李忠發(fā)，陳元龍，李揚(yáng)

（資陽市人民醫(yī)院 普外科，四川 資陽 641301）

在全世界范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌發(fā)病率位居第3 位，病死率位居第2 位[1]。雖然，結(jié)直腸癌手術(shù)適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大，手術(shù)患者越來越多，但是，術(shù)后復(fù)發(fā)已成為結(jié)直腸癌的死亡原因之一[2]。有研究[3]顯示，結(jié)直腸癌腹腔鏡下根治術(shù)后12 個(gè)月復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)25.00%。因此，探討影響結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床采取措施干預(yù)，對降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和改善患者預(yù)后，具有重大意義。轉(zhuǎn)錄因子激活蛋白2（transcription factor activator protein 2，TFAP-2）是一類從海拉細(xì)胞中分離發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)錄因子，擁有能與細(xì)胞特異性結(jié)合的DNA，能夠調(diào)控細(xì)胞增殖、分化和凋亡等[4]。轉(zhuǎn)錄因子激活蛋白2α（transcription factor activator protein 2α，TFAP-2α）和轉(zhuǎn)錄因子激活蛋白2β（transcription factor activator protein 2β，TFAP-2β）是TFAP-2 家族中的重要成員。既往有研究[5-6]報(bào)道，兩者在乳腺癌和胰腺癌等多種惡性腫瘤中異常表達(dá)，并且可能是抑癌或促癌因子。然而，TFAP-2α 和TFAP-2β 在結(jié)直腸癌中的表達(dá)卻少有報(bào)道。鑒于此，本研究選取行腹腔鏡根治術(shù)的結(jié)直腸癌患者147 例，檢測TFAP-2α 和TFAP-2β 在癌組織中的表達(dá)情況，并分析兩者與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，旨在為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取資陽市人民醫(yī)院2018年2月－2020年1月收治的行腹腔鏡根治術(shù)的結(jié)直腸癌患者147 例。其中，男84 例，女63 例；年齡26～83 歲，平均（57.14±8.06）歲；結(jié)腸癌57 例，直腸癌90 例。所有患者行腹腔鏡下根治術(shù)，切除相應(yīng)結(jié)腸或直腸腸段，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并根據(jù)患者術(shù)后病理分期、生物學(xué)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況，進(jìn)行輔助化療。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，批件號：2018-00110號。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病理TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期；行腹腔鏡下根治手術(shù)；術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)直腸癌；簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)者；多個(gè)原發(fā)癌者；合并其他腫瘤者；合并嚴(yán)重的肝腎功能不全或心腦血管疾病者；合并免疫性和血液性疾病者；術(shù)前有腫瘤治療史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：非結(jié)腸癌死亡者；失訪者。

1.2 方法

1.2.1 TFAP-2α 和TFAP-2β 蛋白表達(dá)檢測 收集患者手術(shù)切除的癌組織和切緣正常組織，用磷酸鹽緩沖液漂洗后，再用甲醛（40 g/L）固定，用石蠟包埋制成切片；脫蠟后，梯度乙醇水化；置于檸檬酸鹽緩沖液（0.01 mmol/L）中，行高溫抗原修復(fù)后，用過氧化氫（3%）來阻斷過氧化氫酶活性；用磷酸鹽緩沖液清洗后，滴加山羊血清進(jìn)行封閉，依次滴加一抗和二抗，經(jīng)顯色復(fù)染后，沖洗、脫水、透明，封片鏡檢。

1.2.2 鏡檢結(jié)果判定 胞核無色為0分，胞核呈淡黃色為1 分，胞核呈棕黃色為2 分，胞核呈棕褐色為3 分；以隨機(jī)5 個(gè)細(xì)胞胞核棕黃或棕褐染色為陽性細(xì)胞，陽性細(xì)胞率 ＜ 5%、≥5%且≤25%、＞ 25%且≤50%、＞ 50%且≤75%和 ＞ 75%，分別記0、1、2、3和4 分，最后2 項(xiàng)評分乘積≤3 分為陰性表達(dá)，＞ 3 分則為陽性表達(dá)。

1.2.3 術(shù)后隨訪 以術(shù)后病理確診為隨訪起點(diǎn)，患者定期來院復(fù)診，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后3年的復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 癌組織和切緣正常組織 比較兩者TFAP-2α和TFAP-2β的陽性表達(dá)率。

