孫海濱 付 健 王冰心 陳從濤 田 磊 趙建輝 張愛民,*

1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 (河北 石家莊 050000)

2.石家莊市市人民醫(yī)院 (河北 石家莊 050011)

重癥胰腺炎是消化系統(tǒng)急癥中常見疾病之一，其誘發(fā)因素主要為膽源性、高脂血癥性和酒精性，具有較高發(fā)病率和死亡率[1-2]。經(jīng)皮穿刺引流術(shù)(PCD)是臨床治療重癥胰腺炎的主要治療手段，其創(chuàng)傷性小、治療效果好、術(shù)后恢復(fù)快，在改善重癥胰腺炎預(yù)后方面發(fā)揮重要作用[3]。近年來(lái)，隨著影像引導(dǎo)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的PCD在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，已成為保證PCD穿刺成功的關(guān)鍵[4-5]。交互式醫(yī)學(xué)圖像控制系統(tǒng)(MIMICS)是一種醫(yī)用三維圖像處理系統(tǒng)，由比利時(shí)Materialise公司研發(fā)，可根據(jù)CT掃描數(shù)據(jù)建立三維模型進(jìn)行編輯，已應(yīng)用于尿結(jié)石體積測(cè)量、輔助直腸癌術(shù)前手術(shù)計(jì)劃，有助于提高圍手術(shù)期安全性[6-7]。但MIMICS在重癥胰腺炎患者PCD治療中的作用尚未明確。本研究重點(diǎn)探究MIMICS三維重建指引下PCD對(duì)重癥胰腺炎穿刺操作時(shí)間、成功率影響，旨在進(jìn)一步提高PCD穿刺準(zhǔn)確性和實(shí)時(shí)性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過，選取2020年4月至2022年12月我院80例重癥胰腺炎患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為研究組和對(duì)照組，各40例。對(duì)比兩組性別、誘發(fā)因素、年齡、體重指數(shù)、發(fā)病時(shí)間、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)[8]，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 一般資料[n(%)]

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；年齡18～70歲；發(fā)生胰腺壞死組織感染或胰腺假性囊腫形成，須行經(jīng)皮穿刺引流；患者已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠性胰腺炎；不能配合完成穿刺；凝血功能障礙、消化道出血、膽道梗阻；伴惡性腫瘤或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；肺部感染、肝炎等其他炎性疾??；神志不清或精神疾病。

