唐志 楊林 許磊 周建國(guó)

1灌南縣第一人民醫(yī)院放射科，連云港 222500；2南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院放射科，連云港 222004

缺血性腦卒中仍然是目前神經(jīng)功能障礙的主要原因，具有高發(fā)病率和病死率特點(diǎn)。發(fā)生急性缺血性腦卒中時(shí)，梗死核心周圍存在可挽救的缺血半暗帶，此時(shí)快速診斷、早期治療至關(guān)重要。在常規(guī)磁共振掃描成像中，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列可以很好地顯示缺血性病變。近年來，發(fā)生在大腦中動(dòng)脈閉塞所導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中時(shí)顯示的FLAIR 血管高信號(hào)征（FLAIR vessel hyperintense，F(xiàn)VH）被認(rèn)為是提示臨床良好預(yù)后的影像學(xué)征象［1］，部分學(xué)者認(rèn)為與側(cè)支循環(huán)形成有一定的相關(guān)性［2］，本文著重研究其發(fā)生及預(yù)后的臨床意義。

資料與方法

1.一般資料

選取灌南縣第一人民醫(yī)院及南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院2020 年1 月至2022 年12 月經(jīng)門急診以急性缺血性腦卒中收治入院患者共100 例，依據(jù)有無FVH 征象分為FVH 陰性組與FVH 陽性組。FVH 陰性組患者40 例，男22 例，女18 例，年齡（65.49±12.13）歲；FVH 陽性組60 例，男33 例，女27 例，年齡（66.32±15.21）歲。收集患者的一般信息及病史（年齡、高血壓、高血脂、糖尿病、心房顫動(dòng)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次以缺血性腦卒中發(fā)病且就診，距發(fā)病時(shí)間72 h內(nèi)行磁共振成像（MRI）檢查。磁共振血管造影（MRA）提示單側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞，彌散加權(quán)成像（DWI）顯示大腦中動(dòng)脈供血區(qū)出現(xiàn)彌散受限病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重前、后循環(huán)狹窄或閉塞；其他原因，如煙霧病、血管炎、高凝狀態(tài)以及不明原因的腦梗死；短暫性腦缺血發(fā)作、大腦中動(dòng)脈區(qū)域以外的多發(fā)性缺血性腦卒中病灶。

2.檢查方法

使用德國(guó)西門子3T 磁共振成像設(shè)備（MAGNETOM Spectra A Tim+Dot System）進(jìn)行成像。行MR 掃描，序列包括DWI、T2-FLAIR、MRA。DWI 采集參數(shù)：重復(fù)時(shí)間∕回波時(shí)間（TR∕TE）為3 600.0∕103.0，帶寬（BW）為1 010.0，視野（FOV）為230×230，Slics 為24，Slice thickness 為5.0 ms，W 為335，C 為161；FLAIR 圖像采集參數(shù)：TI 為2 500.0，TR∕TE 為9 000.0∕87.0，TA 為45.18×2，BW 為245，F(xiàn)OV 為201×230，Slics 為24，Slice thickness 為5.0 ms，W 為909，C 為468；MRA圖像采集參數(shù)：TR∕TE 為23.0∕3.7，BW 為185.0，F(xiàn)OV 為190×210，W為345，C為142。

3.圖像分析

FVH 征陽性定義為在至少2 個(gè)連續(xù)的軸面上表現(xiàn)為線狀或蛇形高信號(hào)且對(duì)應(yīng)典型的動(dòng)脈走行，以此分為FVH 陰性組和FVH 陽性組。兩組評(píng)分比較通過計(jì)算出現(xiàn)FVH 的MCA-Alberta 卒中計(jì)劃早期CT 評(píng)分區(qū)域的數(shù)量，對(duì)圖像進(jìn)行0～7 分的評(píng)分。大腦中動(dòng)脈由7 個(gè)供血區(qū)域組成：島葉和M1～M6，M1～M3位于基底節(jié)水平，M4～M6位于緊靠基底節(jié)上方的腦室水平。M1 代表額蓋對(duì)應(yīng)的前MCA 皮質(zhì)，M2 代表對(duì)應(yīng)前顳葉的島葉外側(cè)MCA 皮質(zhì)，M3 代表對(duì)應(yīng)后顳葉的MCA 后皮質(zhì)。M4、M5 和M6分別代表緊靠M1、M2 和M3 上方的大腦中動(dòng)脈前、外側(cè)和后方區(qū)域。FVH 陰性為0 分，島葉、M1～6 每相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)FVH 征則加1 分，7 個(gè)區(qū)域均出現(xiàn)為最高7 分。兩組面積比較采用初始彌散加權(quán)成像評(píng)定腦梗死體積大小，梗死體積的判斷采用3 分量表，其中小梗死占MCA 供血區(qū)面積不到1∕3；中度梗死小于MCA 供血區(qū)面積的2∕3，但超過1∕3；大梗死占MCA 供血區(qū)面積的2∕3 以上，并比較兩組面積分布情況是否存在差異。同時(shí)，根據(jù)FVH 陽性征所在范圍進(jìn)一步比較FVH 所在區(qū)域是否超過DWI 梗死核心區(qū)，如未超過，則認(rèn)為FVH 和DWI相匹配，如FVH超出DWI病變邊界，則認(rèn)為不匹配。