1.3.2 復(fù)發(fā)情況 統(tǒng)計(jì)結(jié)直腸癌患者腹腔鏡下根治術(shù)后3 年復(fù)發(fā)率，比較復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者癌組織TFAP-2α和TFAP-2β的陽性表達(dá)率。

1.3.3 結(jié)直腸癌患者腹腔鏡下根治術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素 記錄影響因素、回歸系數(shù)（B）、標(biāo)準(zhǔn)誤（standard error，SE）、相對危險(xiǎn)度（relative risk，和95%置信區(qū)間（95% confidence interval，95%CI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Cox 回歸分析影響結(jié)直腸癌腹腔鏡下根治術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癌組織和切緣正常組織TFAP-2α 和TFAP-2β陽性表達(dá)率比較

與切緣正常組織相比，癌組織TFAP-2α 和TFAP-2β 陽性表達(dá)率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 癌組織和切緣正常組織TFAP-2α和TFAP-2β陽性表達(dá)率比較 例（%）Table 1 Comparison of positive expression rates of TFAP-2α and TFAP-2β between cancer tissue and normal tissue at the cutting edge n（%）

2.2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組癌組織TFAP-2α和TFAP-2β陽性表達(dá)率比較

術(shù)后3 年內(nèi)有34 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為23.13%（34/147）。與未復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組癌組織TFAP-2α和TFAP-2β 陽性表達(dá)率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組癌組織TFAP-2α和TFAP-2β陽性表達(dá)率比較 例（%）Table 2 Comparison of positive expression rates of TFAP-2α and TFAP-2β between the recurrence group and nonrecurrence group n（%）

2.3 結(jié)直腸癌患者腹腔鏡下根治術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素

2.3.1 單因素分析 與未復(fù)發(fā)患者相比，復(fù)發(fā)患者T3至T4期、N1至N2期和血管侵犯占比較高，癌組織TFAP-2α 和TFAP-2β 陽性率較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 結(jié)直腸癌患者腹腔鏡下根治術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 例（%）Table 3 Univariate analysis of recurrence after laparoscopic radical surgery in colorectal cancer patients n（%）

2.3.2 Cox 回歸分析 T3至T4期、N1至N2期、血管侵犯占比較高，以及癌組織TFAP-2α 和TFAP-2β 陽性表達(dá)率降低，是結(jié)直腸癌患者腹腔鏡下根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）。見表4。

表4 結(jié)直腸癌患者腹腔鏡下根治術(shù)后復(fù)發(fā)的Cox回歸分析Table 4 Cox regression analysis of recurrence after laparoscopic radical surgery in colorectal cancer patients

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況

近年來，結(jié)直腸癌的發(fā)病率不斷升高[7]，即使經(jīng)手術(shù)治療后，仍有部分患者術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致預(yù)后不佳，甚至造成死亡[8]。本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌腹腔鏡下根治術(shù)后3 年復(fù)發(fā)率為23.13%，提示：結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，臨床需探討影響結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，指導(dǎo)預(yù)后評估和采取早期措施，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

3.2 TFAP-2α和TFAP-2β在結(jié)直腸癌組織中的表達(dá)

本研究結(jié)果顯示，相較于切緣正常組織，結(jié)直腸癌組織的TFAP-2α 和TFAP-2β 陽性表達(dá)率降低，提示：TFAP-2α 和TFAP-2β 陽性表達(dá)可能與結(jié)直腸癌的發(fā)生存在一定的關(guān)系。TFAP-2α 和TFAP-2β 是核轉(zhuǎn)錄特異性調(diào)控因子。李波等[9]研究報(bào)道，TFAP-2α在宮頸癌組織中較正常宮頸組織陽性表達(dá)率明顯降低，可能發(fā)揮抑癌作用。YANG 等[10]報(bào)道，TFAP-2β

