李一青 白銀果 沙莎

(西安電力中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,陜西 西安 710032)

目前連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)已成為急危重癥的救治中應(yīng)用最廣泛的血液凈化技術(shù),然而保證血透順利進(jìn)行的關(guān)鍵在于選擇合適的抗凝劑,需選擇合適的抗凝技術(shù)支持[1]。枸櫞酸鈉作為近年來(lái)出現(xiàn)的一種新型抗凝劑,以其抗凝效果明確、可控性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)成為臨床優(yōu)先選擇的藥物,并隨之出現(xiàn)了局部枸櫞酸抗凝,可在體外局部發(fā)揮作用而不影響體內(nèi)凝血系統(tǒng)的抗凝技術(shù),效果確切[2]。然而低灌注休克被認(rèn)為是枸櫞酸抗凝的相對(duì)禁忌癥,不建議繼續(xù)使用此方法抗凝,但臨床CRRT治療的危重患者中出現(xiàn)高乳酸血癥的幾率可達(dá)40%,故在乳酸升高的患者中是否能繼續(xù)使用枸櫞酸抗凝仍存爭(zhēng)議[3]。因此,本文探討連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)透析(CVVHDF)和局部枸櫞酸抗凝在重癥患者乳酸升高時(shí)應(yīng)用的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2022年10月本院收治的重癥伴乳酸升高患者82例,根據(jù)抗凝方式的不同將患者分為對(duì)照組(n=42)和研究組(n=40)。對(duì)照組中男24例,女18例,平均年齡(48.96±5.41)歲,平均體質(zhì)指數(shù)(21.05±0.78)kg/m2,平均APACHE Ⅱ評(píng)分(19.34±1.15)分,平均SOFA評(píng)分(6.25±0.34)分,原發(fā)疾病:感染性休克16例、心源性休克10例、失血性休克9例、糖尿病酮癥酸中毒4例、急性呼吸窘迫綜合征3例。研究組中男25例,女15例,平均年齡(49.20±5.55)歲,平均體質(zhì)指數(shù)(20.97±0.73)kg/m2,平均APACHE Ⅱ評(píng)分(18.68±2.87)分,平均SOFA評(píng)分(6.17±0.36)分,原發(fā)疾病:感染性休克17例、心源性休克9例、失血性休克9例、糖尿病酮癥酸中毒3例、急性呼吸窘迫綜合征2例。納入標(biāo)準(zhǔn):均因急性腎損傷或慢性腎衰竭需行CRRT的患者[4];乳酸值在2～10 mmol/L;精神、認(rèn)知狀態(tài)良好,能夠正常建立溝通;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床資料未收集完整,存在缺失者;肝衰竭;乳酸水平>10 mmol/L;合并嚴(yán)重并發(fā)癥者;全身感染性疾病;拒絕或中途因特殊原因退出研究者。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有病例按照原發(fā)病相關(guān)指南治療,積極處理乳酸升高。血液透析治療:透析機(jī)器選擇費(fèi)森尤斯multiFiltrate型血液透析機(jī),上機(jī)時(shí)血流速120～180 mL/min,透析置換液1 200～1 500 mL/h;置換液為成品血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液(成都青山利康藥業(yè)有限公司400 mL國(guó)藥準(zhǔn)字H20080452)。治療操作均按機(jī)器說(shuō)明書(shū)執(zhí)行,每周兩次。抗凝方法:對(duì)照組使用普通肝素全身抗凝,在血液濾過(guò)開(kāi)始時(shí),先推注普通肝素(廠家:常州千紅,規(guī)格:2 mL/12 500 u,國(guó)藥準(zhǔn)字:H32022088),首次使用時(shí)劑量控制在20～50 u/kg之間,輸注速率控制在10～20 IU/kg,維持劑量控制為3～15 IU/(kg·h)。研究組使用局部枸櫞酸鈉抗凝治療,血液濾過(guò)開(kāi)始時(shí),從血管通路的動(dòng)脈端輸注4%枸櫞酸鈉抗凝劑(四川南格爾生物醫(yī)藥股份有限公司,生產(chǎn)批號(hào):160123,規(guī)格:8 g/200 mL)。目標(biāo)設(shè)為濾器后鈣離子(Ca2+)濃度維持在0.25～0.40 mmol/L,期間隨時(shí)調(diào)整枸櫞酸輸注速度;同時(shí)將葡萄糖酸鈣從靜脈端輸入,以體內(nèi)iCa2+濃度在0.9～1.2 mmol/L為目標(biāo),調(diào)整補(bǔ)葡萄糖酸鈣速度。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具 比較兩組患者治療前后的乳酸水平;比較兩組患者凝血程度分級(jí)[4];比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后乳酸水平對(duì)比 治療前,對(duì)照組乳酸(8.74±2.17)mmol/L與實(shí)驗(yàn)組的(8.78±2.15)mmol/L對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05),治療后,實(shí)驗(yàn)組乳酸(1.38±0.24)mmol/L明顯低于對(duì)照組的(3.12±0.19)mmol/L(t=5.372,P<0.05)。