1.2 方法兩組患者入院后均參照《急性胰腺炎基層診療指南(2019年)》[10]給予鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水/電解質(zhì)平衡、預(yù)防感染、胃腸減壓等對(duì)癥治療。(1)對(duì)照組采用常規(guī)超聲引導(dǎo)下PCD治療，采用M7型便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)(深圳邁瑞生物醫(yī)療)，探頭頻率2～5MHz?；颊咂脚P，顯露腹部，常規(guī)行腹部超聲檢查明確積液位置，選擇距腹壁最近、位置相對(duì)較低、積液較多部位進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)采用1%利多卡因局麻，超聲引導(dǎo)下穿刺，注意避開大血管，回抽有炎性壞死液體后置入引流管，抽出積液、壞死組織后采用生理鹽水清洗，固定引流管進(jìn)行引流。(2)研究組采用MIMICS三維重建指引下PCD治療，穿刺前行腹部CT檢查，儀器為Brilliance 64排螺旋CT機(jī)(荷蘭飛利浦)，明確壞死組織位置及范圍、積液位置等，將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入MIMICS，完成穿刺路徑規(guī)劃和安全性評(píng)估。根據(jù)制定的方案在患者皮膚上通過定位裝置進(jìn)行定位標(biāo)記，根據(jù)定位標(biāo)記顯示的數(shù)據(jù)聯(lián)合床旁超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)航進(jìn)行腹腔穿刺。穿刺引流操作與對(duì)照組相同。兩組PCD后均每日觀察引流液狀況，引流液送細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)兩組穿刺情況，包括穿刺前影像學(xué)重復(fù)確認(rèn)次數(shù)、穿刺操作時(shí)間、穿刺成功率、平均穿刺次數(shù)，穿刺后行腹部CT檢查，觀察穿刺引流管是否進(jìn)入預(yù)定引流區(qū)域，進(jìn)入預(yù)定引流區(qū)域則判定為穿刺成功，穿刺成功率=穿刺成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)兩組治療前、治療后1d、3d、7d血清炎性因子[C反應(yīng)蛋白(CRP)、淀粉樣蛋白A(SAA)、降鈣素原(PCT)]，采集患者治療前、治療后1d、3d、7d血液標(biāo)本5mL，離心處理取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定上述指標(biāo)水平。(3)兩組治療前、治療后1d、3d、7d血清前列環(huán)素I2(PGI2)、血栓素2(TXA2)，與血清炎性因子同時(shí)檢測(cè)，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法。(4)兩組并發(fā)癥(胰瘺、腹腔出血、胰腺假性囊腫、感染)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以()描述，采用t檢驗(yàn)。不同時(shí)間、組間交互作用下指標(biāo)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺情況比較兩組穿刺成功率均為100.00%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組穿刺前影像學(xué)重復(fù)確認(rèn)次數(shù)、穿刺操作時(shí)間、平均穿刺次數(shù)均較對(duì)照組少(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組穿刺情況對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組治療前后血清炎性因子比較重復(fù)測(cè)量方差分析：組間比較，兩組治療前、治療后7 d血清CRP、SAA、PCT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組治療后1d、3d血清CRP、SAA、PCT水平均較對(duì)照組低(P＜0.05)；組內(nèi)比較，兩組治療后1d、3d、7d血清CRP、SAA、PCT水平均較治療前降低(P＜0.05)；組間-時(shí)間點(diǎn)交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。兩組治療前后血清炎性因子變化趨勢(shì)見圖1。

圖1 兩組治療前后血清炎性因子水平變化直方圖

表3 兩組治療前后血清炎性因子對(duì)比

2.3 兩組治療前后血清PGI2、TXA2水平比較重復(fù)測(cè)量方差分析：組間比較，兩組治療前、治療后7 d血清PGI2、TXA2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組治療后1d、3d血清PGI2水平均較對(duì)照組高，TXA2水平均較對(duì)照組低(P＜0.05)；組內(nèi)比較，兩組治療后1d、3d、7d血清PGI2水平均較治療前升高，TXA2水平均較治療前降低(P＜0.05)；組間-時(shí)間點(diǎn)交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。兩組治療前后血清PGI2、TXA2水平變化趨勢(shì)見圖2。

圖2 兩組治療前后血清PGI2、TXA2水平變化直方圖

表4 兩組治療前后血清PGI2、TXA2水平對(duì)比(pg/L)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組為15.00%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

