生菌有關(guān)，其可通過醫(yī)務(wù)人員操作或患者日常手部接觸導(dǎo)致感染發(fā)生，這提示我們需要嚴(yán)格手衛(wèi)生及無菌操作[7]，其感染途徑可以是插管操作時(shí)導(dǎo)致管腔被污染或是細(xì)菌定植在導(dǎo)管表面，從而導(dǎo)致細(xì)菌可沿著管腔或與皮下隧道的間隙入血引發(fā)感染[11]。同時(shí)，本次研究中的血液標(biāo)本檢出的革蘭陰性菌主要是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌和陰溝腸桿菌，其中多為條件致病的環(huán)境菌，且為臨滄市人民醫(yī)院歷年來細(xì)菌耐藥監(jiān)測中分離出的菌株中排名靠前的細(xì)菌，這可能與我院血液透析患者大多需要1 周3 次透析，長期暴露于醫(yī)院環(huán)境中有關(guān)，同時(shí)血液透析患者免疫功能及營養(yǎng)狀況相對(duì)較差，這也是條件致病菌的易感因素[4]。

3.2 主要革蘭陽性菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥情況分析

表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是臨滄市人民醫(yī)院血液透析患者CRBSI 的血液標(biāo)本中最為常見的革蘭陽性菌。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CRASS）2014—2019 年血標(biāo)本檢出情況顯示[12]，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率逐年下降，從2014 年的35.4%下降到2019 年的28.5%，而耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率一直高于70%。在本次研究中，MRSA 的檢出率僅為2.9%，顯著低于全國水平[12]，MRCNS 的檢出率為76.9%，與全國水平大致相同[12]。此外，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率較高（82.9%），對(duì)紅霉素耐藥率高于30%，對(duì)四環(huán)素的耐藥率高于40%，未檢出對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。表皮葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率為97.4%，高于金黃色葡萄球菌，對(duì)紅霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率高于40%，同樣未檢出對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。臨床在治療CRBSI 時(shí)，可首選耐酶青霉素類和1、2 代頭孢菌素靜脈全身系統(tǒng)給藥聯(lián)合抗生素鎖封管抗感染治療，使用萬古霉素應(yīng)有藥敏結(jié)果的支持。

3.3 主要腸桿菌目細(xì)菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥情況分析

臨滄市人民醫(yī)院血液透析患者CRBSI 的血液標(biāo)本中最為常見的腸桿菌目細(xì)菌是大腸埃希菌和陰溝腸桿菌。根據(jù)2021 年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINE）的數(shù)據(jù)顯示[13]，大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的檢出率為52.4%。本組大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）檢出率為33.3%，低于全國水平[13]，對(duì)頭孢唑林、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率高于50%，高于全國水平[13]，臨床在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，可首選第3 代頭孢菌素，使用喹諾酮類應(yīng)有藥敏結(jié)果的支持。本組陰溝腸桿菌對(duì)所監(jiān)測的抗菌藥物的敏感性較好，臨床在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，可首選第3 代頭孢菌素和喹諾酮類。

3.4 主要非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥情況分析

銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌是我院血液透析患者CRBSI 的血液標(biāo)本中最為常見的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌。根據(jù)CRASS 2014—2019 年血標(biāo)本檢出情況顯示[12]，銅綠假單胞菌對(duì)絕大多數(shù)抗銅綠假單胞菌藥物的敏感性較好，且敏感性呈上升趨勢，本組銅綠假單胞菌對(duì)抗銅綠假單胞菌藥物的敏感性與全國水平大致相同[12]，但由于銅綠假單胞菌易產(chǎn)生生物被膜，及其細(xì)菌毒力和藥物敏感性變化較快，易導(dǎo)致其抗感染效果不理想，從而使得其引起的血流感染的進(jìn)展速度和病死率高于其他革蘭陰性桿菌和葡萄球菌所致的血流感染[12]。這提示在治療銅綠假單胞菌導(dǎo)致的感染時(shí)，需要足量足療程給藥，臨床在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，除外阿米卡星的其他抗銅綠假單胞菌藥物均可作為單藥治療的首選藥物，阿米卡星一般作為聯(lián)合給藥方案的聯(lián)用選擇。本研究結(jié)果顯示，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑的敏感性高于全國水平[12-13]，對(duì)頭孢他啶的敏感性低于全國水平[12-13]，對(duì)替卡西林/克拉維酸和米諾環(huán)素?zé)o耐藥菌株。治療嗜麥芽窄食單胞菌引起的感染時(shí)，不推薦使用替卡西林/克拉維酸[14]，米諾環(huán)素和復(fù)方磺胺甲噁唑的敏感性均大于80%，可作為其經(jīng)驗(yàn)用藥的選擇。

綜上，革蘭陽性菌是臨滄市人民醫(yī)院血液透析CRBSI 的主要病原菌，表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌和陰溝腸桿菌最為常見。以上病原菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥情況各不相同，在經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)應(yīng)根據(jù)各病原菌的耐藥情況和抗菌藥物藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)選擇合適的抗感染藥物，除外及時(shí)送檢微生物培養(yǎng)尤為重要，其可為臨床制定抗感染方案提供藥敏依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突