李林，劉偉博，張玉斌

（石家莊市人民醫(yī)院 普外二科，河北 石家莊 050000）

近年來，隨著微創(chuàng)理念的深入發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為臨床治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨著傳統(tǒng)四孔、三孔、兩孔和單孔等多種術(shù)式的不斷更新，在保證手術(shù)療效的同時(shí)，盡量追求微創(chuàng)和美容效果。其中，單孔操作是將臍部切口作為入路，普通腹腔鏡器械即可完成手術(shù)，具有微創(chuàng)、美觀、康復(fù)快和痛苦少等優(yōu)勢[2]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，采用圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，具有促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的作用，其已成為微創(chuàng)外科快速康復(fù)的重要方法之一[3-4]。鑒于此，本研究著重分析ERAS 聯(lián)合經(jīng)臍單孔LC 的臨床應(yīng)用效果，并與傳統(tǒng)四孔法比較，進(jìn)一步使LC 往微創(chuàng)和美觀的方向發(fā)展，以減少機(jī)體損傷，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，加快康復(fù)，為逐步開展日間手術(shù)做準(zhǔn)備。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月－2021 年11 月 本院行LC 的患者120例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組60例。其中，男59 例，女61 例；年齡20～68 歲，平均（49.56±8.02）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)（body mass index，BMI）＜ 28.0 kg/m2；明確診斷為膽囊息肉病變或膽囊結(jié)石；腫瘤標(biāo)記物正常；患者知情并積極參與本研究，簽訂研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽囊惡性疾病者；合并急性胰腺炎或膽管炎者；合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石，需膽道鏡探查取石者；無法耐受腹腔鏡手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，批件號(hào)：【2020】第（079）號(hào)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 ERAS 方法 兩組均采用ERAS 理念處理。術(shù)前疏導(dǎo)患者不良情緒，評(píng)估手術(shù)耐受情況，向其介紹預(yù)期效果，術(shù)前2 h 服用10%葡萄糖水（250 mL）。切皮前15 min 內(nèi)，超前鎮(zhèn)痛（1 mg/kg 氟比洛芬酯），關(guān)腹前，靜推舒芬太尼（0.1 μg/kg）。切口縫合后，采取0.5%羅哌卡因行局部浸潤和患者自控鎮(zhèn)痛。術(shù)中注意鹽輸入量，液體常規(guī)限制在500～1 500 mL；術(shù)中所需輸注液及沖洗液放于恒溫箱，加溫至（36.0±0.3）℃，同時(shí)使用保溫毯進(jìn)行保溫處理，遮蓋非手術(shù)部位。術(shù)后4 h 開始飲水，進(jìn)食流質(zhì)。術(shù)后6 h拔除尿管，可以床上活動(dòng)。

1.2.2 對(duì)照組 采取四孔LC。行全身麻醉，常規(guī)消毒，于臍下緣做一1.0 cm 切口，建立氣腹，置入Trocar穿刺器，放置腹腔鏡。于劍突下二橫指處做一1.0 cm 切口，腋前線和右肋緣下鎖骨中線處各做一0.5 cm 切口，穿刺置入Trocar、電凝鉤和膽囊牽引鉗等器械。解剖膽囊三角，用鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管，再用電凝鉤剝離膽囊至膽囊床，抓鉗取出膽囊后，仔細(xì)檢查術(shù)區(qū)，必要時(shí)，進(jìn)行沖洗或引流。最后，縫合切口組織，術(shù)畢。

1.2.3 觀察組 采取單孔LC。患者仰臥位，行全身麻醉，常規(guī)消毒。于臍部皮膚褶皺處做一1.5 cm的縱形切口，置入單切口三通道底座（含Trocar套管裝置），插入氣腹針，建立氣腹。助手置入腹腔鏡，探查全腹，確認(rèn)腹內(nèi)臟器完好后，將鏡頭轉(zhuǎn)向術(shù)區(qū)；另一助手采用腹腔鏡抓鉗提拉膽囊體，并向頭部方向牽拉膽囊；術(shù)者使用尖嘴鉗鈍性分離膽囊三角區(qū)，暴露并夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管，于遠(yuǎn)心端切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管，用電鉤將膽囊從膽囊床剝離。再次探查膽囊動(dòng)脈和膽囊管夾閉處是否存在膽漏及出血，模糊不清者，采用生理鹽水沖洗，明確腹腔無損傷后，將底座和膽囊一并取出送檢。最后，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用等。

1.3.2 疼痛情況 術(shù)后6、12 和24 h，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛情況，分值為0～10分，評(píng)分越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.3.3 血清指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后1、3和7 d抽取兩組患者5 mL空腹靜脈血，離心（3 000 r/min，半徑10.0 cm，10 min）后，取上清液，采用免疫比濁法測定免疫球蛋白A（immunoglobulin，IgA）、免疫球蛋 白G（immunoglobulin，IgG）和免疫球蛋白M（immunoglobulin，IgM）水平，雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-1（interleukin 1，IL-1）、髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）水平，試劑盒均由GeneMay公司提供，按試劑盒說明書完成操作。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 包括：膽漏、膽道損傷、術(shù)后出血、切口感染和胃腸不適等。