2.2兩組治療期間濾器平均使用壽命、透析器及管路凝血情況比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)比較顯示,研究組濾器平均使用壽命為(59.28±9.36)h,對(duì)照組平均壽命為(48.66±10.82)h,研究組濾器使用壽命明顯更長(zhǎng)(P<0.05);雖然研究組總體透析器及管路凝血事件高于對(duì)照組,但該組并未發(fā)生Ⅱ級(jí)及以上的凝血事件;而對(duì)照組發(fā)生6例Ⅱ級(jí)及以上的凝血事件,兩組透析器及管路凝血嚴(yán)重程度及發(fā)生率對(duì)比(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組透析器及管路凝血情況的比較[n(%)]

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后,對(duì)照組發(fā)生代謝性酸中毒3例,代謝性堿中毒2例,研究組發(fā)生枸櫞酸蓄積3例,代謝性酸中毒2例,代謝性堿中毒1例,兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

CVVHDF在危重患者發(fā)揮腎臟支持和糾正電解質(zhì)紊亂的作用已得到認(rèn)可,但在CVVHDF治療中,往往需要配合有效的抗凝技術(shù),來(lái)預(yù)防管路凝血,控制出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)延長(zhǎng)過(guò)濾器壽命[5]。目前枸櫞酸抗凝被改善全球腎臟病預(yù)后組織指南推薦為一線抗凝策略,是最具應(yīng)用前景的抗凝方法[6]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組濾器平均使用壽命長(zhǎng)于對(duì)照組,且研究組治療期間未發(fā)生嚴(yán)重的透析器及管路凝血事件,而對(duì)照組發(fā)生6例Ⅱ級(jí)及以上的凝血事件,兩組透析器及管路凝血嚴(yán)重程度及發(fā)生率對(duì)比(P<0.05)。說(shuō)明濾器使用壽命的延長(zhǎng)意味著停機(jī)和濾器更換的機(jī)會(huì)更少,透析效果更充分,從而減少患者經(jīng)濟(jì)壓力[7]。另外,兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。代謝并發(fā)癥是枸櫞酸抗凝常見(jiàn)且嚴(yán)重的不良反應(yīng),會(huì)制約患者日常生活。但使用枸櫞酸抗凝并未發(fā)生嚴(yán)重的代謝病癥,我們考慮其原因可能為枸櫞酸鹽是需氧型的,而在臨床中,若高乳酸血癥患者的組織器官得到有效灌注之下,不會(huì)影響其枸櫞酸代謝率,因此,絕大多數(shù)患者能夠耐受枸櫞酸抗凝[8]。

綜上,局部枸櫞酸抗凝在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)透析治療重癥患者乳酸升高時(shí)的有效性與可行性優(yōu)于普通肝素,尤其在濾過(guò)壽命方面優(yōu)勢(shì)更大,且不會(huì)增加枸櫞酸蓄積和相關(guān)代謝并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但治療期間仍需密切監(jiān)測(cè)體患者體內(nèi)鈣和凝血參數(shù)的變化,防止意外發(fā)生。