劉志敏 祁佩紅

鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學影像科 (河南 鄭州 450000)

開展早期肺結節(jié)篩查是降低肺癌發(fā)病率及死亡率最重要的手段[1]。肺磨玻璃影結節(jié)(ground-glass nodule，GGN)是肺部結節(jié)的影像類型之一，有研究報道肺GGN的惡性風險高達34%，顯著高于實性結節(jié)(7%)[2]，且GGN病變性質及內部成分復雜多樣，臨床鑒別難度較大[3]，所以，臨床醫(yī)師應加強對肺GGN性質診斷鑒別的重視。目前，CT作為早期肺癌篩查的常用手段，操作簡單、診斷效果較好，在臨床中被廣泛運用，但與其他檢查手段如X線片相比，常規(guī)CT的放射量顯著較高[4]，其潛在輻射危害也是患者排斥檢查的主要心理顧慮之一。目前，隨著低劑量CT掃描在臨床的逐漸應用[5]，已有許多研究報道了低劑量CT與常規(guī)CT相比在肺實性結節(jié)診斷中的性能比較[6]，并多認為低劑量CT的診斷精度與常規(guī)CT相比無顯著差異，但安全性更高。目前但關于二者在GGN性質鑒別以及浸潤性診斷上的研究報道尚不多見，結論也不夠明確。因此，本研究通過比較低劑量與常規(guī)劑量CT在GGN診斷上的性能差異，從而為臨床肺GGN的診斷策略選擇和肺癌的早期篩查工作提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2021年12月在鄭州人民醫(yī)院接受檢查的120例肺GGN患者為研究對象，其中男性76例，女性44例，年齡25-75歲，平均(52.72±9.12)歲，體質量指數(shù)(BMI)(21.56±4.12)kg/m2。

納入標準：年齡≥18歲；CT檢查明確為孤立性肺GGN，并接受支氣管鏡或穿刺病理活檢明確結節(jié)性質；對參與本研究知情同意。排除標準：合并肺不張、活動性肺炎、胸腔積液者；伴有心腦血管系統(tǒng)疾病或其他重要臟器疾病者；伴有意識障礙或精神障礙者；合并其他惡性腫瘤者。本研究經鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 檢查方法采用西門子64排螺旋CT對患者進行胸部掃描。檢查前，去除患者身上攜帶的金屬物品等，上舉雙臂仰臥于檢查床上。檢查前指導患者行呼吸訓練，囑其在檢查過程中保持屏氣狀態(tài)，并遵從醫(yī)師指令進行呼吸或屏氣。掃描時從肺尖上方開始逐漸向肺底部進行掃描，掃描范圍為患者整個胸部；參數(shù)設定：(1)低劑量CT掃描：電壓120kV，電流25mA，速度0.75s/圈，層厚與層距均為5mm，重建間隔1mm；(2)常規(guī)劑量CT掃描：電壓120kV，電流100mA，速度0.75s/圈，層厚與層距均為5mm，重建間隔1 mm。低劑量和常規(guī)劑量CT掃描圖像分別由兩位副主任醫(yī)師及以上職稱的影像科醫(yī)師進行隨機盲法閱片，分析結節(jié)的形態(tài)學特征，并根據(jù)診斷經驗給出結節(jié)性質分類；由另一位醫(yī)師對圖像質量進行評價。

1.3 觀察指標(1)GGN的形態(tài)學特征：根據(jù)CT掃描的圖像結果分析結節(jié)的分葉征、毛刺征、空洞征、鈣化、血管集束征及胸膜凹陷征等特征的檢出率；(2)肺GGN性質：所有患者行病理活檢，根據(jù)病理報告統(tǒng)計患者GGN的良惡性及浸潤程度，其中微小浸潤腺癌(minimal infiltrating adenocarcinoma，MIA)及原位腺癌(adenocarcinoma insitu，AIS)視為非浸潤性肺癌，浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)視為浸潤性肺癌；(3)圖像質量：使用1-5級評分法[7]對兩種CT掃描圖像進行評估，1分：指圖像顯示不清楚，偽影顯著，完全不具有臨床診斷價值；2分：指圖像顯示不清，偽影較顯著，不具有臨床診斷價值；3分：圖像顯示尚可，偽影較少，尚具備臨床診斷價值；4分：指圖像較清楚，無偽影，明顯具備臨床診斷價值；5分：圖像清楚，無偽影，完全具備臨床診斷價值。其中5分視為圖像質量優(yōu)，4分為良，3分為中，2分及以下為差。(4)掃描射線劑量：根據(jù)掃描過程中的記錄統(tǒng)計劑量長度乘積(dose-length product，DLP)、CT容積劑量指數(shù)(CT dose index volume，CTD Ivol)、有效劑量(effective dose，ED)及有效管球劑量。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，所有計數(shù)資料采用頻數(shù)(n)和百分率(%)描述，組間比較使用卡方檢驗，等級資料組間比較采用非參數(shù)檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同劑量CT掃描GGN形態(tài)學特征結果比較掃描結果顯示，低劑量與常規(guī)劑量CT掃描在GGN的各形態(tài)學特征(分葉征、毛刺征、空洞征、鈣化、血管集束征及胸膜凹陷征)檢出率上均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表1。