1.3.5 預(yù)后效果 術(shù)后隨訪1個(gè)月，評(píng)估兩組患者腹壁美容滿意度、健康狀況和生存質(zhì)量。采用問卷調(diào)查，評(píng)估腹壁美容滿意度，分為4 個(gè)等級(jí)，評(píng)分越高，腹壁美容滿意度越高。采用胃腸道疾病生存質(zhì)量指數(shù)（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）評(píng)估健康狀況，量表共36 條項(xiàng)目，采取0～4 分的5 級(jí)計(jì)分法，總分0～144 分，評(píng)分越高，患者健康狀況越好。上述問卷和量表在本研究中具有良好信度和效度，一致性Cronbach’sα系數(shù)分別為0.857和0.913。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較行t檢驗(yàn)；不同時(shí)點(diǎn)、組間及交互作用下的計(jì)量資料比較，采取重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of surgery-related indexes between the two groups（）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of surgery-related indexes between the two groups（）

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

術(shù)后6 h，兩組患者VAS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后12和24 h，觀察組VAS低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較（分，）Table 3 Comparison of pain conditions after operation between the two groups（points，）

表3 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較（分，）Table 3 Comparison of pain conditions after operation between the two groups（points，）

2.3 兩組患者免疫指標(biāo)變化比較

兩組患者術(shù)前血清IgA、IgG和IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組術(shù)后1、3 和7 d 血清IgA、IgG 和IgM 水平高于對(duì)照組（P＜ 0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3 和7 d 血清IgA、IgG 和IgM水平，呈先降低后升高的趨勢（P＜ 0.05）。組間與時(shí)間點(diǎn)交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者免疫指標(biāo)變化比較（g/L，）Table 4 Comparison of changes in immune indexes between the two groups（g/L，）

表4 兩組患者免疫指標(biāo)變化比較（g/L，）Table 4 Comparison of changes in immune indexes between the two groups（g/L，）

2.4 兩組患者血清IL-1和MPO水平比較

兩組患者術(shù)前血清IL-1 和MPO 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組術(shù)后1、3 和7 d血清IL-1 和MPO 水平低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3 和7 d 血清IL-1 和MPO 水平，呈先升高后降低趨勢（P＜ 0.05）。組間與時(shí)間點(diǎn)交互

作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者血清IL-1和MPO水平比較（）Table 5 Comparison of serum IL-1 and MPO levels between the two groups（）

表5 兩組患者血清IL-1和MPO水平比較（）Table 5 Comparison of serum IL-1 and MPO levels between the two groups（）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，較對(duì)照組的25.00%明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 6 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

2.6 兩組患者預(yù)后情況比較

兩組患者術(shù)前GIQLI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組患者GIQLI 高于術(shù)前，且觀察組GIQLI 和腹壁美容滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表7。

表7 兩組患者預(yù)后情況比較（分，）Table 7 Comparison of prognosis conditions between the two groups（points，）

表7 兩組患者預(yù)后情況比較（分，）Table 7 Comparison of prognosis conditions between the two groups（points，）

3 討論

3.1 LC技術(shù)的臨床發(fā)展

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，LC 技術(shù)也在不斷創(chuàng)新，主要體現(xiàn)為手術(shù)操作孔的減少。單孔腹腔鏡手術(shù)被認(rèn)為是由傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)發(fā)展至經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的一項(xiàng)典型過渡技術(shù)[5-6]。臍作為人體自然孔道，既避免了經(jīng)直腸和陰道的感染風(fēng)險(xiǎn)，又可隱藏瘢痕，還可采用常規(guī)腹腔器械。因此，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)已成為現(xiàn)今最可行的一項(xiàng)經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡技術(shù)[7-8]。

