柏李一，姜維，程芮，閔力，張澍田

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京 100050）

急性下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）是發(fā)生在從結(jié)腸遠(yuǎn)端到屈氏韌帶以下部位的出血，主要臨床表現(xiàn)為便血或黑便，約占全部消化道出血的20%～30%[1]。急性LGIB常見的病因包括：憩室出血、缺血性結(jié)腸炎和肛腸疾病等[2]。約一半的LGIB 可以自行停止，然而，對(duì)于持續(xù)出血的患者，需進(jìn)行緊急診治。結(jié)腸鏡檢查不僅可以明確出血來源，還能同步進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，已成為國(guó)際上[3]所推薦的針對(duì)急性LGIB患者的首選診療方法。目前，對(duì)于急性LGIB 患者的結(jié)腸鏡檢查最佳時(shí)機(jī)，仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者[4-6]認(rèn)為，應(yīng)爭(zhēng)取在出血后12～24 h 內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡（即急診結(jié)腸鏡）檢查，因?yàn)檫@樣有助于及早明確出血病灶，降低再出血率，縮短住院時(shí)間。由于出血急性期存在病情不穩(wěn)定和腸道準(zhǔn)備困難等不利因素，陸續(xù)有研究[7-9]表明，相比于出血24 h 后行結(jié)腸鏡檢查，急診結(jié)腸鏡并不能改變患者的再出血率和總生存率等臨床結(jié)局。但是，上述研究大多數(shù)為回顧性研究，證據(jù)級(jí)別較低。近年來，臨床上針對(duì)這一問題在不斷討論，但始終沒有給出明確推薦。2016年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南[1]指出，對(duì)于高危患者，推薦在24 h 以內(nèi)行急診結(jié)腸鏡。而2019 年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南[10]和2021 年歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南[11]均指出，目前沒有高質(zhì)量證據(jù)表明急診結(jié)腸鏡檢查會(huì)影響患者結(jié)局。因此，后兩者指南[10-11]僅推薦急性LGIB患者在住院期間進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。本研究采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，納入行急診結(jié)腸鏡檢查和常規(guī)結(jié)腸鏡檢查的急性LGIB 患者，對(duì)其臨床預(yù)后進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，旨在探討急性LGIB 急診結(jié)腸鏡檢查的價(jià)值，以期為臨床決策和實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Medline、維普、中國(guó)知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)自建庫(kù)至2022年9月的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索內(nèi)容為：結(jié)腸鏡檢查時(shí)機(jī)對(duì)急性LGIB 出血患者預(yù)后影響的相關(guān)臨床研究。由2名研究者按照自由詞與主題詞相結(jié)合的檢索方法，獨(dú)立完成文獻(xiàn)檢索。中文檢索詞包括：急診結(jié)腸鏡、急診腸鏡、急診內(nèi)鏡、急性下消化道出血和檢查時(shí)機(jī)等。英文檢索詞包括：emergent colonoscopy，urgent colonoscopy，early colonoscopy，emergent endoscopy，acute lower gastrointestinal bleeding，lower gastrointestinal hemorrhage，hematochezia，diverticular bleeding，timing。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）研究對(duì)象：臨床表現(xiàn)為便血或診斷為L(zhǎng)GIB（ICD-10），急性起病，且無上消化道出血表現(xiàn)的患者，種族、國(guó)籍和年齡不限；2）干預(yù)措施：試驗(yàn)組在癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)或更早接受結(jié)腸鏡檢查（急診結(jié)腸鏡組），對(duì)照組在癥狀出現(xiàn)24 h 以后接受結(jié)腸鏡檢查（常規(guī)結(jié)腸鏡組）；3）主要結(jié)局指標(biāo)：再出血率；4）次要結(jié)局指標(biāo)：包括了內(nèi)鏡下止血成功率、出血來源定位率、住院天數(shù)、介入治療率、外科手術(shù)率、輸血率和總體死亡率等；5）研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）和回顧性研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）非中、英文文獻(xiàn)；2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；3）會(huì)議摘要、病例報(bào)道和綜述等；4）聯(lián)系作者后仍無可用數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；5）對(duì)急診腸鏡時(shí)間定義不明確的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與信息提取

