吳 猛 曹建書 李春志 任 華 孟玉蓮

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院放射科 (北京 100091)

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征分為股骨髖臼撞擊綜合征和坐骨股骨撞擊綜合征(ischiofemoral impingement syndrome，IFI)，目前國內(nèi)外對股骨髖臼撞擊綜合征進行了比較深入的研究，但是對于坐骨股骨撞擊綜合征的研究相對有限。隨著全球人口老齡化進程的加速，坐骨股骨撞擊綜合征目前已逐漸成為臨床運動系統(tǒng)的主要多發(fā)疾病之一，其發(fā)病率較高，主要在中老年女性人群中多見，患者往往伴隨髖部、臀部、下腰甚至放射至膝關(guān)節(jié)的持續(xù)性疼痛反應(yīng)及髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋活動能力受限的臨床表現(xiàn)，對患者生命質(zhì)量造成較為嚴重的不利影響，目前已經(jīng)引起臨床醫(yī)生的普遍重視。當前國內(nèi)臨床醫(yī)師對坐骨股骨撞擊綜合征診治過程的了解程度存在不足，同時該病臨床特征缺乏特異性，故存在較高的誤診漏診率，一方面造成了不同程度的醫(yī)療資源浪費，同時增加了患者的疼痛和經(jīng)濟負擔，延緩了患者的最佳有效治療時機。坐骨股骨撞擊綜合征，主要是指由于股骨小轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)間的間隙狹窄引起的以髖部疼痛為主的癥狀群，包括股方肌等肌肉形態(tài)學出現(xiàn)異常和(或)核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)信號出現(xiàn)異常[1-3]。CT掃描對骨性結(jié)構(gòu)病變有較好的診斷率，但對軟組織結(jié)構(gòu)評估存在分辨率不高、無法明確股方肌水腫及周圍軟組織損傷等情況的劣勢。MRI具有無電離輻射、多方位和多參數(shù)成像優(yōu)勢，可以清晰顯示骨、關(guān)節(jié)及軟組織細微結(jié)構(gòu)等，目前已經(jīng)成為診斷坐骨股骨撞擊綜合征首選的影像檢查方法。隨著臨床研究的不斷進展，臨床工作中發(fā)現(xiàn)股方肌間隙(quadratus femoris space，QFS)和股骨間隙(ischial femoral space，IFS)是MRI檢查后測量所得的參數(shù)中具有重要意義的指標[4-6]。除此之外，近年來研究發(fā)現(xiàn)腘繩肌腱面積(hamstring tendon area，HTA)、坐骨角和坐骨間距與IFI的診斷有密切聯(lián)系[7-8]。因此本研究通過收集髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者的臨床病歷資料和MRI資料，測量坐骨股骨撞擊綜合征患者中各個影像學參數(shù)如坐骨股骨間隙(IFS)、股方肌間隙(QFS)、坐骨角、腘繩肌腱面積(HTA)以及坐骨間距等的改變及各個影像學參數(shù)之間的相關(guān)關(guān)系，明確MRI診斷該疾病的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年3月至2021年12月我院接診的坐骨股骨撞擊綜合征的患者56例(單側(cè)27例，雙側(cè)29例)，均行髖關(guān)節(jié)MRI檢查且在檢查中發(fā)現(xiàn)IFS和QFS狹窄，其中男11例，女45例，年齡23～79歲，平均(53.49±6.71)歲，共85個髖關(guān)節(jié)存在IFI征象，其中3個關(guān)節(jié)無明顯癥狀，僅在觀察MRI影像中發(fā)現(xiàn)IFS變窄或股方肌變大，另有7例患者在出現(xiàn)影像學征象的同時伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，5個髖關(guān)節(jié)在關(guān)節(jié)活動時有異響，11名患者股方肌撕裂；同時收錄29名髖關(guān)節(jié)無異常的其他人群作為對照組，男10名，女19名，年齡23～77歲，平均(48.53±5.92)歲，共計58個健康髖關(guān)節(jié)。兩組研究人群的年齡和性別之間不存在統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