表1 不同劑量CT掃描GGN的形態(tài)學特征結果比較(n，%)

2.2 不同劑量CT掃描鑒別肺GGN良惡性的性能比較根據(jù)病理學活檢結果，120例GGN患者中結節(jié)性質為惡性者58例(原位癌20例、微浸潤性癌13例、浸潤性癌25例)，良性者62例(不典型性增生33例、炎癥或其他病灶29例)。以病理結果為金標準，統(tǒng)計低劑量及常規(guī)CT的診斷性能：其中，低劑量CT鑒別良惡性GGN的敏感度為84.48%(49/58)，特異度為90.32%(56/62)，準確度為87.50%(105/120)；常規(guī)劑量CT鑒別良惡性GGN的敏感度為91.38%(53/58)，特異度為93.55%(58/62)，準確度為92.50%(111/120)，常規(guī)劑量CT診斷性能略高于低劑量CT掃描，見表2。

表2 不同劑量CT掃描診斷肺GGN良惡性結果比較[n(%)]

2.3 不同劑量CT掃描診斷惡性肺GGN浸潤性的性能比較病理學診斷結果顯示，58例惡性GGN中浸潤性肺癌(IAC)25例，非IAC 33例，其中AIS 20例、MIA 13例。以病理結果為金標準，分析低劑量和常規(guī)CT掃描對58例惡性GGN浸潤性的診斷性能(其中未能診斷出結節(jié)為惡性的病理自動視為非浸潤性)。結果顯示，低劑量CT診斷GGN浸潤性的敏感度為76.00%(19/25)，特異度為75.76%(25/33)，準確度為75.86%(44/58)；常規(guī)劑量CT診斷GGN浸潤性的敏感度為92.00%(23/25)，特異度為90.91%(30/33)，準確度為91.38%(53/58)，常規(guī)劑量CT掃描的診斷性能相對優(yōu)于低劑量CT。見表3。典型浸潤性診斷掃描圖像見圖1。

圖1A-圖1C 低劑量與常規(guī)劑量CT掃描診斷GGN浸潤性圖像(圖1A：常規(guī)劑量CT掃描，原位癌；圖1B：常規(guī)劑量CT掃描，微浸潤癌；圖1C：低劑量CT掃描，浸潤性腺癌)

表3 比較不同劑量CT掃描的肺GGN的病理診斷符合率[n(%)]

2.4 不同劑量CT掃描的肺GGN圖像質量比較圖像質量評估結果顯示，低劑量與常規(guī)劑量CT掃描的GGN圖像質量等級優(yōu)、良、中、差比率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 對比不同劑量CT掃描的肺GGN圖像質量(n，%)

2.5 不同劑量CT掃描的輻射劑量比較結果顯示，低劑量組CT掃描的有效管球劑量、ED、DLP、CTD Ivol均顯著低于常規(guī)劑量CT掃描組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 對比不同劑量CT掃描的輻射劑量