按照Prisma（2020版）流程圖，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。由兩名研究者根據(jù)標(biāo)題和摘要進(jìn)行文獻(xiàn)初篩，然后根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取信息，并進(jìn)行交叉核對(duì)。如有分歧，則進(jìn)行討論或與第3位研究者協(xié)商解決。文獻(xiàn)提取內(nèi)容包括：研究的基本信息（第一作者、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)類型和國(guó)家），急診結(jié)腸鏡組和常規(guī)結(jié)腸鏡組的人數(shù)，急診結(jié)腸鏡檢查的時(shí)間界線，以及所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)。

1.4 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對(duì)回顧性研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]。該量表通過三大板塊共9 個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體包括：研究人群選擇、可比性、暴露評(píng)價(jià)或結(jié)果評(píng)價(jià)。對(duì)于RCT，則采用Cochrane 手冊(cè)5.1 推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)條目包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、實(shí)施者和參與者盲法、結(jié)局評(píng)估盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4 軟件對(duì)回顧性研究和RCT 分別進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，并采用優(yōu)勢(shì) 比（odds ration，）及95% 置信區(qū)間（confidence interval，CI）作為效應(yīng)值；計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用均數(shù)差（mean difference，MD）及95%CI作為效應(yīng)值。對(duì)于僅提供中位數(shù)和四分位數(shù)范圍的研究，使用在線計(jì)算器估計(jì)均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差[13]。通過I2定量判斷異質(zhì)性大小。若P＞ 0.05且I2≤50%，認(rèn)為各研究間的異質(zhì)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤ 0.05 或I2＞ 50%，認(rèn)為研究間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并通過回顧人群特征（如疾病嚴(yán)重程度和疾病類型）、東西方國(guó)家、樣本量大小和研究設(shè)計(jì)的差異等，來分析異質(zhì)性來源。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于納入研究超過10 篇的Meta 分析，采用漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

按照設(shè)定的檢索策略，共檢索出1 630 篇相關(guān)文獻(xiàn)。其中，PubMed 613 篇，Medline 408 篇，Embase 252篇，The Cochrane Library136篇，維普32篇，中國(guó)知網(wǎng)102篇，萬方數(shù)據(jù)87篇。經(jīng)逐層篩選，最終納入文 獻(xiàn)16 篇[4-9，14-23]。其中，回顧性研究12篇[4-6，8-9，14-20]，RCT 4 篇[7，21-23]，共400 180 例患者（圖1）。在檢索到的231 篇中文文獻(xiàn)中，20 篇經(jīng)過初篩，符合標(biāo)準(zhǔn)，但只有1篇明確定義了急診結(jié)腸鏡的時(shí)限[6]，故僅將該篇文獻(xiàn)納入本Meta分析。納入研究的基本特征見表1。除1 篇研究[8]僅納入憩室出血人群，以及3篇研究[14-15，22]僅納入嚴(yán)重出血人群外，其余研究均納入了不同類型出血和嚴(yán)重程度的患者，且基本能夠保證兩組患者在合并癥、出血嚴(yán)重程度和出血病因等基線資料方面具有可比性。RCT和回顧性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2 和3。RCT 中有1 篇研究的低風(fēng)險(xiǎn)條目數(shù) ≥ 4，屬于低偏倚研究；其余3 篇的低風(fēng)險(xiǎn)條目數(shù)為2 至3，屬于中度偏倚研究。回顧性研究中，NOS評(píng)分 ≥ 7分為高質(zhì)量研究，本文所納入的回顧性研究均為高質(zhì)量研究。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

表2 納入RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 2 Quality assessment of included RCT