病例組納入標準：髖關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)無明顯誘因的疼痛癥狀，且持續(xù)3個月以上；髖關(guān)節(jié)的疼痛和伴隨癥狀在關(guān)節(jié)做后伸、內(nèi)收、外旋運動時加重；髖關(guān)節(jié)深部有異常聲響或出現(xiàn)絞鎖；MRI測量參數(shù)存在異常：包括IFS或QFS狹窄，出現(xiàn)股方肌水腫或脂肪浸潤等信號改變[9-12]。對照組納入標準：髖部無異常的成年人。排除標準：所患疾病(如髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、脊柱疾病、髖部腫瘤或感染性疾病等)可能導(dǎo)致髖周疼痛或影響髖關(guān)節(jié)MRI參數(shù)，以及有骨折、骨髓水腫等可能影響本研究癥狀的患者。

表1 兩組受試者基線資料的對比

1.2 掃描方法所有患者應(yīng)用GE MEDICAL SYSTEMS DISCOVERY MR750 3.0T對雙側(cè)髖關(guān)節(jié)進行掃描。掃描序列及參數(shù)：(1)橫軸位fs T2WI-FSE序列：TR 4540ms，TE 56ms，層厚4.0mm，層間距0.4mm，F(xiàn)OV 40cm×40cm；(2)橫軸位T1WI-FSE序列：TR 594ms，TE 6.6ms，層厚4.0 mm，層間0.4mm，F(xiàn)OV 40cm×40cm；(3)冠狀位fs T2WI-FSE序列：TR 3491ms，TE58ms，層厚4.0mm，層間距0.4mm，F(xiàn)OV 38cm×38cm；(4)冠狀位T1WI-TSE序列：TR 568ms，TE 6.9ms，層厚4.0mm，層間距0.4mm，F(xiàn)OV 38cm×38cm。體位：仰臥位，保持雙下肢伸直，雙腳垂直與肩同寬，腳趾向上。

1.3 測量方法IFS：股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)到坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)的距離。QFS：腘繩肌肌腱起點到髂腰肌肌腱的距離。HTA：測量QFS的層面上腘繩肌腱的面積(包括半膜肌、半腱肌和股二頭肌的肌腱)。坐骨角：為水平線和坐骨長軸夾角的角度。坐骨間距：在測量HTA的層面上，雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)間的最大距離[13-16]，具體見圖1。

圖1A-圖1B 典型病例；女性患者，35歲，雙側(cè)坐骨股骨撞擊綜合征，患者走路時可聽見髖部音，T2WI示IFS-QFS 明顯變窄，股方肌明顯扭曲、變形。

圖2 IFS和QFS診斷坐骨股骨撞擊綜合征的ROC曲線

所有圖像由三位影像科醫(yī)師分別進行數(shù)據(jù)的測量，而后對數(shù)據(jù)進行一致性分析，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)均＞0.8時，認為測得數(shù)據(jù)的一致性良好，取其平均值作為最后觀測數(shù)據(jù)值。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件。計量資料以()表示，組間比較用t檢驗進行分析；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗進行分析；采用受試者工作特征(ROC)曲線計算曲線下面積(AUC)和約登指數(shù)最大點、特異度及敏感度；分析相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者MRI測量參數(shù)的比較兩組MRI數(shù)據(jù)比較，IFS、QFS、坐骨角、HTA、坐骨間距寬度均有顯著差異(P＜0.05)，其中病例組IFS和QFS減小，其余三項增大。具體見表2。

表2 兩組受試者坐骨股骨撞擊綜合征相關(guān)MRI參數(shù)測量結(jié)果

2.2 IFS、QFS、坐骨角和坐骨間距診斷坐骨股骨撞擊綜合征效能的ROC曲線分析結(jié)果ROCIFS、QFS、坐骨角、HTA診斷IFI界值分別為15.0mm、11.0mm、126.0°、2.4cm2、12.0cm。各測量參數(shù)的AUC、敏感度和特異度，具體見表3。

