李進(jìn) 張帆

(1.延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院普外科,陜西 延安 716000;2.藍(lán)田縣人民醫(yī)院普外一科,陜西 藍(lán)田 710500)

現(xiàn)有學(xué)者[1]發(fā)現(xiàn),應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除結(jié)合膽道鏡探查膽管取石術(shù)能夠減少術(shù)中出血量,降低術(shù)后殘留結(jié)石的發(fā)生率。血清降鈣素原(PCT)是由116個(gè)氨基酸組成的多肽,可反映機(jī)體的感染情況。細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石發(fā)病中發(fā)揮重要作用,膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者血清中白細(xì)胞介素(IL)-1β水平較健康人顯著升高,同時(shí)手術(shù)應(yīng)激也可導(dǎo)致血清PCT、IL-1β水平顯著增加[2]。本文探討腹腔鏡結(jié)合膽道鏡探查取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石對(duì)血清PCT、IL-1β水平的影響,以明確腹腔鏡結(jié)合膽道鏡探查取石術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2022年4月在本院診治的膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者86例,隨機(jī)分為膽道鏡組與對(duì)照組,各43例。膽道鏡組中男23例,女20例,平均年齡(57.87±4.26)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(22.48±1.83)kg/m2,平均結(jié)石大小(2.20±0.19)cm,平均結(jié)石數(shù)量(3.16±0.15)個(gè);對(duì)照組中男22例,女21例,平均年齡(57.02±4.35)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(22.49±2.10)kg/m2,平均結(jié)石大小(2.19±0.22)cm,平均結(jié)石數(shù)量(3.19±0.22)個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)影像學(xué)確診;膽總管直徑≥10 mm;年齡20～75歲;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重的心、肝腎肺等器官組織疾病者;合并高危傳染性疾病者;意識(shí)障礙或精神異常者;合并有肝膽手術(shù)史者。兩組患者的一般資料對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組予常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療,于劍突下右側(cè)肋弓下緣做合適切口,切除膽囊后切開(kāi)膽管,根據(jù)影像學(xué)示結(jié)石位置行膽管切開(kāi)取石,取盡后,膽道沖洗,放置T管,Winslons孔放置引流管引流,關(guān)腹。膽道鏡組予腹腔鏡結(jié)合膽道鏡探查取石術(shù)治療,患者全麻,腹腔鏡切除膽囊后,在B超引導(dǎo)下于劍突下右側(cè)肋弓下緣或肋間經(jīng)皮穿刺并置入導(dǎo)引管,經(jīng)導(dǎo)引管推入超滑導(dǎo)絲,抽出導(dǎo)引管,擴(kuò)大外引流口皮膚,大約6 mm,隨后用擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲置入肝內(nèi)膽管,以此擴(kuò)大瘺道。將適宜的鞘管套于擴(kuò)張器上置入肝內(nèi)膽管后取出擴(kuò)張器,留下鞘管,將鞘管另一端留置體外,建立肝內(nèi)擴(kuò)張膽管與外界相通的竇道,完成膽道造瘺。用膽道鏡經(jīng)鞘管進(jìn)入膽道,找到結(jié)石部位用網(wǎng)籃或液電碎石機(jī)碎石后取石,經(jīng)竇道沖出或取出。術(shù)后保留鞘管,并留置引流管。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo);術(shù)后1 d、術(shù)后3 d與術(shù)后7 d,采用VAS評(píng)定兩組患者的疼痛情況;術(shù)后1 d與術(shù)后7 d,采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)兩組患者血清PCT、IL-1β含量比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 膽道鏡組圍術(shù)期指標(biāo)均少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分對(duì)比 膽道鏡組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d與術(shù)后7 d的疼痛VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分對(duì)比分,n=43]