表3 納入回顧性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 3 Quality assessment of included retrospective studies

圖1 基于Prisma（2020）的文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart of study screening based on Prisma（2020）

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 再出血率 共納入6 篇回顧性研究[4，8，14-15，19-20]，23 954 例患者。其中，急診結(jié)腸鏡組13 030例，常規(guī)結(jié)腸鏡組10 924例。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=85%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：兩組患者再出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義=1.17，95%CI：0.77～1.79，P=0.460）。Meta 分析結(jié)果顯示異質(zhì)性較高，分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，根據(jù)東西方國(guó)家進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)：只納入2 篇西方國(guó)家[8，14]的研究時(shí)，無異質(zhì)性（P=0.350，I2=0%），西方國(guó)家組的Meta 分析結(jié)果顯示：急診結(jié)腸鏡組的再出血率高于常規(guī)結(jié)腸鏡組=1.26，95%CI：1.01～1.58，P＜ 0.05）。根據(jù)出血嚴(yán)重程度進(jìn)行亞組分析，當(dāng)只納入2篇包含嚴(yán)重出血人群的研究[14-15]時(shí)，無異質(zhì)性（P=0.660，I2=0%），在嚴(yán)重出血亞組人群中，兩組間的再出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義=0.57，95%CI：0.25～1.30，P=0.180）。共納入4 篇RCT[7，21-23]，463例患者。其中，急診結(jié)腸鏡組228例，常規(guī)結(jié)腸鏡組235 例。各研究間無異質(zhì)性（P=0.140，I2=45%），采用固定效應(yīng)模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：兩組患者再出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義=1.53，95%CI：0.91～2.58，P=0.110）。見圖2。

圖2 兩組患者再出血率比較的森林圖Fig.2 Forest plot of comparison of rebleeding rate between the two groups

2.2.2 內(nèi)鏡下止血成功率 共納入6 篇回顧性研究[4-5，14-15，19-20]，7 458 例患者。其中，急診結(jié)腸鏡組4 779例，常規(guī)結(jié)腸鏡組2 679例。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=77%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：急診結(jié)腸鏡組內(nèi)鏡下止血成功率明顯高于常規(guī)結(jié)腸鏡組=1.64，95%CI：1.07～2.52，P=0.020）。Meta分析結(jié)果顯示異質(zhì)性較高，故行靈敏度分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源于KIM等[15]的研究，主要原因?yàn)椋涸撗芯考{入人群為重癥監(jiān)護(hù)室患者。共納入4篇RCT[7，21-23]，463例患者。其中，急診結(jié)腸鏡組228 例，常規(guī)結(jié)腸鏡組235 例。各研究間無異質(zhì)性（P=0.880，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：急診結(jié)腸鏡組內(nèi)鏡下止血成功率明顯高于常規(guī)結(jié)腸鏡組=1.74，95%CI：1.04～2.93，P=0.040）。見圖3。

圖3 兩組患者內(nèi)鏡下止血成功率比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of endoscopic hemostasis rate between the two groups

2.2.3 出血來源定位率 共納入5 篇回顧性研究[5-6，14-15，19]，1 460 例患者。其中，急診結(jié)腸鏡組776 例，常規(guī)結(jié)腸鏡組684 例。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=86%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta分析，結(jié)果顯示：兩組患者出血來源定位率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義=0.86，95%CI：0.41～1.84，P=0.710）。Meta 分析結(jié)果顯示異質(zhì)性較高，故行靈敏度分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源于SAINO等[19]的研究，當(dāng)剔除SAINO 等[19]的研究后，無異質(zhì)性（P=0.410，I2=0%），其余研究的Meta 分析結(jié)果顯示，急診結(jié)腸鏡組出血來源定位率明顯低于常規(guī)結(jié)腸鏡組=0.64，95%CI：0.47～0.86，P＜ 0.01）。共納入3 篇RCT[21-23]，304 例患者。其中，急診結(jié)腸鏡組149例，常規(guī)結(jié)腸鏡組155 例。各研究間無異質(zhì)性（P=0.760，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：急診結(jié)腸鏡組出血來源定位率明顯高于常規(guī)結(jié)腸鏡組=2.31，95%CI：1.28～4.17，P=0.006）。見圖4。