表3 IFS、QFS、坐骨角和坐骨間距診斷坐骨股骨撞擊綜合征的診斷效能

2.3 IFS、QFS與坐骨角、HTA、坐骨間距寬度的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，病例組IFS、QFS與坐骨角、HTA、坐骨間距寬度均呈負相關(guān)關(guān)系(P＜0.05)，具體結(jié)果見表4。

表4 IFS、QFS與坐骨角、HTA、坐骨間距寬度相關(guān)性分析

3 討論

坐骨股骨撞擊綜合征屬于髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的一種類型，因坐骨股骨撞擊綜合征的發(fā)生受到坐骨狀態(tài)異常、脊椎穩(wěn)定性差等因素影響，常常引發(fā)患者出現(xiàn)髖部疼痛、下肢異常等表現(xiàn)，并伴隨髖部異響、絞索等表現(xiàn)，疼痛時間較久、為患者生活帶來較大不便[16-18]。目前對于坐骨股骨撞擊綜合征的發(fā)病機制尚不十分清楚，一般認為與股骨小轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)的解剖變異等相關(guān)，個體坐骨結(jié)節(jié)與股骨小轉(zhuǎn)子的間隙過于狹窄是其最主要的發(fā)病機制，包括股骨異常、骨盆異常、腘繩肌腱病變等。在臨床診治過程中，治療方案常采用保守方案或外科糾治，因此早期臨床診斷對及時治療坐骨股骨撞擊綜合征，并取得較好的臨床療效具有重要的意義[19-22]。該疾病的早期臨床癥狀沒有特異性，其癥狀與骨性關(guān)節(jié)炎、股骨髖臼撞擊綜合征、股骨頭缺血壞死等其他骨科疾病具有相似的癥狀，因此容易發(fā)生發(fā)漏診或誤診的情形，造成診治效果低下的不良后果[23-24]。X射線平片作為骨關(guān)節(jié)疾病最常用的影像學檢查方法，具有價格低廉、操作便捷的優(yōu)勢，但是存在角度誤差及不能完整系統(tǒng)的觀察髖部微細骨結(jié)構(gòu)及軟組織情況等問題，常常給疾病診治帶來一定困擾，造成誤診或漏診而影響臨床的診治效果。CT也是診斷骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病較常用的影像學檢查方法，有著較高的組織密度和空間結(jié)構(gòu)分辨率，一定程度彌補X射線平片影像重疊及軟組織分辨率不高的缺點，從而提高了骨關(guān)節(jié)疾病的準確性。然而CT相比MRI也存在一定的劣勢，對于肌肉和軟組織的分辨率以及對早期軟組織損傷的診斷敏感性均顯著低于MRI，故CT仍不能作為坐骨股骨撞擊綜合征定性診斷的首要選擇[25]。MRI是革命性的醫(yī)學診斷工具，具有無電離輻射、軟組織分辨率高、可多方位和多參數(shù)成像等優(yōu)勢，在診斷骨和骨髓、關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)軟骨病變等方面均顯著優(yōu)于CT。MRI一方面可以準確測定出IFS和QFS變窄的程度，另一方面能夠體現(xiàn)出股方肌水腫或者股方肌變形情況，是目前準確判斷患者是否存在坐骨股骨撞擊綜合征的一種有效檢查模式[26]。