4.神經(jīng)功能評(píng)分

分別于入院時(shí)及入院后第15 天采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度。卒中后3個(gè)月功能預(yù)后采用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）進(jìn)行評(píng)分，MRS 0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，有序變量采用秩和檢驗(yàn)，無序變量采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

FVH 陰性及FVH 陽性組的臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。兩組入院當(dāng)天、第15 天NIHSS 評(píng)分及出院3 個(gè)月MRS 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。兩組核心梗死區(qū)面積大小分布，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。FVH-DWI 錯(cuò)配組及未錯(cuò)配組FVH 評(píng)分及出院3 個(gè)月的MRS 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表1 兩組急性缺血性腦卒中患者的基本臨床資料比較

表2 兩組急性缺血性腦卒中患者入院當(dāng)天、入院第15天NIHSS評(píng)分及出院3個(gè)月MRS評(píng)分比較（分，）

表2 兩組急性缺血性腦卒中患者入院當(dāng)天、入院第15天NIHSS評(píng)分及出院3個(gè)月MRS評(píng)分比較（分，）

注：以有無血管高信號(hào)征（FVH）分為FVH陽性和FVH陰性。NIHSS為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表，MRS為改良Rankin量表

表3 兩組急性缺血性腦卒中患者的梗死核心面積比較[例（%）]

表4 兩組急性缺血性腦卒中患者FVH評(píng)分及出院3個(gè)月MRS評(píng)分比較（分，）

表4 兩組急性缺血性腦卒中患者FVH評(píng)分及出院3個(gè)月MRS評(píng)分比較（分，）

注：根據(jù)有無血管高信號(hào)征（FVH）陽性征所在范圍進(jìn)一步比較FVH 所在區(qū)域是否超過彌散加權(quán)成像（DWI）梗死核心區(qū)，如未超過，則認(rèn)為FVH 和DWI相匹配，如FVH 超出DWI病變邊界，則認(rèn)為不匹配。MRS為改良Rankin量表

討論

FVH 被認(rèn)為是FLAIR 序列腦溝裂管狀或蛇紋狀高信號(hào)，常見于蛛網(wǎng)膜下腔，與腦脊液對(duì)比呈相對(duì)高信號(hào)影。有研究認(rèn)為FVH 是血管中血液流動(dòng)遲緩的表現(xiàn)，血流速度對(duì)FVH 信號(hào)強(qiáng)度有影響，尤其是血流速度越慢，信號(hào)強(qiáng)度越高［3］。因此，F(xiàn)VH 高信號(hào)反映受血管區(qū)域血流減慢或側(cè)支循環(huán)逆行的影響。國(guó)外有學(xué)者通過對(duì)急性缺血性卒中患者6 h內(nèi)接受FLAIR 成像和DSA的血管造影發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VH 廣泛存在的患者，所有DSA 檢查均顯示存在軟腦膜側(cè)支循環(huán)逆行［4］。在血管造影檢查中，可見逆行血流比順行血流延遲，通常在血管造影的靜脈期，進(jìn)一步證實(shí)了側(cè)支血管多為逆行血流。顱內(nèi)血管不同區(qū)域的FVH具有不同診斷和預(yù)后價(jià)值，通常將FVH 分為3 個(gè)等級(jí)：無FVH、近端FVH、遠(yuǎn)端FVH。近端FVH 被定義為僅在大腦中動(dòng)脈M1和（或）M2節(jié)段內(nèi)存在FVH；遠(yuǎn)端FVH 定義為MCA M3 和（或）遠(yuǎn)端節(jié)段存在FVH；近端FVH 常提示大動(dòng)脈主干狹窄或閉塞，而遠(yuǎn)端FVH 則更與側(cè)支血管密切相關(guān)［4-5］。Huang 等［6］認(rèn)為FLAIR的遠(yuǎn)端FVH可以作為一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)90 d臨床預(yù)后的指標(biāo)，遠(yuǎn)端FVH的變化與側(cè)支血管存在顯著相關(guān)，這可能是導(dǎo)致遠(yuǎn)端FVH 患者預(yù)后良好的可能機(jī)制。有研究表明，外側(cè)裂池內(nèi)的FVH 主要代表順行的側(cè)支橫跨殘存M1 段的側(cè)支，位于顳枕交界區(qū)腦溝的FVH 通常代表軟腦膜側(cè)支從ACA 向MCA 的逆行，F(xiàn)VH 向額頂葉腦溝的擴(kuò)張代表經(jīng)PCA至MCA 的軟腦膜逆行側(cè)支［7］。本文研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VH 評(píng)分越高，即FVH 征存在區(qū)域越多，入院當(dāng)天、入院第15 天NIHSS評(píng)分及3個(gè)月MRS 評(píng)分越低，患者預(yù)后癥狀改善越明顯，也間接反映側(cè)支血管形成越明顯，受損腦組織恢復(fù)越好。

