馬媛 馮斐 楊易帆 李花

(1.西安胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,陜西 西安 710000;2.西安胸科醫(yī)院呼吸與危重癥,陜西 西安 710000;3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,陜西 咸陽 712000)

有研究表明,早期識別評估膿毒癥的病情嚴(yán)重程度及DIC前兆,對臨床診治、降低死亡率、改善預(yù)后尤為重要[1]。目前血栓彈力圖(TEG)體外模擬機(jī)體內(nèi)部凝血及纖溶過程試驗(yàn),利用物理力學(xué)原理反映血液凝固變化轉(zhuǎn)變成圖形和數(shù)值,客觀實(shí)時(shí)反映患者凝血過程,便于臨床評估患者的凝血功能[2]。本文探討血栓彈力圖對膿毒癥患者凝血功能和病情嚴(yán)重程度的評估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2020年1月至2022年1月收治的成人膿毒癥患者80例,納入標(biāo)準(zhǔn):符合2018版《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];符合胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥18周歲;符合收住重癥醫(yī)學(xué)科,且急性生理和慢性健康-II(APACHEⅡ)評分大于20分者。排除標(biāo)準(zhǔn):凡不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者;妊娠或嚴(yán)重精神疾患等;明顯出血傾向;存在已知的凝血功能障礙性疾病或其他血液系統(tǒng)疾病;惡性腫瘤晚期及疾病臨終狀態(tài)者;不配合研究者?；杳曰颊呋蛐袡C(jī)械通氣患者家屬知情同意。其中男35例,女45例。年齡35～68歲,平均年齡(50.25±3.72)歲。原發(fā)病類型:呼吸系統(tǒng)感染30例,尿路感染6例,多發(fā)性創(chuàng)傷24例,敗血癥12例,急性胰腺炎8例。

1.2分組 根據(jù)有無休克分為膿毒癥組40例和膿毒性休克組40例。再根據(jù)2016年改良的日本急診醫(yī)學(xué)學(xué)會評分系統(tǒng)(M-JAAM)[4],將膿毒性休克組中M-JAAM≥4分納入DIC組(n=17),M-JAAM<4分納入非DIC組(n=23)。

1.3方法 (1)TFG檢測:儀器:Hae moscope公司生產(chǎn)的TEG-血栓彈力圖儀器,美國I-L公司生產(chǎn)ACL-TOP700全自動(dòng)血凝儀,日本Sy smex公司生產(chǎn)Sy smex XE-5000全自動(dòng)血液分析儀,所有儀器均分別使用各自的原裝配套試劑。TEG檢測:充分混勻1:9枸櫞酸鈉抗凝血樣3ml/份,遵循TEG儀器指南并開展分析及處理,獲取圖像及數(shù)值。(2)常規(guī)凝血功能檢測:充分混勻1:9枸櫞酸鈉抗凝血樣2ml/份,采取血凝儀器檢測,并嚴(yán)格遵循儀器與試劑說明書開展操作,利用軟件分析處理,及時(shí)獲取各組常規(guī)凝血數(shù)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料基線對比 兩組患者性別、年齡、感染部位等一般基線資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但膿毒癥APACHEⅡ評分明顯低于膿毒癥休克組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料基線對比(n=40)

2.2膿毒癥組和膿毒性休克組TEG指標(biāo)比較 膿毒性休克組的R值、K值時(shí)間長于膿毒癥組,Angle高于膿毒癥組,α角、MA值小于膿毒癥組(P<0.05)。見表2。

表2 膿毒癥組和膿毒性休克組 TEG 指標(biāo)比較

2.3膿毒癥組和膿毒性休克組TEG指標(biāo)比較 膿毒性休克組中的DIC患者的R值、K值時(shí)間長于非DIC組,Angle高于非DIC組,α角、MA值小于非DIC組(P<0.05)。見表3。

表3 膿毒癥組和膿毒性休克組 TEG 指標(biāo)比較

3 討 論

膿毒癥是一種由機(jī)體對感染反應(yīng)異常引起的危及生命的器官功能障礙,可發(fā)展為膿毒性休克,甚至多器官功能障礙綜合征[5]。有效監(jiān)測患者的凝血功能,及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血功能紊亂,對掌握患者病情及預(yù)后評估至關(guān)重要[6]。既往臨床使用常規(guī)的凝血功能檢測指標(biāo)雖能在一定程度上反映患者的凝血功能,但僅能評價(jià)凝血體系的一部分,難以診斷早期代償期的消耗性凝血病[7]。TEG能夠反映整個(gè)凝血纖溶過程,操作簡單可重復(fù),已在指導(dǎo)成分輸血、評估抗凝療效等領(lǐng)域獲得滿意效果,備受臨床關(guān)注[8]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),膿毒性休克組的 R 值、K 值時(shí)間長于膿毒癥組,Angle高于膿毒癥組,α 角、MA 值小于膿毒癥組(P<0.05),膿毒性休克組中的DIC患者的 R 值、K 值時(shí)間長于非DIC組,Angle高于非DIC組,α角、MA 值小于非DIC組(P<0.05),由此說明膿毒性休克且合并DIC時(shí),其體內(nèi)出現(xiàn)更嚴(yán)重的凝血功能障礙,往往處于低凝狀態(tài)。分析原因,在血栓彈力圖參數(shù)中,R值是指血液注入血栓彈力圖檢測儀后到初始血凝塊形成所用的時(shí)間,反映凝血因子的活性;K值是指從血凝塊形成至振幅達(dá)20 mm所用的時(shí)間,主要反映凝塊強(qiáng)度,同時(shí)用于判斷血小板數(shù)量及功能異常,反映血小板引起的凝血機(jī)制;α角是指血凝塊形成及加固的速率,α角較K值更加直觀反映纖維蛋白原水平和部分血小板功能;MA是指凝血塊最大硬度,反映血小板功能。R值增高,提示凝血速度減慢,與凝血因子減少或凝血因子功能被抑制有關(guān);α角降低或K值增高,提示凝血塊形成速率下降,主要是因?yàn)槔w維蛋白原缺乏或功能降低;MA值降低,提示凝血塊最大硬度降低,可能與血小板和纖維蛋白之間相互作用減弱有關(guān);MA、K值呈現(xiàn)明顯升高,表明患者肝臟合成、代謝及生物轉(zhuǎn)化發(fā)生嚴(yán)重障礙,凝血功能障礙發(fā)生率偏高,TEG的監(jiān)測能夠?yàn)槟摱景Y患者是否需要抗凝治療提供決策依據(jù)[9]。

綜上,TEG 不僅能準(zhǔn)確評價(jià)膿毒癥患者的凝血狀態(tài),同時(shí)也有助于評估其病情嚴(yán)重程度,從而幫助臨床醫(yī)師采取及時(shí)有效準(zhǔn)確的干預(yù)治療。