圖4 兩組患者出血來源定位率比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparison of bleeding source localization rate between the two groups

2.2.4 住院天數(shù) 共納入9 篇回顧性研究[4-6，8-9，15-16，18，20]，399 001 例患者。其中，急診結(jié)腸鏡組165 374例，常規(guī)結(jié)腸鏡組233 627例。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=100%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：急診結(jié)腸鏡組住院天數(shù)明顯少于常規(guī)結(jié)腸鏡組（MD=-1.67，95%CI：-2.92～-0.42，P=0.009）。Meta分析結(jié)果顯示異質(zhì)性較高，故行靈敏度分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源于ATODARI等[9]和SARAIREH 等[18]的研究，主要原因?yàn)椋簶颖玖棵黠@多于其他研究。共納入4篇RCT[7，21-23]，463例患者。其中，急診結(jié)腸鏡組228 例，常規(guī)結(jié)腸鏡組235例。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.030，I2=67%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：兩組患者住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.09，95%CI：-0.70～0.52，P=0.780）。見圖5。

圖5 兩組患者住院天數(shù)比較的森林圖Fig.5 Forest plot of comparison of length of stay between the two groups

2.2.5 介入治療率 共納入5 篇回顧性研究[4-5，8，14，16]，18 371 例患者。其中，急診結(jié)腸鏡組8 871例，常規(guī)結(jié)腸鏡組9 500例。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=95%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：兩組患者介入治療率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義=1.79，95%CI：0.45～7.14，P=0.410）。Meta 分析結(jié)果顯示異質(zhì)性較高，故行靈敏度分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源于NIGAM等（2019）[8]的研究，主要原因?yàn)椋簶颖玖枯^大，是其他研究樣本量總和的15倍。當(dāng)剔除NIGAM等（2019）[8]的研究后，無異質(zhì)性（P=0.450，I2=0%），其余研究的Meta 分析結(jié)果顯示：急診結(jié)腸鏡組介入治療率明顯高于常規(guī)結(jié)腸鏡組=3.13，95%CI：2.05～4.79，P＜ 0.01）。共納入3 篇RCT[7，22-23]，363 例患者。其中，急診結(jié)腸鏡組178 例，常規(guī)結(jié)腸鏡組185 例。各研究間無異質(zhì)性（P=0.700，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：兩組患者介入治療率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義=1.53，95%CI：0.81～2.89，P=0.190）。見圖6。

圖6 兩組患者介入治療率比較的森林圖Fig.6 Forest plot of comparison of interventional treatment rate between the two groups

2.2.6 外科手術(shù)率 共納入4 篇回顧性研究[4，8，14-15]，17 092 例患者。其中，急診結(jié)腸鏡組8 543例，常規(guī)結(jié)腸鏡組8 549例。各研究間無異質(zhì)性（P=0.860，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：急診結(jié)腸鏡組外科手術(shù)率明顯低于常規(guī)結(jié)腸鏡組=0.52，95%CI：0.42～0.64，P=0.000）。根據(jù)出血嚴(yán)重程度進(jìn)行亞組分析，當(dāng)只納入2 篇包含嚴(yán)重出血人群的研究[14-15]時(shí)，各研究間無異質(zhì)性（P=0.640，I2=0%），在嚴(yán)重出血亞組人群[14-15]中，兩組患者外科手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義=0.65，95%CI：0.15～2.89，P=0.570）。共納入3篇RCT[7，21-22]，331例患者。其中，急診結(jié)腸鏡組165 例，常規(guī)結(jié)腸鏡組166 例。各研究間無異質(zhì)性（P=0.270，I2=19%），采用固定效應(yīng)模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：兩組患者外科手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義=0.87，95%CI：0.31～2.46，P=0.790）。見圖7。