本文通過兩組梗死面積比較發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VH 陽性組比陰性組梗死面積減小，進(jìn)一步研究將FVH 陽性組存在范圍大小與DWI 核心梗死面積進(jìn)行匹配，研究發(fā)現(xiàn)存在錯(cuò)配的患者較無錯(cuò)配的患者3個(gè)月MRS 評(píng)分減低，臨床預(yù)后較好，與盧思言等［8］研究結(jié)果一致。國(guó)外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VH-DWI不匹配可以作為預(yù)測(cè)腦梗死預(yù)后的MR 標(biāo)志物［9-10］。顯著的FVH-DWI不匹配提示軟腦膜側(cè)支血流并供應(yīng)半暗帶區(qū)，以及代表不太嚴(yán)重的低灌注腦組織可能，提示相對(duì)更好的血流灌注。有研究認(rèn)為，盡管顯著的FVH-DWI不匹配不太可能取代PWI-DWI不匹配作為半暗帶的標(biāo)志，但FVH可能在腦動(dòng)脈閉死后提供了一定的灌流信息［11］，它的存在表明急性中風(fēng)時(shí)血流異常的區(qū)域和潛在的可挽救腦組織。因此，筆者推測(cè)，F(xiàn)VH 可能是有益的側(cè)支動(dòng)脈流向動(dòng)脈閉死部位以外的結(jié)果，有FVH 患者比沒有FVH 的患者預(yù)后更好，梗死核心面積更小。顯著的FVH-DWI 不匹配是預(yù)后良好的積極預(yù)測(cè)因素，動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端FVH 的出現(xiàn)與較好的預(yù)后和較小的梗死面積有關(guān)（圖1）。Lee 等［12］描述FVH 的遠(yuǎn)端發(fā)生在閉死或狹窄的末期。遠(yuǎn)端大量的FVH反映了軟腦膜側(cè)支循環(huán)得到很好的補(bǔ)償，導(dǎo)致較小的梗死面積和較低的初始NIHSS 評(píng)分。有研究表明，在初始FLAIR 成像上出現(xiàn)遠(yuǎn)端FVH與MRI上較小的缺血病變體積和NIHSS測(cè)量較輕的臨床嚴(yán)重程度相關(guān)［12］。所有大腦中動(dòng)脈近端閉死的患者在初始MRI 上有相似的灌注病變體積和不同程度的擴(kuò)散-灌注不匹配，但遠(yuǎn)端顯著的FVH 患者初始缺血病變體積較小，擴(kuò)散-灌注不匹配程度較大，病變生長(zhǎng)相對(duì)較小，亞急性缺血病變體積較?。?3］。這種機(jī)制和因果關(guān)系在這項(xiàng)研究中不能確定，但可以合理地推測(cè)突出的FVH 可能反映了動(dòng)脈閉死部位遠(yuǎn)端有良好的側(cè)支血流，對(duì)閉死動(dòng)脈供應(yīng)組織的缺血性損傷較小。

圖1 男，60 歲，左側(cè)肢體活動(dòng)不利1 日入院。A 為MRA 提示右側(cè)MCA 未顯示，B～C 為L(zhǎng)AIR 提示右側(cè)外側(cè)裂池、額顳葉腦溝FVH 陽性，D～E為DWI提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)及額顳葉急性梗死灶

目前，F(xiàn)VH 在評(píng)估急性中風(fēng)預(yù)后中的作用仍有一定爭(zhēng)議，但筆者認(rèn)為可能是因?yàn)槿巳旱漠愘|(zhì)性和不同治療方法及發(fā)病至成像的時(shí)間不同?？傊?，通過研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VH 評(píng)分越高、梗死面積越小、FVH-DWI不匹配程度越高，其與側(cè)支血管形成的關(guān)系越密切，其臨床的預(yù)后越好。本文研究不足之處在于：⑴病例數(shù)較少，研究結(jié)果可能存在偏倚；⑵未與DSA 血管造影進(jìn)行對(duì)照分析；⑶未與MRI-PWI 灌注進(jìn)行對(duì)照分析。希望在今后加大樣本量的同時(shí)進(jìn)一步深入研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明唐志：采集數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；楊林、許磊：采集數(shù)據(jù)；周建國(guó)：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，英文翻譯與校樣、復(fù)核