在肝細(xì)胞癌組織及細(xì)胞中表達(dá)降低，對肝細(xì)胞癌的生長有抑制作用。本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致，均表明了TFAP-2α 和TFAP-2β 在腫瘤的發(fā)病中具有抑癌作用。但也有研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，TFAP-2α在肺腺癌中表達(dá)上調(diào)，可通過介導(dǎo)促轉(zhuǎn)移信號通路，來促進(jìn)肺腺癌的發(fā)生發(fā)展，TFAP-2β 在乳腺癌中呈高表達(dá)，并且其水平升高，可促進(jìn)乳腺癌腫瘤生長，兩者均具有促癌作用，這與本研究結(jié)果不同。考慮原因?yàn)椋篢FAP-2α和TFAP-2β 在不同類型腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中，作用機(jī)制不同，導(dǎo)致發(fā)揮促癌或抑癌的作用不同。

3.3 結(jié)直腸癌患者腹腔鏡下根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3.3.1 TFAP-2α 和TFAP-2β 表達(dá)降低 本研究比較了結(jié)直腸癌腹腔鏡下根治術(shù)后，復(fù)發(fā)患者和未復(fù)發(fā)患者癌組織TFAP-2α 和TFAP-2β 的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)兩者在復(fù)發(fā)患者中陽性表達(dá)率降低。且經(jīng)Cox回歸分析顯示，兩者表達(dá)降低，均是結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TFAP-2α 能通過調(diào)節(jié)細(xì)胞外信號，調(diào)節(jié)激酶、上皮細(xì)胞-間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)換和p35等，來影響腫瘤細(xì)胞的增殖和侵襲。KO?AT 等[13]研究報(bào)道，TFAP-2α過度表達(dá)，可通過p35依賴性和獨(dú)立路徑通路、β 連環(huán)蛋白信號通路、細(xì)胞色素C9 依賴線粒體通路等，預(yù)防癌細(xì)胞侵襲，抑制癌細(xì)胞生長和增殖。BECK 等[14]研究報(bào)道，TFAP-2α 能夠通過磷脂酰肌醇3 激酶級聯(lián)調(diào)節(jié)細(xì)胞周期，通過TGM2 來激活A(yù)KT，TFAP-2α 表達(dá)缺失時(shí)，AKT 磷酸化水平下降，并且誘導(dǎo)結(jié)直腸癌對高度選擇性磷脂酰肌醇3激酶抑制劑產(chǎn)生耐藥性。因此，在結(jié)直腸癌中，TFAP-2α 表達(dá)下調(diào)，會削弱對腫瘤細(xì)胞生長的阻滯和凋亡作用，促進(jìn)腫瘤的侵襲和遷移能力，且可能影響術(shù)后輔助化療效果，增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，TFAP-2β的DNA結(jié)合域與β-連環(huán)蛋白1～9犰狳重復(fù)序列相互作用，并可通過與β-TrCP 結(jié)合，促進(jìn)β-連環(huán)蛋白的降解，抑制腫瘤細(xì)胞增殖和上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，還能抑制WNT 下游基因β-連環(huán)蛋白、MMP-7 和Cyclin D1 等的表達(dá)，以抑制腫瘤細(xì)胞的惡性增殖。因此，在結(jié)直腸癌中，TFAP-2β 陽性表達(dá)率降低，不但會促進(jìn)上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，加強(qiáng)腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移能力，還會促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，侵襲周圍正常組織，增加手術(shù)切除難度和術(shù)后復(fù)發(fā)率。

3.3.2 病理分期與血管侵犯 本研究還發(fā)現(xiàn)，病理分期T3至T4期、N1至N2期和血管侵犯，也是結(jié)直腸癌患者腹腔鏡下根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。T分期越高，代表腫瘤浸潤越深，淋巴管分布在黏膜下層，當(dāng)腫瘤浸潤到黏膜下層時(shí)，極易通過淋巴管發(fā)生轉(zhuǎn)移，并且隨著浸潤加深，更易侵襲周圍組織、淋巴管和血管，增加術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。ITABASHI 等[16]報(bào)道，淋巴結(jié)陽性是結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素；程晨等[17]也報(bào)道，N1或N2分期和血管侵犯與術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。因此，建議臨床在治療結(jié)直腸癌患者時(shí)，術(shù)后應(yīng)早期針對以上危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，以減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，TFAP-2α 和TFAP-2β 陽性表達(dá)率在結(jié)直腸癌組織中較正常組織低，且兩者陽性表達(dá)率降低，以及病理分期T3至T4期、N1至N2期和血管侵犯占比較高，是結(jié)直腸癌患者腹腔鏡下根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。