2.2.7 輸血率 共納入7 篇回顧性研究[4，8-9，16-19]，392 579例患者。其中，急診結(jié)腸鏡組161 209例，常規(guī)結(jié)腸鏡組23 1370 例。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=81%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：急診結(jié)腸鏡組輸血率明顯低于常規(guī)結(jié)腸鏡組=0.83，95%CI：0.78～0.88，P=0.000）。Meta 分析結(jié)果顯示異質(zhì)性較高，故行靈敏度分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源于NIGAM等（2019）[8]的研究，可能是由于該研究?jī)H納入了憩室出血的患者。共納入2篇RCT[7，22]，231例患者。其中，急診結(jié)腸鏡組115 例，常規(guī)結(jié)腸鏡組116 例。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.110，I2=61%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：兩組患者輸血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義=1.98，95%CI：0.66～5.93，P=0.220）。見圖8。

圖8 兩組患者輸血率比較的森林圖Fig.8 Forest plot of comparison of transfusion rate between the two groups

2.2.8 總體死亡率 共納入8 篇回顧性研究[4，9，14-16，18-20]，382 268例患者。其中，急診結(jié)腸鏡組157 070例，常規(guī)結(jié)腸鏡組225 198例。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.010，I2=64%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：兩組患者總體死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義=0.82，95%CI：0.64～1.03，P=0.090）。Meta 分析結(jié)果顯示異質(zhì)性較高，故行靈敏度分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源于ATODARIA等[9]和SARAIREH等[18]的研究，主要原因?yàn)椋簶颖玖繛槠渌芯康?0倍以上，屬于方法學(xué)異質(zhì)性。共納入3篇RCT[7，21，23]，391 例患者。其中，急診結(jié)腸鏡組192例，常規(guī)結(jié)腸鏡組199 例。在VAN RONGEN 等[23]和NIIKURA 等[7]的研究中，兩組均無死亡病例。根據(jù)GREEN 等[21]的報(bào)道，兩組患者總體死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義=0.23，95%CI：0.03～2.18，P=0.200）。見圖9。

圖9 兩組患者總體死亡率比較的森林圖Fig.9 Forest plot of comparison of overall mortality rate between the two groups

3 討論

3.1 急性LGIB的臨床診療現(xiàn)狀

急性LGIB 是消化內(nèi)科的常見急癥之一。隨著人口老齡化、阿司匹林和非甾體抗炎藥的廣泛使用，其發(fā)病率也在逐漸增加[24]。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，急診結(jié)腸鏡能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療更多的病變，從而改善患者預(yù)后。然而，關(guān)于行急診結(jié)腸鏡檢查，能否改善LGIB患者整體臨床結(jié)局，仍有爭(zhēng)議。

3.2 急診結(jié)腸鏡相較于常規(guī)結(jié)腸鏡的優(yōu)劣

3.2.1 止血成功率方面 急診結(jié)腸鏡組內(nèi)鏡下止血成功率明顯增加，該結(jié)果可通過以下兩方面進(jìn)行解釋：首先，將所有研究一起納入分析時(shí)，所使用的內(nèi)鏡治療方法，數(shù)量有所增加，止血成功率較單篇研究可能會(huì)相對(duì)增加；其次，RCT的Meta分析結(jié)果表明，急診結(jié)腸鏡可以提高出血來源定位率，這為內(nèi)鏡下成功止血提供了有利條件，但回顧性研究的Meta 分析結(jié)果，并未發(fā)現(xiàn)兩組出血來源定位率的差異，這可能與選擇偏倚有關(guān)。例如：病情較重的患者，更傾向于接受急診腸鏡，而這部分人群由于腸道準(zhǔn)備不充分和內(nèi)鏡視野模糊等因素，難以確定出血來源。