3 討論

肺GGN又稱毛玻璃結節(jié)，若惡性肺GGN患者未能及時診斷并接受相應的干預和治療，可較大程度地增加預后不良的風險，進而威脅患者生存情況[8]。因此，對肺GGN進行積極篩查是早期防治肺癌，減少病情進一步惡化的關鍵。目前，肺結節(jié)的檢查主要借助影像學手段，包括傳統(tǒng)胸部X線片、CT等。X線平片檢查雖然有操作簡單、節(jié)約時間及經濟等優(yōu)點，但圖像對比度低，組織結構的重疊影較多，敏感性與特異性低、結節(jié)漏診率較高等缺點，在臨床的應用率逐漸降低[9]。與常規(guī)胸片相比，螺旋CT主要采用薄層掃描技術，具有高密度分辨率，可清晰顯示病灶部位及特征，且不受周圍組織結構的影響，進而可準確地發(fā)現(xiàn)早期病變，已被廣泛運用于肺部結節(jié)的臨床診斷及鑒別。但CT檢查具有一定輻射性，對機體具有潛在危害性，且多次進行CT檢查風險也會逐漸升高。隨著醫(yī)療輻射認識程度的提高和普及，患者對臨床檢查的安全性要求也不斷增加，因此，在保證圖像質量與診斷效果的同時，控制CT檢查時的輻射劑量已成為目前重點關注的問題。一般情況下，螺旋CT掃描的高質量圖像需以一定輻射劑量為基礎。研究顯示[10]，常規(guī)劑量CT的高頻次及大范圍的掃描對機體有一定輻射損傷，臨床操作中可通過降低管電流等相關參數(shù)使患者受到的輻射劑量減少，但X線劑量降低過多可使掃描圖像信噪比增高，影響檢查結果[11]，因此，尋求安全性和精度的雙重提高是目前影像學診斷的優(yōu)化方向[12]。低劑量CT的出現(xiàn)為早期肺癌的安全篩查提供了條件，其主要通過降低管電流等相關參數(shù)，達到減少放射劑量的目的[13-14]。此外，不同于肝臟等實質性器官，肺內組織結構對比度較高，對X線的吸收率較低，也為低劑量CT在胸部檢查中的應用奠定了基礎。有研究顯示，低劑量CT 掃描更符合國際放射性防護委員會對輻射防護的原則[15]。但降低劑量是否影響肺GGN的診斷性能目前尚無一致結論。

GGN是早期肺癌的典型表現(xiàn)，其清晰度可隨體積、密度及CT劑量的降低而逐漸下降。低劑量CT不僅輻射劑量低，安全性高，且臨床經驗顯示，低劑量CT掃描時間低于常規(guī)劑量CT，可降低CT 管球發(fā)熱概率，從而可有效延長球管的使用壽命，進而可降低檢查成本及費用[16]。但低劑量CT的診斷性能仍顯然不會優(yōu)于常規(guī)CT，因此，低劑量CT多作為一種早期篩查手段，基本診斷要求是能發(fā)現(xiàn)病灶即可[17]。方軍杰等[18]研究顯示，低劑量螺旋CT掃描與常規(guī)劑量CT對肺結節(jié)形態(tài)學特征及診斷結果準確度上無顯著差異。葉秋豐等研究顯示[19]，降低管電流和增大螺距是低劑量CT減少輻射的主要方法，但增加螺距可遺漏微小病灶的危險，在盡量不改變螺距的情況下降低管電流可使輻射劑量顯著下降，且不會對肺部病變的檢出率和診斷準確性造成明顯影響。李騫昊等[20]研究顯示，低劑量螺旋CT與常規(guī)劑量CT掃描的肺結節(jié)的CT征象、結節(jié)檢出率及圖片質量均無差異，但其輻射劑量顯著降低。廖宗山研究顯示[21]，低劑量CT與常規(guī)劑量CT在診斷肺結節(jié)的良惡性無統(tǒng)計學差異，但前者安全性較高。游興攀等[22]也研究顯示，低劑量CT輻射劑量顯著低于常規(guī)CT，且其掃描圖像質量及臨床診斷能力與常規(guī)劑量CT相當。因此可以看出，目前的研究傾向于低劑量和常規(guī)劑量CT診斷性能上無差異、低劑量CT安全性高的結論，但多數(shù)研究以實性結節(jié)為對象，關于GGN的報道較少，且關于二者在惡性GGN浸潤性診斷性能上的比較尚無明確結論。本研究結果顯示，低劑量與常規(guī)劑量CT在GGN的形態(tài)學特征的檢出率、良惡性診斷及圖像質量上均無統(tǒng)計學差異，而低劑量CT組各輻射劑量指標均顯著低于常規(guī)組，與既往研究結論基本一致；但本研究結果顯示，低劑量CT對惡性GGN浸潤性診斷的準確度顯著低于常規(guī)劑量CT，提示常規(guī)劑量CT在診斷性能上仍具有很大優(yōu)勢。因此，在臨床實際工作中，醫(yī)師可根據(jù)患者具體病情選擇最合適的檢查方式，進而在保證臨床診斷效果的同時使患者最大受益，如僅作為肺癌早期篩查時可選擇低劑量CT，而前期檢查表明惡性風險較高甚至已明確為惡性結節(jié)時行常規(guī)CT檢查，以明確更多結節(jié)細節(jié)輔助臨床決策。

綜上所述，本研究認為低劑量與常規(guī)劑量CT 對孤立性肺GGN的診斷效果相當，對惡性GGN的浸潤性診斷上常規(guī)劑量CT明顯優(yōu)于低劑量CT，但低劑量CT整體輻射劑量較小，對患者的輻射損傷風險更低，故在臨床實際工作中需結合個性化需求選擇患者獲益最大的檢查方式。