目前，重癥胰腺炎外科治療推崇升階梯治療理念，首選創(chuàng)傷性較小的PCD[11-12]。影像學(xué)可為PCD保駕護(hù)航，其中超聲操作便捷、實(shí)時(shí)性強(qiáng)、價(jià)格低廉，是PCD最常用影像學(xué)技術(shù)[13]。但超聲圖像易受肥胖、腹腔脹氣等因素影響，最終影響超聲引導(dǎo)下PCD穿刺準(zhǔn)確性。CT圖像清晰，可為PCD提供更準(zhǔn)確穿刺定位，但其實(shí)時(shí)性相對(duì)較差，且成本較高，臨床應(yīng)用存在一定局限性[14]。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲引導(dǎo)下PCD治療重癥胰腺炎的穿刺成功率為100.00%。說(shuō)明超聲引導(dǎo)下PCD治療重癥胰腺炎的穿刺成功率高。劉靜等[15]研究指出，超聲引導(dǎo)下PCD治療重癥胰腺炎的總有效率為93.02%。與本研究結(jié)果基本一致。但部分患者積液較深，或存在肥胖、腹腔脹氣、胃腸道積氣較多等因素，導(dǎo)致超聲定位準(zhǔn)確性較低，需多次重復(fù)確認(rèn)，穿刺操作時(shí)間較長(zhǎng)，甚至增加穿刺次數(shù)。既往研究發(fā)現(xiàn)，在老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折術(shù)前采用MIMICS軟件規(guī)劃精準(zhǔn)穿刺方案，能明顯提高穿刺效率，縮短手術(shù)時(shí)間[16]。本研究創(chuàng)新性將MIMICS三維重建應(yīng)用于重癥胰腺炎MIMICS患者PCD治療中，結(jié)果顯示MIMICS三維重建指引下PCD同樣能獲得很高穿刺成功率，且能明顯縮短穿刺操作時(shí)間，減少穿刺前影像學(xué)重復(fù)確認(rèn)次數(shù)及平均穿刺次數(shù)。分析其原因在于，作為一種簡(jiǎn)單、實(shí)用、高效的3D圖像編輯處理分析軟件，MIMICS能快速將二維圖像轉(zhuǎn)換為三維模型，可為醫(yī)生觀察患者病變部位、評(píng)估病變情況提供更準(zhǔn)確參考依據(jù)[17-18]。從而指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行更準(zhǔn)確穿刺引流，提高穿刺效率。顏威等[19]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用MIMICS三維重建橈骨遠(yuǎn)端骨折三維模型，可為橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方案制定提供強(qiáng)有力支持。孫中明等[20]報(bào)道指出，左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管插管中應(yīng)用MIMICS軟件進(jìn)行三維氣道重建，能獲得更高對(duì)位滿意率，明顯縮短插管時(shí)間。

報(bào)道指出，重癥胰腺炎患者血清炎性因子水平明顯升高，積極下調(diào)炎性因子水平對(duì)促進(jìn)癥狀緩解具有積極影響[21-22]。本研究還發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)超聲引導(dǎo)下PCD治療比較，MIMICS三維重建指引下PCD能明顯下調(diào)重癥胰腺炎患者治療后1d、3d血清CRP、SAA、PCT水平。說(shuō)明MIMICS三維重建的應(yīng)用有助于提高穿刺信心，選擇最優(yōu)化最安全穿刺路徑，縮短穿刺操作時(shí)間，從而減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。原因考慮為MIMICS三維重建能清晰、全面觀察病變情況，可為穿刺提供更可靠影像學(xué)指導(dǎo)，穿刺針位置更理想，且能盡量減輕穿刺損傷，更加快速、有效引流出積液，更明顯降低術(shù)后短期內(nèi)血清炎性因子水平，從而緩解患者臨床癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外，相關(guān)研究指出，重癥胰腺炎患者血清PGI2、TXA2水平發(fā)生異常變化，可為疾病治療提供重要參考[23]。PGI2、TXA2在維持胰腺微循環(huán)平衡方面發(fā)揮重要作用，其中TXA2能加劇血小板凝聚、血管收縮，其水平升高能引起胰腺微循環(huán)障礙，加劇胰腺炎病情，而PGI2具有拮抗TXA2的作用，其水平升高具有保護(hù)胰腺的作用[24-25]。本研究結(jié)果顯示，MIMICS三維重建指引下PCD治療能明顯上調(diào)治療后1d、3d血清PGI2水平，下調(diào)TXA2水平。提示MIMICS三維重建指引下PCD治療可通過調(diào)節(jié)胰腺微循環(huán)減輕重癥胰腺炎患者病情，從而促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上可知，通過MIMICS三維重建指引下PCD治療重癥胰腺炎，能獲得滿意穿刺成功率，且能明顯縮短穿刺操作時(shí)間，更有效改善胰腺微循環(huán)，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，具有良好發(fā)展前景。