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 術(shù)后7 d,膽道鏡組發(fā)生切口感染、靜脈血栓各1例,并發(fā)癥發(fā)生率4.7%;對(duì)照組發(fā)生切口感染3例,肺部感染2例,靜脈血栓4例,并發(fā)癥發(fā)生率20.9%。膽道鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=5.108,P<0.05)。

2.4兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的血清PCT、IL-1β含量變化對(duì)比 兩組術(shù)后7 d的血清PCT、IL-1β含量低于術(shù)后1 d(P<0.05),膽道鏡組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的血清PCT、IL-1β含量變化對(duì)比分,n=43]

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡結(jié)合膽道鏡探查取石術(shù)憑借其優(yōu)勢(shì)越來(lái)越普遍地應(yīng)用在臨床治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石中[3]。本文結(jié)果顯示,膽道鏡組圍術(shù)期指標(biāo)均少于對(duì)照組(P<0.05);膽道鏡組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d與術(shù)后7 d的疼痛VAS評(píng)分都明顯低于對(duì)照組(P<0.05),表明腹腔鏡結(jié)合膽道鏡探查取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石能減少對(duì)患者的創(chuàng)傷,促進(jìn)緩解疼痛,促進(jìn)患者康復(fù)。分析原因,腹腔鏡結(jié)合膽道鏡探查取石術(shù)可在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的協(xié)助下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流,避免膽汁淤積、通暢膽道、預(yù)防感染,解決梗阻的基本問(wèn)題,從而幫助取石,有利于患者康復(fù)[4]。

膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的病因復(fù)雜,常常與膽道感染、膽道寄生蟲、膽管變異和營(yíng)養(yǎng)不良等多種因素有關(guān)[5]。產(chǎn)生膽管結(jié)石的主要原因是膽管炎癥和狹窄,擴(kuò)張的膽管和瘺道在術(shù)中應(yīng)激性較強(qiáng),膽管自發(fā)性破損或由于網(wǎng)籃牽拉造成的膽管壁損傷極易造成各種并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本文結(jié)果顯示,膽道鏡組術(shù)后7 d的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05),表明腹腔鏡結(jié)合膽道鏡探查取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石能減少并發(fā)癥的發(fā)生。不過(guò)一定要重視腹腔鏡結(jié)合膽道鏡探查取石術(shù)中操作的嚴(yán)謹(jǐn),防止醫(yī)源性損傷,當(dāng)出血發(fā)生時(shí)需要立即使用去甲腎上腺素稀釋液沖洗止血或電凝止血[7]。

PCT的基因定位于11號(hào)染色體上,編碼116個(gè)氨基酸,由降鈣蛋白、N端殘基、降鈣素等片段組成。PCT是由116個(gè)氨基酸組成的多肽,為降鈣素的前體,在非感染情況下由甲狀腺產(chǎn)生,可經(jīng)腎臟以外的多器官代謝,當(dāng)機(jī)體受到內(nèi)外在各種因素的刺激時(shí),PCT可呈現(xiàn)較高表達(dá)水平。炎癥狀態(tài)與IL-1β的調(diào)控存在一定的關(guān)聯(lián),IL-1β高表達(dá)可促進(jìn)巨噬細(xì)胞脂質(zhì)蓄積和炎癥因子表達(dá)增加,而IL-1β低表達(dá)則為相應(yīng)的抑制效應(yīng)[8]。本文結(jié)果顯示,兩組術(shù)后7 d的血清PCT、IL-1β含量明顯低于術(shù)前1 d(P<0.05),且膽道鏡組顯著低于對(duì)照組(P<0.05),表明腹腔鏡結(jié)合膽道鏡探查取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石能抑制血清PCT、IL-1β的表達(dá)。

綜上,腹腔鏡結(jié)合膽道鏡探查取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石能抑制血清PCT、IL-1β的表達(dá),能減少并發(fā)癥的發(fā)生,也能減少對(duì)患者的創(chuàng)傷,促進(jìn)緩解疼痛,促進(jìn)患者持續(xù)康復(fù)。