髖關(guān)節(jié)作為人體承重的大關(guān)節(jié)之一，位置較深并且解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，坐骨上下支骨會合處稱為坐骨結(jié)節(jié)，是一凸向外后側(cè)的骨性解剖結(jié)構(gòu)，股骨小轉(zhuǎn)子則是股骨向內(nèi)向后突出的骨性隆起，二者在局部解剖結(jié)構(gòu)中空間位置較為接近、距離較短，因此容易因碰撞而受到損傷、出現(xiàn)局部疼痛等癥狀[27-28]。股方肌為坐骨結(jié)節(jié)和股骨小轉(zhuǎn)子間隙中的主要解剖結(jié)構(gòu)，L4～5和S1的肌支為支配股方肌的主要神經(jīng)，主要功能表現(xiàn)為協(xié)助髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和外旋等肢體活動，坐骨結(jié)節(jié)為起點部位，轉(zhuǎn)子間嵴為止點部位。機體正常情況下，在活動時坐骨結(jié)節(jié)和股骨小轉(zhuǎn)子間隙適當保持一定的距離，確保兩者均無法接觸到股方肌。但是，當坐骨結(jié)節(jié)和股骨小轉(zhuǎn)子兩者的間隙出現(xiàn)狹窄時，股方肌及周圍軟組織結(jié)構(gòu)會受到坐骨結(jié)節(jié)、股骨小轉(zhuǎn)子及其附著的肌腱不同程度的擠壓、反復(fù)撞擊摩擦等問題，從而導(dǎo)致股方肌急性或慢性漸進性損傷，進而肌組織出現(xiàn)水腫甚至撕裂等情況。坐骨股骨撞擊綜合征就是由于二者相互撞擊引起的髖部疼痛，通常表現(xiàn)為進行性加重的臀部深處輕至中度疼痛。由于股方肌后方毗鄰坐骨神經(jīng)，因此患者亦可表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛，有時在髖關(guān)節(jié)活動量過大或活動程度較大時產(chǎn)生不同程度疼痛、彈響或者絞索感。此外，還可能出現(xiàn)髖周骨摩擦感等癥狀[29]。坐骨股骨撞擊綜合征引起疼痛的持續(xù)時間不同，可持續(xù)幾個月甚至幾年，由于其癥狀與骨性關(guān)節(jié)炎、股骨髖臼撞擊綜合征、股骨頭缺血壞死等相似，存在不同程度的重疊，因此常常被誤診為其他骨關(guān)節(jié)疾病。

IFS異常是導(dǎo)致坐骨股骨撞擊綜合征的直接原因，當IFS長度＜20mm的時候，QFS則會顯著減小，導(dǎo)致IFS卡壓股方肌，并反復(fù)摩擦撞擊，導(dǎo)致股方肌及其周圍組織結(jié)構(gòu)損傷的產(chǎn)生。坐骨股骨撞擊綜合征的早期組織損傷表現(xiàn)為股方肌肌腹水腫，股方肌肌腹的長期水腫狀態(tài)可導(dǎo)致股方肌的逐漸萎縮，甚至斷裂[25]。多種因素可導(dǎo)致IFS變窄，包括先天性(如坐骨結(jié)節(jié)與股骨小轉(zhuǎn)子先天性骨性結(jié)構(gòu)異常)、獲得性(如獲得性外傷、骨或周圍軟組織腫瘤)和體位性(髖部肌群進行前屈后伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋活動)等[30]。本研究結(jié)果顯示，病例組IFS和QFS兩項指標與對照組相比，均低于對照組，同時坐骨角、HTA、坐骨間距寬度較對照組顯著增大。病例組患者的坐骨間距較對照組增大，并且與IFS、QFS呈負相關(guān)，分析原因在于局部解剖中兩坐骨之間間距增大，會導(dǎo)致坐骨結(jié)節(jié)與其外側(cè)的股骨小轉(zhuǎn)子之間的距離更近，這一參數(shù)的改變是使IFS、QFS變小的主要原因。與男性人群相比較，女性IFS和QFS的寬度相對更小，同時骨盆的左右橫徑較長、前后徑較短，坐骨結(jié)節(jié)間徑較寬，相對男性而言更易導(dǎo)致坐骨股骨間隙的狹窄[31]，故女性人群發(fā)生坐骨股骨撞擊綜合征的比率明顯增高。在本研究中，病例組中分別有男性患者和女性患者11例和45例，女性約占IPI患者的80.36%，女性發(fā)病數(shù)量顯著大于男性亦可證明坐骨間距的增大與IFI的發(fā)病具有正相關(guān)關(guān)系。本研究中病例組坐骨角度較對照組顯著增大，并且與IFS、QFS負相關(guān)，分析原因在于，坐骨角度是骨盆的解剖形態(tài)的反映之一，在局部解剖中坐骨結(jié)節(jié)會在坐骨角度增大時傾向前外側(cè)，致使坐骨結(jié)節(jié)和股骨小轉(zhuǎn)子表面更加貼近，使IFS間隙進一步狹窄、QFS降低，從而誘發(fā)股方肌撞擊事件的發(fā)生[32]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)病例組患者HTA指數(shù)較正常人群顯著增大，同時HTA與IFS、QFS之間存在一定程度的負相關(guān)，分析原因在于在局部解剖中，腘繩肌腱與股方肌位置相鄰，因此增大的腘繩肌腱會直接對股方肌形成擠壓，導(dǎo)致股方肌慢性損傷和疼痛等坐骨股骨撞擊綜合征的臨床表現(xiàn)[33]。