3.2 ERAS聯(lián)合單孔LC的臨床優(yōu)勢

3.2.1 術(shù)后疼痛方面 目前，LC 由經(jīng)典的四孔法不斷向單孔過渡和改進(jìn)，其微創(chuàng)效果更加明顯[9]。與此同時(shí)，ERAS理念應(yīng)用于LC的作用和優(yōu)勢已被臨床認(rèn)可，并得到證實(shí)。有研究[10-11]報(bào)道，與傳統(tǒng)管理模式相比，ERAS管理可減少手術(shù)刺激，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，具有積極意義。鑒于此，本研究在圍手術(shù)期采取ERAS管理，進(jìn)一步比較分析單孔與四孔LC 的效果與安全性，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組（P＜ 0.05）。分析原因?yàn)椋篖C 關(guān)鍵在于膽囊三角管道處理和膽囊三角顯露，相比四孔法，單孔操作時(shí)，各種器械相對(duì)擁擠，操作空間狹小，形成“筷子效應(yīng)”，使得膽囊三角顯露困難，造成手術(shù)時(shí)間延長[12]。但本研究中，觀察組術(shù)后早期康復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜ 0.05），提示：ERAS聯(lián)合單孔LC 有助于術(shù)后早期恢復(fù)。原因在于：單孔法可減少組織損傷，減少出血量，加快術(shù)后康復(fù)。從疼痛方面分析，術(shù)后6 h，兩組患者VAS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），這可能與兩組患者均采取ERAS管理，且手術(shù)結(jié)束時(shí)采取超前鎮(zhèn)痛有關(guān)，但術(shù)后12 和24 h，觀察組VAS 明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。外科手術(shù)對(duì)組織造成的損傷，是引起術(shù)后疼痛的主要原因，手術(shù)切口越少，對(duì)腹壁及腹腔內(nèi)臟器損傷就越小，術(shù)后疼痛會(huì)明顯減輕，加之臍部切口延展性強(qiáng)，膽囊取出時(shí)，可避免切口擴(kuò)張和過度拉伸肌肉組織，使得術(shù)后疼痛明顯減輕。

3.2.2 應(yīng)激反應(yīng)方面 應(yīng)激是機(jī)體自我保護(hù)機(jī)制，外科手術(shù)作為應(yīng)激源，會(huì)造成組織及免疫功能損傷，引發(fā)應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)分泌和代謝等生理活動(dòng)異常，嚴(yán)重程度與機(jī)體組織損傷程度相關(guān)[13-14]。有研究[15]證實(shí)，機(jī)體損傷后，血清IL-1 和MPO 濃度明顯增加，促使淀粉酶大量釋放入血，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷及機(jī)體應(yīng)激程度，具有一定的評(píng)估價(jià)值。還有研究[16]發(fā)現(xiàn)，IL-1 不僅能反映組織損傷程度，還可介導(dǎo)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，致使組織損傷，促使MPO 表達(dá)升高。本研究中，兩組患者術(shù)后1、3 和7 d 血清IL-1 和MPO水平呈先升高后降低趨勢（P＜ 0.05），表明：無論何種程度的創(chuàng)傷，手術(shù)均會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，這也是人體正常保護(hù)機(jī)制。但觀察組術(shù)后1、3和7 d血清IL-1 和MPO 水平低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。劍突下切口是多孔操作時(shí)膽囊取出的主要通道，與臍部切口比較，有以下劣勢：相比臍部，劍突下有較厚的脂肪和肌肉層阻隔，使得膽囊取出困難，還會(huì)延長膽囊取出路徑，加重組織損傷的同時(shí)，增加切口感染的概率，若不延長切口，僅運(yùn)用器械對(duì)劍突下肌肉、脂肪進(jìn)行擴(kuò)張，易加重切口損傷，增加出血量，以上均是造成手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后疼痛的重要因素[17]。相比之下，單孔操作利用臍部這一切口，具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，其為腹壁最薄弱之處，加之術(shù)中底座長時(shí)間擴(kuò)張，標(biāo)本取出方便，這對(duì)于減少手術(shù)損傷，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有關(guān)鍵性作用。

3.2.3 免疫功能方面 以往研究[18]報(bào)道，LC 可引起免疫功能紊亂，造成免疫抑制。還有文獻(xiàn)[19]指出，免疫功能紊亂程度與機(jī)體損傷程度呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1、3 和7 d 血清IgA、IgG 和IgM水平呈先降低后升高的趨勢，且觀察組高于對(duì)照組（P＜ 0.05），進(jìn)一步證實(shí)：ERAS 聯(lián)合單孔LC 對(duì)患者機(jī)體免疫影響相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較快。

3.2.4 安全性方面 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示：單孔操作較四孔操作，能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。但值得注意的是，單孔LC 通過臍下進(jìn)行操作，易產(chǎn)生筷子效應(yīng)，增加手術(shù)難度的同時(shí)，還會(huì)有不必要的損傷風(fēng)險(xiǎn)，這就提示：在采取單孔手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者來完成，以避免不必要的損傷，從而減少術(shù)后并發(fā)癥[20]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和患者對(duì)美容要求的增加，切口美容效果就顯得尤為重要。本研究中，術(shù)后1個(gè)月，觀察組腹壁美容滿意度評(píng)分和GIQLI均高于對(duì)照組（P＜ 0.05），表明：ERAS 聯(lián)合單孔LC，不僅能迅速改善患者健康狀況，還有更好的切口美容效果。

綜上所述，ERAS聯(lián)合單孔LC，可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，減少對(duì)機(jī)體免疫的影響，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，且臍部褶皺處切口隱蔽，美容效果好，有待逐步過渡為日間手術(shù)方案。