3.2.2 住院天數(shù)和輸血率方面 隨著LGIB患者住院率的逐年上升，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注該群體的最佳診療策略，以優(yōu)化干預(yù)質(zhì)量，減少醫(yī)療支出。本研究中，回顧性研究的Meta 分析結(jié)果表明，急診結(jié)腸鏡能夠在一定程度上縮短急性LGIB 患者的住院天數(shù)，降低輸血率。如：ATODARIA 等[9]報(bào)道的一篇大規(guī)模隊(duì)列研究顯示，急診結(jié)腸鏡組的平均住院時(shí)間為3.99 d，而常規(guī)結(jié)腸鏡組為7.1 d。在患者獲益方面，及早行結(jié)腸鏡檢查，可以更早、更準(zhǔn)確地識(shí)別內(nèi)鏡下高危和低危征象，低?；颊呖梢栽缙诔鲈?，這或許能夠降低發(fā)生醫(yī)療相關(guān)感染和不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[5，25]。

3.2.3 醫(yī)療成本方面 雖然，目前的數(shù)據(jù)不足以對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行Meta 分析，但有研究[18]報(bào)道，急診結(jié)腸鏡組的住院費(fèi)用（9 317 美元）明顯低于常規(guī)結(jié)腸鏡組（11 767 美元）。需要注意的是，上述研究均來源于證據(jù)級(jí)別較低的回顧性研究，急診結(jié)腸鏡對(duì)于醫(yī)療成本的影響，仍需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2.4 再出血率和死亡率方面 盡管急診結(jié)腸鏡在內(nèi)鏡下止血和節(jié)約醫(yī)療成本方面體現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢(shì)，但臨床醫(yī)師更加關(guān)注再出血和死亡等重要結(jié)局事件的發(fā)生情況。因此，本研究對(duì)急診結(jié)腸鏡組和常規(guī)結(jié)腸鏡組的再出血率和總體死亡率分別進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示：兩組患者再出血率和總體死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。這在一定程度上證明了急診結(jié)腸鏡的安全性，但也削弱了急診結(jié)腸鏡相較常規(guī)結(jié)腸鏡的整體優(yōu)勢(shì)。NIGAM等[8]發(fā)現(xiàn)，急診結(jié)腸鏡檢查甚至可能與再出血事件和再入院風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。雖然，這種潛在的負(fù)面結(jié)果仍然無法解釋，但是，近期發(fā)表的高質(zhì)量RCT[23]也報(bào)道了類似的結(jié)果。因此，鑒于臨床獲益的證據(jù)有限，醫(yī)院若選擇急診結(jié)腸鏡檢查作為所有LGIB 患者的首要治療方案，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。有研究[19]表明，新發(fā)便血患者（到達(dá)醫(yī)院前0～6 h 內(nèi)出現(xiàn)便血癥狀），可能是急診結(jié)腸鏡檢查的更適宜人群。

3.3 本研究的局限性

1）納入研究數(shù)量有限，僅4 篇為RCT，對(duì)于非RCT，存在選擇偏倚，結(jié)果的可靠性可能受到不同程度的影響；同時(shí)，由于各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的納入文獻(xiàn)均小于10篇，故未進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估；2）受限于不同研究中疾病嚴(yán)重程度定義和相關(guān)臨床指標(biāo)收集種類的異質(zhì)性，無法將所有患者根據(jù)出血類型或嚴(yán)重程度進(jìn)行分層分析；3）納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間跨度較大，近二十年來，內(nèi)鏡技術(shù)和指南的發(fā)展與更新，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，與常規(guī)結(jié)腸鏡相比，急診結(jié)腸鏡并不能降低再出血率和總體死亡率，但能夠提高內(nèi)鏡下止血成功率，并在一定程度上縮短住院天數(shù)，降低外科手術(shù)率和輸血率。在臨床中，需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚需進(jìn)一步開展高質(zhì)量的RCT進(jìn)行驗(yàn)證。