根據(jù)Singer研究結(jié)果[34]報道，當IFS最佳截斷值為15mm時，診斷坐骨股骨撞擊綜合征的靈敏度和特異性分別為77%和81%；當QFS的最佳截斷值為10mm時，診斷坐骨股骨撞擊綜合征的靈敏度和特異性分別為79%和74%。然而，另有學者的研究[35]顯示，IFS診斷坐骨股骨撞擊綜合征的最佳截斷值為13mm，和QFS診斷坐骨股骨撞擊綜合征的最佳截斷值為7mm。國內(nèi)有研究[36]結(jié)果顯示，當IFS以12.81mm為最佳截斷值時，診斷坐骨股骨撞擊綜合征的AUC為0.970，靈敏度、特異度分別為87.70%、95.50%；QFS以9.51mm作為最佳截斷閾值時，診斷坐骨股骨撞擊綜合征的AUC為0.991，靈敏度、特異度分比為93.00%、100.00%。本研究結(jié)果顯示，ROC曲線分析結(jié)果表明，當IFS和QFS最佳截斷值分別為15mm和11mm時，診斷坐骨股骨撞擊綜合征的AUC分別為0.999和0.961，靈敏度分別為100.0%、92.0%，特異度分別為94.0%和93.0%，再次證明IFS和QFS對診斷坐骨股骨撞擊綜合征具有較高的價值。劉康等[37]研究表明，當坐骨角、坐骨間距分布以127.5°、107mm為最佳截斷值時，坐骨股骨撞擊綜合征的診斷靈敏度分別為82.5%和79.4%，特異性分別為46.3%和75.0%。史麗娜研究[36]顯示，當坐骨角以128.13°、坐骨間距以113.14mm為最佳截斷值時，診斷坐骨股骨撞擊綜合征的AUC分別為0.662、0.818，靈敏度分別為66.75%和80.00%，特異度分別為72.70%和81.80%。在本研究中，根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果，當坐骨角以126.0°作為最佳截斷值時，診斷的靈敏度為66.75%，特異度為72.70%，當坐骨間距以12.0cm作為最佳截斷值時，診斷的靈敏度為80.00%，特異度為81.80%。上述結(jié)果再次證明，在坐骨股骨撞擊綜合征的診斷中，與IFS、QFS指標相比較，其優(yōu)勢性相對不足，但仍具有比較重要的臨床參考價值。另外，本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，當HTA以2.4cm2為最佳截斷值時，診斷坐骨股骨撞擊綜合征的靈敏度和特異性分別為86.9%和65.4%，在坐骨股骨撞擊綜合征的診斷中，HTA的臨床優(yōu)勢也不強。

本研究存在一定的局限性，仍然存在以下問題有待改進：(1)本研究樣本量較小，僅收集了近三年間56名患者的資料，研究結(jié)果可能存在一定偏倚；(2)本研究中女性患者較多，且未就性別進行分組；(3)本研究的樣本人群主要集中于北方部分省市地區(qū)，研究結(jié)果與其他地區(qū)中的調(diào)查結(jié)果可能存在部分差異，因此可能需要多中心的臨床研究進一步證實本研究結(jié)果的準確性。

綜上所述，MRI中IFS和QFS、坐骨角、HTA、坐骨間距具有重要的診斷價值，與對照人群比較，IFI人群的IFS、QFS數(shù)值變小，相反坐骨角、坐骨間距、HTA數(shù)值相對更大，綜合運用這些指標可以進一步提高診斷IFI的準確率，減少臨床誤診、漏診事件，值得進一步研究和推廣。